Krwotoki, o różnym umiejscowieniu i stopniu ciężkości, są stosunkowo częstą przyczyną konsultacji, zwłaszcza pilnych, w ośrodkach zdrowia lub na oddziałach ratunkowych. Najczęstszą przyczyną jest niewątpliwie uraz fizyczny, który na ogół powoduje małe, łatwe do opanowania krwotoki. Jednak z terapeutycznego punktu widzenia konieczna jest również wiedza, jak postępować w przypadku krwotoków mogących zaburzać hemodynamikę pacjenta, a z diagnostycznego punktu widzenia – jakie kardynalne objawy powinny wskazywać na pierwotne zaburzenia hemostazy.

Krwotok jest zaburzeniem charakteryzującym się wynaczynieniem krwi z łożyska naczyniowego. Układ hemostatyczny jest odpowiedzialny za zapobieganie tej utracie krwi poprzez precyzyjne interakcje pomiędzy składnikami ściany naczyniowej, krążącymi płytkami krwi i białkami osocza. Jednakże, gdy choroba lub uraz jest na tyle poważny lub intensywny, że uszkadza tętnice lub żyły, dochodzi do krwawienia, nawet w obecności prawidłowej hemostazy (wtórne zaburzenia krwawienia). Rzadziej dziedziczne lub nabyte zaburzenia samego układu hemostatycznego prowadzą do mniej lub bardziej rozlanych krwotoków, samoistnych lub spowodowanych urazem, których znaczenie nie zawsze jest związane z intensywnością krwotoku po uderzeniu (pierwotne zaburzenia krwawienia).

Z klinicznego punktu widzenia, klasyfikacja ta jest doskonałym pierwszym podejściem do badania krwotoków, ponieważ oprócz istnienia szeregu cech klinicznych charakterystycznych dla każdego z tych dwóch zaburzeń, ich rozpoznanie bardzo często wymaga innego podejścia terapeutycznego. Rzeczywiście, chociaż wiodącym objawem każdego zaburzenia, pierwotnego lub wtórnego, jest krwotok, to nie zawsze występuje on jako konsekwencja tego samego noxa, ani w tym samym miejscu, ani z taką samą intensywnością. Zasadne jest zatem, aby struktura tego rozdziału obejmowała przegląd faz hemostazy, zarys sposobów wykrywania jej zmian (pierwotne zaburzenia krwawienia) i wreszcie topograficzny opis krwotoków, ze szczególnym uwzględnieniem postępowania terapeutycznego.

Układ hemostatyczny

Przez hemostazę rozumie się zespół mechanizmów fizjologicznych, dzięki którym dochodzi do zatrzymania i zahamowania procesów krwotocznych oraz utrzymania płynności krwi krążącej.

W obrębie hemostazy można wyróżnić szereg powiązanych ze sobą faz:

1) Najpierw powstaje skrzeplina płytkowa, która jest odpowiedzialna za początkowe ustanie krwotoku (hemostaza pierwotna). Następuje to w ciągu kilku minut i ma podstawowe znaczenie w zatrzymaniu krwawienia z naczyń włosowatych, małych tętniczek i żyłek. Skuteczność hemostazy pierwotnej wymaga dwóch zjawisk o pierwszorzędnym znaczeniu: śródbłonka naczyniowego (faza naczyniowa) i płytek krwi (faza płytkowa).

2) Następnie dochodzi do serii reakcji osoczowego układu krzepnięcia, których punktem kulminacyjnym jest wytworzenie trombiny wystarczającej do przekształcenia niewielkiej osoczowej części fibrynogenu w fibrynę (hemostaza wtórna). Wymaga więcej czasu niż hemostaza pierwotna i pozwala włóknom fibryny na wzmocnienie pierwotnego „korka” hemostatycznego. Jest to szczególnie ważne w dużych naczyniach i zapobiega wtórnemu krwotokowi w kilka godzin lub dni po pierwotnym urazie. Przemiana protrombiny w trombinę (faza czynnika krzepnięcia) odbywa się na drodze różnych reakcji enzymatycznych z udziałem czynników krzepnięcia, które pogrupowano w dwa szlaki: szlak wewnątrzpochodny i szlak zewnątrzpochodny, do którego zalicza się m.in. czynniki zależne od witaminy K (II, VII, IX, X).

