Do Redaktora:
Patent foramen ovale (PFO) jest częstym zjawiskiem u dorosłych (częstość występowania 25% w populacji ogólnej) i opisano wiele przypadków, które wykazują związek między tą jednostką a różnymi profilami medycznymi.1
Prezentujemy przypadek pacjentki, u której wystąpiła nagła desaturacja śródoperacyjna, a następnie oporna hipoksemia z echokardiograficznym dowodem na istnienie shuntu prawo-lewego przez otwór owalny, wcześniej nieznanego.
Siedemdziesięciosiedmioletnia kobieta, otyła, z nadciśnieniem tętniczym, przyjęta do zabiegu operacyjnego na 6 cm tętniaka aorty brzusznej. Osłuchiwanie serca, elektrokardiogram i spirometria były prawidłowe. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono niewielkie uniesienie obu przepon.
Zabieg polegał na wycięciu tętniaka i założeniu protezy dakronowej. W trakcie zabiegu doszło do silnego krwotoku, który wymagał przetoczenia czterech jednostek koncentratu krwinek czerwonych oraz spadku saturacji tlenem do 72%, przy jednoczesnym spadku wydychanego CO2. Nie stwierdzono zmian elektrokardiograficznych. Wykonano gazometrię tętniczą: pH, 7,52; pCO2, 28; pO2, 49; Sat, 88%; hematokryt, 28%; D-dimery, 2920. Przy FiO2 na poziomie 0,7 w chwili opuszczania sali operacyjnej uzyskano pO2 równe 54 mm Hg. Osłuchiwanie płuc i badanie RTG były prawidłowe.
W trybie pilnym zlecono wykonanie echokardiogramu przezprzełykowego, który uwidocznił duży PFO z pęcherzykami powietrza bezpośrednio przez niego przechodzącymi (rycina). Jamy prawej komory nie były poszerzone, czynność prawej komory prawidłowa i nie stwierdzono istotnej niedomykalności zastawki trójdzielnej, wykluczając zatorowość płucną jako przyczynę hipoksemii.2
Rycina.Echokardiogram przezprzełykowy po podaniu surowicy fizjologicznej. 1: podczas wdechu wentylacji mechanicznej przegroda primum przesuwa się do 6 mm. 2: pęcherzyki powietrza docierają do lewego przedsionka przez otwór. 3: podczas wydechu przegroda primum zbliża się do siebie. 4: pęcherzyki natychmiast docierają do lewego przedsionka w dużej liczbie (ponad 50).
Wentylację prowadzono w trybie kontroli objętości (FiO2, 0,7; PEEP, 5) z nasyceniem tlenem 90%, a po wykonaniu echokardiogramu zawieszono PEEP. Następnie FiO2 zmniejszono do 0,5 z 99% saturacją.
Została wypisana ze szpitala po korzystnym rozwoju sytuacji na oddziale. Wykluczono przezskórne zamknięcie PFO, a wobec wielkości otworu i obecności predyspozycji do zakrzepicy żylnej zdecydowano się na profilaktyczne leczenie lekami przeciwpłytkowymi.
PFO jest zwykle zmianą bez następstw klinicznych, choć opisywano przypadki hipoksemii i zjawiska zatorowego w sytuacji, gdy ciśnienie w prawym przedsionku przewyższa ciśnienie w lewym.3 Taka różnica ciśnień jest częsta w okresie okołooperacyjnym. Sprzyjają temu sytuacje anatomiczne, takie jak horyzontalizacja serca kierująca przepływ przez żyłę główną dolną w stronę PFO (w porażeniu przepony), a inne – wzrost ciśnienia w jamach prawych, np. w przebiegu zakrzepicy płucnej, tamponady, zawału prawej komory lub ciężkiej niedomykalności trójdzielnej.3 Wentylacja mechaniczna u tych chorych jest złożona. Hipoksemia nie reaguje na zwiększenie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP), co było nawet związane ze zwiększeniem shuntu.4 Również nieprawidłowe ustawienie pacjenta podczas odzwyczajania od wentylacji, które obejmuje manewr podobny do manewru Valsalvy, zwiększa shunt i w konsekwencji hipoksemię, co utrudnia ekstubację.3
U naszego chorego dekompresja lewej jamy spowodowana masywną śródoperacyjną utratą krwi tętniczej, wentylacja mechaniczna i PEEP oraz uniesienie przepony były prawdopodobnymi mechanizmami hipoksemii w okresie śródoperacyjnym i bezpośrednio pooperacyjnym.
Należy pamiętać o tej manifestacji PFO w przypadku hipoksemii śródoperacyjnej lub okołooperacyjnej. Przy takich objawach klinicznych echokardiogram przezprzełykowy może wykluczyć, bez konieczności przemieszczania pacjenta, istotną zatorowość płucną lub PFO.
Pozycja w obliczu shuntu PFO na etapie okołooperacyjnym powinna polegać na skorygowaniu sytuacji poprzedzającej, jeśli to możliwe. Tlenek azotu obniża ciśnienie w drzewie płucnym i należy unikać PEEP3.4 Przezskórne zamykanie jest tematem spornym.3 Poza wskazaniami do zatorowości paradoksalnej opisywano przypadki zamykania u chorych z przewlekłą5 lub ostrą oporną na leczenie6 hipoksemią. Ewolucja naszego pacjenta była korzystna bez przezskórnego zamknięcia i obecnie nie ma wskazań do jego stosowania w celu uniknięcia podobnych zdarzeń.