Ziarniniakowatość płucna z komórek Langerhansa (LCG) jest rozsianą, związaną z paleniem tytoniu chorobą płuc charakteryzującą się patologicznie zapaleniem oskrzelowo-pęcherzykowym, tworzeniem torbieli i rozległymi nieprawidłowościami naczyniowymi, a fizjologicznie – ograniczeniem wysiłku fizycznego. Zwłóknienie płuc jest następstwem długoterminowym. Rozpoznanie można postawić na podstawie biopsji płuca i popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL).

W pracach Gabbaya i wsp.1 oraz Habibeta i wsp.2 przedstawiono dwa przypadki LCG, które nawróciły po podwójnym przeszczepieniu płuc odpowiednio po 2 i 4 latach. Są to pierwsze doniesienia o nawrocie LCG w przeszczepionym płucu. Ponieważ transplantacja płuc jest obecnie uznawana za metodę leczenia tej choroby, te dwa doniesienia służą zwróceniu naszej uwagi na to, co może okazać się początkiem serii takich przypadków.

Tytuły tych dwóch prac12 zwracają również naszą uwagę na utrzymujące się zamieszanie dotyczące terminologii tej choroby. To zamieszanie zostało oparte na historycznych raportach morfologicznych. Histiocytozy” są reaktywnymi lub proliferacyjnymi chorobami komórek układu fagocytów jednojądrzastych, klasycznie obserwowanymi w dzieciństwie, i obejmują histiocytozę komórek Langerhansa (LCH) lub ziarniniaka (LCG), zespół hemofagocytarny (rodzinny i reaktywny), histiocytozę zatokową z masywną limfadenopatią (choroba Rosai-Dorfmana), młodzieńczy xanthogranuloma i złośliwą histiocytozę. Wszystkie te choroby wykazują duże zróżnicowanie pod względem obrazu klinicznego, rokowania i implikacji genetycznych.3 Wszystkie charakteryzują się miejscową lub uogólnioną proliferacją histiocytów, ale różnią się morfologią, wzorem barwienia histochemicznego i immunochemicznego oraz cechami mikroskopii elektronowej. Choroby histiocytarne mogą być uogólnione lub dotyczyć pojedynczych narządów z zajęciem kości, skóry, śledziony, mózgu i płuc, w kolejności częstości występowania.45

Termin „histiocytoza X” miał obejmować spektrum trzech chorób: ziarniniaka eozynofilowego, choroby Hand-Schüllera-Christiana i choroby Letterera-Siwe. Jednak z patologicznego punktu widzenia terminy te są raczej pozbawione znaczenia. Choroba Hand-Schüllera-Christiana stała się synonimem wieloogniskowego LCG. Termin histiocytoza komórek Langerhansa (LCH)2 odzwierciedla przekonanie, że choroba ta jest prawdziwą „histiocytozą”. Niektórzy preferują termin ziarniniakowatość z komórek Langerhansa (LCG)1, aby uniknąć mylenia go z terminem histiocytoza X, ponieważ istnieją pewne dowody na poparcie poglądu, że komórki Langerhansa nie należą do układu fagocytów jednojądrzastych, a tym samym nie są makrofagami tkankowymi (ani histiocytami).35

Komórki Langerhansa są częścią szeroko rozpowszechnionego systemu „komórek dendrytycznych”, które powstają z progenitorów CD34+ w szpiku kostnym. Komórki Langerhansa są wyspecjalizowanymi i wydajnymi komórkami prezentującymi antygen dla odporności pośredniczonej przez komórki T. W LCG głównymi komórkami towarzyszącymi nie są jednak komórki T, lecz dojrzałe eozynofile, stąd oryginalna nazwa „ziarniniak eozynofilowy”.

