CASE: Your colleague’s hysterotomy practices vary from yours
You are in the hospital on a week inducing labor in your patient with hypertension. Kolega prosi Cię o asystę przy pierwotnym porodzie cesarskim z powodu braku postępu porodu w drugiej fazie. Chętnie udzielasz pomocy. Podczas porodu cesarskiego Twój kolega nie wytwarza płata pęcherza moczowego, wykonuje powierzchowne nacięcie macicy i wchodzi do jamy macicy tępo palcem wskazującym, stosuje tępe rozszerzenie nacięcia macicy w kierunku dogłowowo-dogłowowym i zamyka nacięcie macicy pojedynczą warstwą szwu ciągłego.

W twojej praktyce preferujesz rutynowe wycięcie płata pęcherza moczowego, wejście do macicy przy użyciu zacisków Allisa i ostrej dysekcji; użycie tępego poprzecznego rozszerzenia nacięcia macicy; i zamknięcie nacięcia macicy w dwóch warstwach, blokując pierwszą warstwę. Zastanawiasz się, czy istnieją jakieś dowody na to, że istnieje jedno najlepsze podejście do zarządzania nacięciem histerotomii?

Dla wielu położników-ginekologów cesarskie cięcie jest główną operacją, którą wykonujemy najczęściej. Podczas planowania i wykonywania cesarskiego cięcia istnieje wiele technicznych, chirurgicznych punktów decyzyjnych, z których każdy ma wiele opcji. W niedawnym przeglądzie Cochrane stwierdzono, że w przypadku większości opcji chirurgicznych nacięcia i zamknięcia macicy krótkoterminowe wyniki położnicze są podobne, a chirurdzy powinni stosować techniki, które preferują i są dla nich wygodne.1 Inne autorytety uważają jednak, że dostępne dowody wskazują, iż niektóre techniki chirurgiczne wiążą się z lepszymi wynikami położniczymi.2,3

W niniejszym artykule skupiam się na różnych opcjach chirurgicznych dostępnych podczas wykonywania niskiej histerotomii poprzecznej w trakcie porodu cesarskiego oraz na wpływie tych wyborów na wyniki położnicze.

Płat pęcherza moczowego – wybór chirurga
Teoretycznie wycięcie płata pęcherza moczowego odsuwa kopułę pęcherza od przedniej powierzchni dolnego odcinka macicy, chroniąc ją w ten sposób przed urazem podczas nacięcia i naprawy histerotomii. W trzech randomizowanych badaniach oceniano wyniki położnicze po histerotomii z użyciem lub bez użycia płata pęcherza moczowego. Wszystkie trzy badania wykazały, że wyniki matek były podobne niezależnie od tego, czy płat pęcherza moczowego został wytworzony, czy też nie.4-6 W jednym badaniu wytworzenie płata pęcherza moczowego podczas pierwotnego porodu cesarskiego wiązało się ze zwiększeniem zrostów między otrzewną ciemieniową i trzewną oraz między pęcherzem moczowym a macicą przy powtórnym porodzie cesarskim.5

Niektóre autorytety doszły do wniosku, że w większości porodów cesarskich nie jest konieczne wytworzenie płata pęcherza moczowego, ponieważ dowody nie wskazują na poprawę wyników chirurgicznych.3 Mogą jednak wystąpić sytuacje kliniczne, w których płat pęcherza moczowego jest uzasadniony. Na przykład podczas powtórnego porodu cesarskiego, jeśli zaobserwowano, że pęcherz moczowy jest wysunięty wysoko na przednią ścianę macicy z powodu wcześniejszej operacji macicy, płat pęcherza moczowego może być pomocny, aby zapewnić, że nacięcie histerotomii zostanie wykonane w dolnym odcinku macicy, a nie w najgrubszej, najbardziej umięśnionej części ściany macicy.

Drugim przykładem jest przypadek zatrzymania akcji porodowej w drugiej fazie z głębokim poprzecznym zatrzymaniem płodu makrosomicznego. W tym przypadku może dojść do uszkodzenia dolnego odcinka, a niektórzy lekarze decydują się na wycięcie płata pęcherza moczowego, przewidując ryzyko licznych rozszerzeń i trudnej naprawy przez histerotomię. Ponieważ uraz pęcherza moczowego występuje w mniej niż 1% porodów cesarskich, trudno byłoby przeprowadzić badanie o wystarczającej mocy statystycznej, aby stwierdzić, czy wytworzenie płata pęcherza moczowego wpływa na częstość urazów pęcherza moczowego.7

Wprowadzanie do jamy macicy – spróbuj tępego wprowadzenia
Jest niewiele danych z badań klinicznych, które pozwoliłyby określić technikę wprowadzania do jamy macicy. Głównym celem jest zminimalizowanie ryzyka uszkodzenia płodu. Jedną z technik zmniejszających to ryzyko jest powierzchowne nacięcie macicy skalpelem, a następnie wprowadzenie jej na tępo za pomocą palca. Zarówno technika Misgav Ladach, jak i zmodyfikowana technika Joel-Cohen dla porodu cesarskiego zalecają użycie powierzchownego nacięcia dolnego segmentu macicy z tępym wejściem do jamy macicy.8,9 Inne możliwości chirurgiczne wejścia do jamy macicy z minimalnym ryzykiem dla płodu obejmują:

Rozszerzanie nacięcia macicy-Użyj tępego rozszerzania
Autorzy ostatniej metaanalizy Cochrane przeanalizowali pięć randomizowanych, kontrolowanych badań z udziałem

.