3) Po przekształceniu fibrynogenu w fibrynę, powstałe skrzepy rozpuszczają się powoli. Jest to możliwe dzięki przekształceniu nierozpuszczalnej fibryny w fibrynę rozpuszczalną poprzez działanie plazminy, która uwalnia produkty rozpadu fibrynogenu i fibryny (fibrynoliza). Plazmina powstaje z nieaktywnego prekursora osocza krwi zwanego plazminogenem. Schemat faz hemostazy przedstawiono na rycinie 1.

Fig. 1. Fazy hemostazy. PDF: produkty degradacji fibrynogenu i fibryny.

Pierwotne zaburzenia krwawienia

Są to grupy chorób skłonnych do krwotoków, spowodowanych dziedzicznymi lub nabytymi zaburzeniami w jednej lub więcej fazach hemostazy. Rozpoznanie każdego zaburzenia krwawienia wymaga starannego zebrania wywiadu, dokładnego badania fizykalnego i specyficznych badań laboratoryjnych.

Z praktycznego punktu widzenia, ze względu na implikacje terapeutyczne, lekarz dyżurny musi umieć syndromatycznie zaklasyfikować pierwotne zaburzenie krwawienia do jednej z następujących grup (tabela 1): przez zmianę fazy naczyniowej, płytkowej, fazy czynników krzepnięcia (szlak wewnątrzpochodny i zewnątrzpochodny) i wreszcie fibrynolizy.

Wywiad i badanie przedmiotowe

Wywiad pozwala określić, czy proces jest dziedziczny czy nabyty. Można zwrócić uwagę, czy krwotoki są pourazowe, jak w hemofilii (ekstrakcje zębów, obrzezanie, upadki), czy samoistne, jak w trombopenii. Konieczne jest zebranie wywiadu dotyczącego zespołu gorączkowego lub zapalenia migdałków, ponieważ wiele kapilarotoksykoz i zapaleń naczyń Schönleina-Henocha ma charakter poinfekcyjny. Spożycie leków może spowodować trombopenię lub leukocytoklastyczne zapalenie naczyń.

W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na morfologiczny wygląd zmian krwotocznych skórnych i śluzówkowych. W trombopeniach i kapilaropatiach częściej występują wybroczyny i wybroczyny skórne, natomiast w hemofilii dominują głębokie krwiaki, hemartroza lub deformacje stawów. Ciężkie zmiany na błonach śluzowych sugerują trombopenię będącą objawem białaczki lub ostrej postaci idiopatycznej plamicy małopłytkowej.

Pomimo powyższego, bardzo często możliwe jest jedynie kliniczne podejrzenie pierwotnego zaburzenia krwawienia. Aby uzasadnić to podejrzenie, konieczna jest identyfikacja kardynalnych objawów pierwotnych zaburzeń hemostazy przedstawionych w tabeli 2.

Krwawienie lub czas krwawienia

Dwie najczęściej stosowane metody to metoda Duke’a i Ivy’ego. W metodzie Duke’a wykonuje się nacięcie płatka ucha o długości około 5 mm, a wypływające krople krwi zbiera się bibułą filtracyjną, uważając, aby nie dotknąć naciętej okolicy. Normalny czas jest krótszy niż 5 minut. Metoda Ivy jest bardziej dokładna. Sfigmomanometr jest najpierw umieszczany na ramieniu przy stałym ciśnieniu 40 mmHg; następnie wykonuje się nacięcie o długości 1 cm i szerokości 1 mm w przedniej części przedramienia, około 5 cm poniżej zgięcia łokciowego. Krew pobierana jest w taki sam sposób, jak w przypadku metody Duke’a. Normalny czas krwawienia jest krótszy niż 8-10 minut, jednak ryzyko krwawienia jest poważne, gdy przekracza 15-20 minut.

