Abstract
Background. Cecal bascule, pierwotnie opisana w 1899 roku przez Trevesa, jest najrzadszą postacią wolego odbytu jelita ślepego i przedstawia zjawisko polegające na tym, że nadmiarowa i rozdęta kątnica zagina się ku przodowi nad okrężnicą wstępującą, powodując niedrożność jelit. Pacjenci z porażeniem mózgowym są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia tego schorzenia. Prezentacja przypadku. Przedstawiamy przypadek 28-letniego mężczyzny z porażeniem mózgowym, funkcjonalnie zależnego we wszystkich czynnościach życia codziennego, u którego wykonano ileostomię pętlową z powodu niedrożności kątnicy. Następnie zgłosił się do naszego oddziału ratunkowego z dużym wypadnięciem pętli ileostomijnej, które było wynikiem odwróconego wypadnięcia kątnicy przez eferentną kończynę ileostomijną. U pacjenta wykonano hemikolektomię prawostronną z ileostomią końcową i wytworzeniem poprzecznej przetoki śluzowej przez poprzednie miejsce stomii. Jego stan pooperacyjny był dobry i został wypisany do domu. Wnioski. Chociaż cecal bascule jest rzadką formą niedrożności jelit, pacjenci z porażeniem mózgowym są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia tego schorzenia. Możliwości leczenia są liczne i przede wszystkim chirurgiczne. Sama pętla ileostomii nie jest zalecanym sposobem leczenia. Wysoki wskaźnik podejrzeń jest uzasadniony we wszystkich przypadkach niedrożności jelita grubego w celu zminimalizowania ryzyka nawrotu, zachorowalności i śmiertelności pacjentów dotkniętych tym schorzeniem.
1. Wprowadzenie
Podstawna postać wgłobienia jelita ślepego jest najrzadszą postacią wgłobienia jelita ślepego, które samo w sobie jest rzadkie i stanowi 1-2% niedrożności jelita grubego. Chociaż początkowo została opisana w 1899 roku przez Trevesa, Weinstein jako pierwszy opisał radiologiczne i kliniczne wyniki badań tego stanu. Istnieją trzy typy wolemii jelita ślepego (rycina 1): osiowa, pętlowa i podstawna. Dwa pierwsze stanowią osiemdziesiąt procent przypadków, a ostatnie 2-20%. Częstość występowania cecal bascule jest największa u mężczyzn w wieku od 35 do 75 lat. Francuskie słowo „bascule” oznacza bujak lub huśtawka i jest opisowe patofizjologii, która odnosi się do dużej rozciągniętej kątnicy okresowo składając przednie nad okrężnicy wstępującej . Etiologia może być związana z malrotacją jelita lub nieprawidłowościami w umocowaniu, które powodują brak umocowania kątnicy i prawej okrężnicy do otrzewnej, co skutkuje ruchomą kątnicą skłonną do wolem z następową niedrożnością, rozdęciem i niedokrwieniem.
(a) Typ I: axial cecal volvulus
(b) Typ II: loop cecal volvulus
(c) Typ III: cecal bascule
(a) Typ I: axial cecal volvulus
(b) Typ II: loop cecal volvulus
(c) Type III: cecal bascule
2. Przedstawienie przypadku
28-letni mężczyzna z przeszłością chorobową obciążoną mózgowym porażeniem dziecięcym, w pełni zależny w zakresie czynności życia codziennego. Przez całe życie występowały u niego okresowe wzdęcia brzucha i zaparcia. Wcześniej zgłosił się do szpitala zewnętrznego z powodu gorączki o niskim stopniu nasilenia, z trudnymi do opanowania nudnościami i wymiotami. Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej i miednicy z kontrastem wykazała wyniki zgodne z pseudoobstrukcją lub niedrożnością jelit, prawdopodobnie z powodu wgłobienia lub rozdęcia jelita grubego. Z powodu braku poprawy po zastosowaniu środków nieoperacyjnych wykonano u niego kolonoskopię dekompresyjną w celu zmniejszenia rozdęcia okrężnicy. Następnie został przewieziony na salę operacyjną, gdzie zidentyfikowano, zgodnie z zewnętrznym zapisem operacyjnym, cewkę jelita ślepego, jak również silnie poszerzone jelito cienkie i zbędną okrężnicę. Wykonano u niego ileostomię pętlową, założenie rurki gastrostomijnej i appendektomię. Przyczyny podjęcia takiej decyzji operacyjnej nie są znane autorom. Jego przebieg pooperacyjny był powikłany opóźnionym powrotem czynności jelit wymagającym całkowitego żywienia pozajelitowego.