Te dwa opisy przypadków w elegancki sposób wykazały rolę immunohistochemii w potwierdzeniu rozpoznania i oparły się na wykorzystaniu S100 jako markera dla komórek Langerhansa. Immunofenotyp i frakcja proliferacyjna zostały ostatnio zbadane w 26 przypadkach LCG.3 We wszystkich przypadkach komórki LCG były pozytywne dla białka S100, CD1a lub obu. W większości przypadków komórki LCG wykazywały ekspresję markera związanego z makrofagami CD68, a w dwóch przypadkach zawierały lizozym. W wycinkach kriostatycznych obserwowano ekspresję zarówno cytoplazmatycznych CD2, jak i CD3. Nieoczekiwanym odkryciem była obecność łożyskowej fosfatazy alkalicznej w komórkach LCG. Komórki Langerhansa w normalnej skórze były negatywne zarówno dla CD2, jak i CD3, ale część z nich zawierała łożyskową fosfatazę zasadową.

Ziarniniakowatość z komórek Langerhansa była uważana za niezłośliwy, reaktywny stan, co sugeruje, że zawartość DNA w komórkach Langerhansa jest prawidłowa. Jednak Isaacson i wsp.3 wykazali ostatnio, że komórki LCG mają nieprawidłowy fenotyp i proliferują lokalnie. Mitozy są widoczne w komórkach Langerhansa w LCG, co może sugerować, że LCG jest raczej procesem nowotworowym niż reaktywnym. Implikacje tych badań mogą mieć znaczenie przy ustalaniu przyszłych schematów leczenia.

Pacjenci z płucną LCG prezentują prawidłową lub w przeważającej mierze restrykcyjną fizjologię płuc; upośledzenie wysiłkowe jest powszechne i wydaje się odzwierciedlać dysfunkcję naczyń płucnych.6 Przebieg płucnej LCG jest zmienny, trudny do przewidzenia i waha się od spontanicznej remisji do postępującej niewydolności oddechowej i zgonu. W celu określenia czynników warunkujących przeżycie Delobbe i wsp.4 przeprowadzili ostatnio analizę przeżycia 45 pacjentów z płucną LCG. Pacjenci byli w wieku od 12 do 62 lat, 32 było mężczyznami i prawie wyłącznie byli aktualnymi palaczami (96%). Obserwacja tych 45 pacjentów trwała medianę sześciu lat (zakres 1-29) od momentu rozpoznania choroby. W okresie obserwacji 33 pacjentów (73%) przeżyło (mediana okresu obserwacji 5,8 roku; zakres 1-29), a 12 (27%) zmarło lub przeszło transplantację płuc (mediana okresu obserwacji 8,4 roku; zakres 1,4-16,1). Mediana przeżycia wyniosła około 13 lat. Analiza jednoczynnikowa wykazała, że skrócenie czasu przeżycia było istotnie związane ze starszym wiekiem w momencie rozpoznania, niższym stosunkiem natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej do natężonej pojemności życiowej (FEV1/FVC) w momencie rozpoznania, wyższym stosunkiem objętości resztkowej do całkowitej objętości płuc (RV/TLV) w momencie rozpoznania oraz steroidoterapią w trakcie obserwacji.

Nawracające LCG może imitować obliteracyjne zapalenie oskrzelików (OB) w przeszczepionym płucu. Bronchiolocentryczność choroby i związek z paleniem tytoniu sugerują, że geneza lub progresja choroby ma podłoże immunologiczne, dlatego pierwszą linią leczenia jest zaprzestanie palenia tytoniu przez pacjenta. Udział komórek Langerhansa w reakcjach immunologicznych mediowanych przez limfocyty T nasuwa przypuszczenie, że w leczeniu nawracającego LCG może odgrywać rolę immunosupresyjne leczenie przeszczepów, w tym cyklosporyna i prednizolon.7 Jak wykazał opis przypadku przedstawiony przez Gabbay i wsp.1, cyklofosfamid może okazać się skuteczny w leczeniu nawracającego płucnego LCG.

Podsumowując, te dwa doniesienia wykazały, że ważne jest, aby myśleć o możliwości rozpoznania nawracającego płucnego LCG u pacjentów po przeszczepie płuc i że choroba ta może klinicznie naśladować zespół bronchiolitis obliterans. Potwierdzeniem rozpoznania jest odpowiednia ilość tkanki do badania histopatologicznego oraz zastosowanie markerów immunofenotypowych. Obecnie oczekuje się na badania kliniczne w celu określenia odpowiednich schematów leczenia nawracającego LCG w kontekście przeszczepionego płuca.

.