Dzięki tej technice możliwe jest zbadanie fazy płytkowej i z mniejszą precyzją fazy naczyniowej, ponieważ jest to normalne w większości naczyniowych skaz krwotocznych, ponieważ byłoby przypadkiem trafienie, za pomocą cięcia lub nakłucia, w konkretne miejsce teleangiektazji lub zmiany angiopatycznej. Może być jednak wydłużony w rozlanym zapaleniu naczyń lub w defektach początkowego zwężenia naczyń włosowatych.

Liczba płytek krwi

Liczba płytek krwi uważana za normalną różni się znacznie w zależności od laboratorium, chociaż wartości pomiędzy 150 a 400 * 109/l (150,000-400,000/mm3) są ogólnie akceptowane jako normalne.

Tak długo jak liczba płytek krwi jest powyżej 100,000 komórek/mm3 nie ma żadnych objawów i czas krwawienia pozostaje normalny. Liczba płytek krwi pomiędzy 50.000 a 100.000/mm3 powoduje łagodne wydłużenie czasu krwawienia, tak że krwawienie występuje tylko w przypadku ciężkiego urazu lub innego stresu. U osób z wartością poniżej 50.000/mm3 łatwo dochodzi do wybroczyn, które objawiają się plamicą skórną przy minimalnym urazie lub krwotokiem po operacjach na błonach śluzowych. Pacjenci z wynikiem poniżej 20 000/mm3 wykazują znaczny stopień spontanicznego krwawienia, często z wybroczynami i krwotokami wewnątrzczaszkowymi lub innymi krwotokami wewnętrznymi.

Przedłużony czas krwawienia z niską liczbą płytek krwi jest uważany za immunologiczną płytkę krwi. I odwrotnie, gdy czas krwawienia jest wydłużony, ale liczba płytek krwi jest prawidłowa, należy rozważyć możliwość wystąpienia choroby von Willebranda lub trombocytopatii.

Czas częściowej tromboplastyny aktywowanej lub czas cefalinowy

Czas potrzebny do zakrzepnięcia zrekalcynowanego osocza. Normalna wartość wynosi od 50 do 150 sekund, chociaż wartość ta jest często podawana w porównaniu z osoczem kontrolnym. W tym przypadku wydłużenie o 7 sekund jest już patologiczne, co ma miejsce, gdy którykolwiek z czynników szlaku wewnątrzpochodnego (VIII, IX, XI, XII, w tej kolejności częstotliwości) jest poniżej 15%-20% swojego prawidłowego stężenia.

Służy do sprawdzenia integralności wewnętrznego szlaku krzepnięcia. Nie ulega ona zmianom w zaburzeniach spowodowanych zmianami w fazie naczyniowej lub płytkowej.

Protrombina lub Quick

Czas to czas potrzebny do zakrzepnięcia próbki osocza w obecności wystarczającej ilości tromboplastyny tkankowej i wapnia do aktywacji szlaku zewnątrzpochodnego. Wynik jest zwykle wyrażony jako procent normalnej zawartości protrombiny odpowiadający normalnemu czasowi (10-20 sekund). Może ona być również wyrażona bezpośrednio w sekundach i zawsze w odniesieniu do normalnej kontroli.

Wartości pomiędzy 85% a 110% uważane są za prawidłowe; poniżej 85% powinny być uważane za patologiczne, chociaż zwykle tylko wartości poniżej 30% powodują objawy kliniczne.

Dozowanie fibrynogenu

Do dozowania fibrynogenu można stosować różne metody, co skutkuje wysoce zmiennymi wartościami (między 1,5 a 4 g/l).

Udział fibrynogenu może się znacznie różnić w warunkach patologicznych, chociaż spadek fibrynogenu ma znacznie większe znaczenie kliniczne.

Produkty degradacji fibrynogenu-fibryny

Produkty degradacji fibrynogenu-fibryny (PDF) są mierzone za pomocą różnych technik, głównie immunologicznych. Zwykle w surowicy znajduje się znikoma ilość tych produktów (

Leczenie pierwotnych zaburzeń krwawienia

Leczenie tych zaburzeń wymaga na ogół wsparcia ośrodka szpitalnego z działem hemoterapii. Dlatego też, w przypadku klinicznego podejrzenia lub laboratoryjnego potwierdzenia objawowego pierwotnego zaburzenia krwawienia, pacjent powinien zostać przeniesiony na oddział ratunkowy szpitala wyposażonego w sprzęt do przetaczania preparatów krwi natychmiast po rozpoczęciu wstępnych działań terapeutycznych, jak w przypadku wtórnego zaburzenia krwawienia (patrz poniżej).

Wtórne zaburzenia krwawienia

Są one grupą chorób, w których czynnik sprawczy znajdujący się poza łożyskiem naczyniowym jest w stanie, nawet w obecności nieuszkodzonego układu hemostatycznego, wywołać krwotok. Są one z pewnością znacznie częstsze niż pierwotne zaburzenia krwawienia.

Z praktycznego punktu widzenia ich rozpoznanie jest oczywiste, gdy mamy do czynienia z wypływem krwi przez naturalny otwór lub w wyniku rany penetrującej, ale może być prawdziwym wyzwaniem, gdy krwotok nie jest uzewnętrzniony. W każdym przypadku, nasilenie procesu będzie zależało od lokalizacji krwotoku i wielkości krwawienia. Postępowanie w przypadku krwotoku obejmuje: ocenę wielkości utraty krwi, utrzymanie prawidłowej wentylacji i stabilizacji hemodynamicznej chorego oraz leczenie swoiste w zależności od lokalizacji krwotoku.

Ocena wielkości utraty krwi

Dokonuje się tego poprzez wspólną ocenę skurczowego ciśnienia krwi, częstości akcji serca i objawów klinicznych sugerujących hipoperfuzję tkanek zgodnie ze schematem zaproponowanym w tabeli 4.

Utrzymanie wentylacji i stabilizacja hemodynamiki

Zawsze, gdy utrata krwi jest znaczna, konieczne jest:

1) Wentylacja: podawanie tlenu w wysokich stężeniach (pamiętając o jego przeciwwskazaniach) przy użyciu maski lub, jeśli to konieczne, intubacja ustno-gardłowa.

2) Infuzja: kaniulować co najmniej dwie duże linie obwodowe i uzupełniać objętość aż do uzyskania stabilności hemodynamicznej. W warunkach pozaszpitalnych uzupełnienie objętości najlepiej jest wykonać za pomocą ekspanderów osoczowych, a w razie ich braku za pomocą izotonicznego roztworu soli fizjologicznej. Wlew płynów powinien być wykonany natychmiast i przed przeniesieniem do szpitala u każdego chorego, który jest niestabilny hemodynamicznie z powodu krwotoku, niezależnie od lokalizacji i przyczyny krwawienia.

Specyficzne zachowanie w zależności od lokalizacji krwotoku

Rana zraniona lub stłuczona

Powstają one w wyniku zewnętrznego urazu powierzchni skórnej, obejmując skórę, a czasami podskórną tkankę komórkową i jej pęczek naczyniowo-nerwowy. W niektórych okolicznościach, mimo że uraz jest zewnętrzny, rozwiązanie ciągłości następuje w wyniku rozcięcia skóry przez złamanie kości, co prowadzi do złamania otwartego.

Chociaż bardzo zmienne w wielkości i głębokości, leczenie zależy od tego, czy jest złamanie kości i naczyniowe i nerwowe zaangażowanie.

Prosta rana cięta lub stłuczona. W miejscu krwawienia stosuje się ucisk, rana jest oczyszczana i dezynfekowana, a następnie zaszywana. Zaleca się również podanie gamma globuliny przeciwtężcowej oraz, w razie potrzeby, szczepienie lub dawkę przypominającą.

Powikłana rana cięta lub stłuczona. Jeśli doszło do pęknięcia tętnicy, podjęta zostanie próba zaciśnięcia tętnicy kleszczykami lub, jeśli to się nie uda, zastosowany zostanie ucisk cyfrowy na tętnicę, a pacjent zostanie przewieziony do szpitala. W przypadku złamania otwartego należy unieruchomić uszkodzoną kończynę w najlepszy możliwy sposób i przetransportować pacjenta do szpitala. W przypadku zajęcia nerwów stosuje się ucisk na miejsce krwawienia i przenosi się pacjenta do szpitala.

Krwiak mięśniowy

Główną przyczyną jest uraz, rzadziej samoistny u pacjentów przyjmujących dikumaryny.

Leczenie polega na miejscowym stosowaniu zimna, ogólnoustrojowych leków przeciwbólowych i odpoczynku. Głównym powikłaniem zależnym od lokalizacji i wielkości krwiaka jest rozwój zespołu przedziałów. Należy ją podejrzewać, jeśli występuje nieznośny ból, który jest znacznie większy niż ten, który odpowiadałby urazowi. Palce rąk i stóp położone dystalnie od tego obszaru są obrzęknięte i purpurowe lub blade. Tętno utrzymuje się przez długi czas w początkowej fazie, a jego brak lub obecność nigdy nie powinny być wskaźnikiem diagnostycznym zespołu przedziałów. Leczenie zespołu przedziałów wymaga przewiezienia pacjenta do szpitala.

Epistaksja

Jednym z najczęściej zgłaszanych krwotoków medycznych jest epistaksja lub krwotok z nosa. Dziewięćdziesiąt procent epistaksji ma charakter przedni i jest zlokalizowanych w przednio-dolnej części błony śluzowej przegrody (małe teleangiektazje, hiperemiczne w stosunku do obszaru naczyniowego Kiesselbacha). Pozostałe 10% stanowią naczynia tylne, a krwotok występuje w większych naczyniach zlokalizowanych w tylnej części nozdrza; są one trudne do opanowania ze względu na trudności w uwidocznieniu miejsca krwawienia oraz ich większą liczebność.

Z terapeutycznego punktu widzenia, w większości przypadków są to procesy samoograniczające się, choć w pewnych sytuacjach są w stanie zagrozić życiu pacjenta. Na ogół zewnętrzny ucisk małżowin nosowych jest wystarczający do ich zahamowania. Jeśli to nie wystarcza, zakłada się bawełniany knot nasączony środkiem znieczulającym i obkurczającym naczynia krwionośne, który po kilku minutach usuwa się, aby spróbować zidentyfikować miejsce krwawienia za pomocą rynoskopii przedniej. Należy ją kauteryzować azotanem srebra.

Jeśli nie udało się zidentyfikować miejsca krwawienia, krwawienie jest w prześcieradle lub krwawienie nie ustępuje, należy wykonać tamponadę przednią (wykonuje się ją gazikiem nasączonym wazeliną lub antybiotykiem i usuwa po 48 godzinach). Jeśli mimo to epistaksja nie ustępuje lub jest to epistaksja tylna, wskazana jest tamponada tylna, najczęściej w ośrodku szpitalnym.

Hematemesis

Hematemesis jest definiowana jako wymioty krwią. Jest to objaw krwawienia z przewodu pokarmowego i w pewnych granicach sugeruje jego lokalizację. Czasami są to wymioty połkniętą krwią z innego miejsca, np. epistaksja. Kolor zwymiotowanej krwi będzie się różnił w zależności od stężenia kwasu solnego w żołądku i jego zmieszania z krwią. Tak więc, jeśli wymioty wystąpi wkrótce po rozpoczęciu krwawienia, będzie wyglądał czerwony; jeśli wymioty jest opóźnione, wygląd będzie ciemnoczerwony, brązowawy lub czarny. Wytrącanie się skrzepów krwi w wymiocinach daje charakterystyczny wygląd „fusów od kawy”. Krwawienie prawie zawsze wskazuje na krwotok przed więzadłem Treitza, ponieważ uważa się, że krew przedostająca się do przewodu pokarmowego dystalnie do dwunastnicy rzadko wraca do żołądka.

Jeżeli u pacjenta wystąpi krwiomocz, albo samoistnie, albo w wyniku aspiracji treści żołądkowej po założeniu zgłębnika nosowo-żołądkowego, pacjent powinien być jak najszybciej przewieziony do szpitala.

Melena

Jest to wydalanie sczerniałego, pastowatego, lepkiego, smolistego i cuchnącego kału z powodu obecności przetrawionej krwi. Konsystencja ta kontrastuje z czarnymi lub ciemnymi stolcami, które występują po spożyciu żelaza. Podczas gdy krew w ilości wystarczającej do wywołania hematemesis zwykle powoduje melenę, mniej niż połowa pacjentów z meleną ma hematemesis. Melena zwykle wskazuje na utratę krwi z przełyku, żołądka lub dwunastnicy, chociaż urazy jelita czczego, a nawet okrężnicy wstępującej mogą powodować melenę, o ile czas pasażu żołądkowo-jelitowego jest wystarczająco długi.

Ma ono takie samo znaczenie kliniczne jak hematemesis, a po potwierdzeniu w bezpośredniej wizualizacji lub cyfrowym badaniu rektalnym jego postępowanie jest identyczne jak w przypadku hematemesis.

Enterorrhagia

Enterorrhagia to wydalanie kału z obecnością częściowo strawionej krwi. Enterorrhagia znajduje się więc w połowie drogi między meleną a normalnym stolcem. Klinicznie oznaczałoby to istnienie krwawiącej zmiany narządowej dystalnie od dwunastnicy, chociaż krwotok spowodowany zmianą w dwunastnicy lub proksymalnej części dwunastnicy, jeśli towarzyszy mu przyspieszony pasaż żołądkowo-jelitowy, może uzewnętrznić się jako enterorrhage.

Tak więc hematemesis, melena i enterorrhage są oznakami tego samego procesu, a mianowicie istnienia krwotoku z przewodu pokarmowego, który w prawie 90% przypadków będzie zlokalizowany w dwunastnicy lub w jej pobliżu, i który z terapeutycznego punktu widzenia wymaga przeniesienia pacjenta do szpitala.

Rectorrhagia

Rectorrhagia to obecność jasnoczerwonej krwi w odbytnicy, samej lub zmieszanej z kałem. Najczęstszą przyczyną są hemoroidy, a krwawienie może obejmować od smug czerwonej krwi, zmieszanej ze stolcem lub na papierze toaletowym, do masywnego krwawienia z reperkusjami hemodynamicznymi (bardzo rzadkie), wymagającego nawet pilnego zabiegu chirurgicznego.

W większości przypadków krwawienie jest niewielkie, bez reperkusji hemodynamicznych i zwykle samoograniczające się, więc może być leczone ambulatoryjnie w taki sam sposób jak niepowikłany hemoroid (kąpiele sitz, unikanie papieru toaletowego, maści przeciwbólowe lub znieczulające, środki dietetyczne, środki przeczyszczające i doustne środki przeciwbólowe w zależności od bólu).

Krwawienie dziąseł

Krwawienie dziąseł to krwawienie z dziąseł. Jeśli nie są one spowodowane piórami lub zapaleniem dziąseł, często są początkowym objawem niektórych złośliwych hemopatii. Zwykle mają one charakter samoograniczający i nie wymagają szczególnego leczenia, dlatego powinny być leczone w warunkach ambulatoryjnych. Jeśli badanie morfologii krwi jest wskazane, powinno być wykonane preferencyjnie, ale nie w trybie pilnym.

Krwotok śródczaszkowy

Krwotok śródczaszkowy

jest definiowany jako nieprawidłowe nagromadzenie krwi w obrębie jamy czaszki. Chociaż istnieją różne formy prezentacji (krwiak nadtwardówkowy, krwiak podtwardówkowy, krwotok podpajęczynówkowy i krwiak śródmiąższowy), etiologia jest zwykle urazowa, wtórna do istnienia wewnątrzczaszkowej zmiany organicznej (tętniak, guz, malformacje naczyniowe itp.) lub wtórna do procesu ogólnoustrojowego, takiego jak nadciśnienie tętnicze.

Chociaż jej obraz kliniczny jest zróżnicowany, w każdym przypadku, gdy w wywiadzie stwierdza się uraz czaszki, zmieniony poziom świadomości (pobudzenie, niewłaściwe zachowanie lub postępujące obniżenie poziomu świadomości) lub deficyt neurologiczny, należy podejrzewać taką możliwość i jak najszybciej przekazać pacjenta do szpitala.

Opłucna

Jest to wydalanie krwi z miąższu płuc lub dróg oddechowych poniżej głośni przez usta.

Należy ją różnicować z epistaksją z następowym drenażem hematemii lub krwawieniem z jamy ustnej.

Krwioplucie, które prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych, niewydolności oddechowej lub krwioplucia przekraczającego 20-30 cc/h jest uważane za ciężkie. Pozostałe objawy są zwykle samoograniczające się, ustępują po podaniu kodeiny lub kontroli ciśnienia krwi (jeśli jest podwyższone) i dlatego mogą być leczone w warunkach ambulatoryjnych.

Krwiak paznokcia

Występują one w wyniku urazu paznokcia. Są one bardzo bolesne, ale szybko ustępują po nakłuciu paznokcia igłą żarową.

Hematuria

Jest to zdefiniowane jako utrata krwi z moczem. Może to być nagły przypadek urologiczny, gdy jest makroskopowy, lub przypadkowy wynik badania moczu, gdy jest mikroskopowy.

Ważne jest ustalenie rozpoznania różnicowego z pseudohematurią, ponieważ istnieją pewne sytuacje, które mogą powodować czerwonawe zabarwienie moczu bez stwierdzenia hematurii -choluria, hemoglobinuria, krwawienie z pochwy i barwniki egzogenne (buraki, lody, środki przeczyszczające, rifampicyna, ibuprofen). Najprostszym sposobem ustalenia tego rozpoznania z akceptowalną czułością (95%) i swoistością (90%) jest test paskowy moczu.

Z wyjątkiem sporadycznych przypadków krwotocznego zakaźnego zapalenia pęcherza moczowego, które jest znacznie częstsze u kobiet niż u mężczyzn, każdy udowodniony krwiomocz powinien być skierowany do szpitala.

Otorrhagia

Jest to zdefiniowane jako wypływ krwi przez przewód słuchowy.

Etiologia jest zwykle miejscowa (budząca zastrzeżenia w badaniu otoskopowym), samoograniczająca się lub uleczalna w warunkach ambulatoryjnych, z wyjątkiem przypadków urazów głowy, w których to przypadkach krwotok wskazuje na złamania kości czaszki. W tych ostatnich okolicznościach współistnienie urazowego antecedensu z otorrhagią wymaga pilnego przewiezienia chorego do szpitala.

Metrorrhagia

Metrorrhagia jest absolutorium krwi przez pochwę menopauzie lub płodnej kobiety poza normalne miesiączki.

Z wyjątkiem kobiet płodnych leczonych doustnymi anowulsy, gdzie mogą wystąpić nieprawidłowe krwawienia z pochwy, zwykle samoograniczające się i niewielkie, metrorrhagia zwykle oznacza, zwłaszcza u kobiet w okresie menopauzy, istnienie zmiany organicznej. Potrzeba pilnego przeniesienia do szpitala będzie zależała od wielkości krwawienia, jego wpływu hemodynamicznego i tego, czy proces jest samoograniczający się.

Menorrhoea

Menorrhoea to nieprawidłowo obfite miesiączkowanie. Chociaż jest to częsta przyczyna przewlekłej anemii z niedoboru żelaza u kobiet płodnych, rzadko jest powodem przeniesienia do szpitala. Jeśli jednak współistnieje z pierwotną chorobą krwotoczną (najczęściej idiopatyczną plamicą małopłytkową), krwawienia mogą być bardzo obfite, nawet z reperkusjami hemodynamicznymi.

Hemothorax

Najczęstszą przyczyną hemothorax lub nagromadzenia krwi w jamie opłucnej jest uraz klatki piersiowej. W takich okolicznościach konieczność przeniesienia do szpitala jest oczywista.

W pozostałych okolicznościach etiologicznych, to jest wspólne, aby być w stanie wykryć objawy przyczyny wyzwalającej. Podejrzane rozpoznanie jest zwykle ustalane na podstawie osłuchowych objawów płynu w jamie opłucnej (otępienie, obniżenie wibracji głosu i hipofoniczność) i potwierdzane przez torakentezę zwiadowczą. Samo podejrzenie odmy opłucnowej jest wskazaniem do przewiezienia chorego do szpitala.

Hemoperitoneum

Hemoperitoneum jest zdefiniowane jako zajęcie jamy otrzewnej przez krew. Może być spowodowana pęknięciem narządu wewnątrzbrzusznego (wątroby, śledziony) w wyniku urazu, a rzadziej samoistnie w niektórych patologiach (guz wątroby, malaria itp.).

Obraz kliniczny jest zwykle katastrofalny, z reperkusjami hemodynamicznymi i silnym bólem otrzewnowym, które same w sobie wskazują na konieczność przewiezienia do szpitala. Rozpoznanie potwierdza się poprzez zwiadowczą paracentezę lub płukanie jamy otrzewnowej.

Hemopericardium

Zdefiniowane jako gromadzenie się krwi w osierdziu.

Najczęstszą przyczyną jest pęknięcie serca w wyniku ostrego zawału mięśnia sercowego o złym rokowaniu, nawet jeśli występuje u chorych przyjmowanych do ośrodków szpitalnych z oddziałem chirurgii sercowo-naczyniowej.

Inwazja osierdzia przez masę nowotworową (przez przyleganie lub przerzuty) może również powodować hemopericardium, które czasami jest tolerowane hemodynamicznie, dopóki nie objawi się klinicznie w postaci tamponady serca.

Krwiak zaotrzewnowy

Krwiak zaotrzewnowy występuje, gdy krew gromadzi się w przestrzeni zaotrzewnowej.

Najczęstszą przyczyną jest uraz powodujący rozerwanie lub pęknięcie nerki lub szypuły naczyniowej nerki. W przestrzeni zaotrzewnowej może znajdować się duża ilość krwi, dlatego u tych chorych, oprócz wywiadu urazowego, rozpoznaje się ewidentne objawy hipowolemii.

Krwiak miednicy

Występują one w konsekwencji złamań miednicy i są definiowane jako nagromadzenie krwi w jamie miednicy. Podobnie jak krwiaki zaotrzewnowe, mogą one zawierać dużą ilość krwi, a w miejscu złamania może dojść do utraty do 2 litrów krwi.

Podsumowując, mimo że umiejscowienie krwotoków jest zróżnicowane, co warunkuje dużą liczbę możliwości diagnostycznych, ważniejsze w postępowaniu z nimi niż samo ostateczne rozpoznanie etiologiczne jest szybkie zastosowanie, w razie potrzeby, działań mających na celu utrzymanie stabilnej sytuacji hemodynamicznej osoby przed pilnym przekazaniem jej do ośrodka szpitalnego. W przypadkach, w których nie ma wpływu na hemodynamikę, zastosowanie dobrej oceny klinicznej przy pacjencie pozwala na ustalenie przypadków wymagających pilnej konsultacji w szpitalu lub postępowania ambulatoryjnego.