Około 6 tygodni później zgłosił się na nasz oddział ratunkowy z gorączką, leukocytozą, dyskomfortem w jamie brzusznej i licznymi epizodami wymiotów. Pozostawał stabilny hemodynamicznie, ale jego stomia uległa przemieszczeniu o co najmniej 25-30 cm i pojawiła się obrzęknięta i ciemnoczerwona dystalnie (ryc. 2). Został przewieziony na salę operacyjną, gdzie dalsze badanie stomii wykazało wypadnięcie stomii na około 40 cm. Połączenie śluzówkowo-skórne wypadniętej części zostało przecięte w celu określenia anatomii (Rycina 3). Stwierdzono, że błona śluzowa jest obrzęknięta i nieprawidłowa. W tym momencie stało się jasne, że wypadnięta część była eferentną kończyną pętli ileostomii z wgłobieniem kątnicy i całej prawej okrężnicy. Podjęto decyzję o wykonaniu prawej hemikolektomii i wytworzeniu przetoki śluzowej na poziomie okrężnicy poprzecznej w celu usunięcia ruchomego jelita (ryc. 3 i 4). Cała resekcja została wykonana przez miejsce stomii. Pierwotne zespolenie nie zostało wykonane z powodu złego stanu odżywienia pacjenta i konieczności stymulacji do wypróżnienia z powodu spastyczności. Przez poprzednie miejsce stomii wytworzono ileostomię końcową i przetokę śluzową poprzeczną okrężnicy. Przebieg pooperacyjny pacjenta był powikłany opóźnionym powrotem funkcji jelit. Ostatecznie został wypisany do domu z rodziną w 9. dobie pooperacyjnej z tolerancją żywienia przez zgłębnik gastrostomijny i odpowiednią funkcją ileostomii. Widziano go w klinice po operacji i powrócił do stanu wyjściowego.
3. Omówienie
Podczas gdy wytrzewienie jelita ślepego jest dobrze rozpoznawalne w badaniach obrazowych, wytrzewienie jelita ślepego może być trudniejsze do wykrycia, szczególnie u pacjentów z przewlekłymi, nawracającymi problemami z wypróżnianiem i zaparciami. Prezentowany przypadek przedstawia pacjenta, u którego najprawdopodobniej stwierdzono podstawę jelita ślepego, biorąc pod uwagę wywiad i ruchomą kątnicę zidentyfikowaną na sali operacyjnej. Przypadek ten jest wyjątkowy, ponieważ cała prawa okrężnica wypadła przez ileostomię, najprawdopodobniej z powodu zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej spowodowanego porażeniem mózgowym i ruchomą kątnicą.
Pacjenci z chorobami neurologicznymi, takimi jak porażenie mózgowe, i neurogennymi zaburzeniami czynności jelit, takimi jak pseudoobstrukcja jelita grubego (zespół Ogilvie), są w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju tego stanu, prawdopodobnie z powodu łożyska i spastyczności. Pacjenci występują z nudnościami, wymiotami, rozdęciem brzucha i bólem brzucha, który może być rozproszony lub zlokalizowany po prawej stronie brzucha. Diagnoza może być wykonane z prostych zdjęć rentgenowskich jamy brzusznej, lewatywy kontrastu, lub tomografii komputerowej . Patognomoniczne odkrycie volvulus cecal na filmie jest w kształcie ziarna kawy powietrza-distended pętli jelita w lewym górnym kwadrancie . Delabrousse i wsp. z Francji podkreślili dokładność tomografii komputerowej w rozróżnianiu różnych typów wolego odbytu. Skręcenie osiowe charakteryzuje się objawem wiru zgodnego z ruchem wskazówek zegara, podczas gdy typ pętlowy zwykle zawiera objaw wiru przeciwnego do ruchu wskazówek zegara. W przeciwieństwie do tego, charakterystycznym obrazem TK dla wolego jelita ślepego jest kątnica położona w środkowej części jamy brzusznej bez objawu wiru. Autorzy zwrócili uwagę na przydatność obrazowania TK w przewidywaniu powikłań, takich jak obecność obwodowego pogrubienia ściany, pneumatosis intestinalis, zwiększona gęstość tłuszczu w krezce i pneumoperitoneum.
Istnieją różne opcje leczenia, których wybór zależy od obecności lub braku kompromisu jelitowego, jak również od stabilności hemodynamicznej pacjenta. Chociaż opisywano postępowanie nieoperacyjne (poprzez detorsję), głównym sposobem leczenia jest zwykle operacja ze względu na wysoki odsetek nawrotów. Pragmatycznym podejściem do operacji wgłobienia jelita ślepego jest wykonanie ileocektomii lub formalnej hemikolektomii prawej u pacjentów z martwiczym jelitem. Jeśli pacjent jest stabilny, należy podjąć próbę zespolenia. Jeśli pacjent jest niestabilny hemodynamicznie lub ma zły stan odżywienia lub czynnościowy w momencie resekcji, można wykonać ostomię końcową. U pacjentów, którzy mają żywotne jelito i są dobrymi kandydatami do operacji, można wykonać resekcję (ileocecektomię lub hemikolektomię prawostronną), a następnie pierwotne zespolenie w celu zminimalizowania nawrotów. U niezdolnych do pracy pacjentów z wolem jelita ślepego z zachowanym drożnym jelitem można podjąć próbę wyłonienia cekostomii. Jednakże opcja ta jest rzadko wykonywana z powodu ryzyka nawrotu wgłobienia. Pętlowa ileostomia nie jest odpowiednim sposobem leczenia.
Istnieje niewiele danych dotyczących częstości nawrotów u pacjentów, u których nie wykonano resekcji chirurgicznej. W przypadku pacjentów z wolem jelita ślepego, u których zastosowano redukcję kolonoskopową, odsetek nawrotów wynosi do 50% i dlatego nie jest zalecany. Pacjenci z porażeniem mózgowym stanowią ważną grupę demograficzną dla tego schorzenia ze względu na obecność czynników ryzyka, takich jak przewlekłe zaparcia, niezborność i neurogenna dysfunkcja jelit. Późne rozpoznanie objawów może również przyczynić się do zachorowalności i śmiertelności, co podkreśla znaczenie szybkiej diagnozy i leczenia.
4. Wnioski
Cecal bascule jest rzadką postacią wolego odbytu, który sam w sobie jest rzadką przyczyną niedrożności jelita grubego. Pacjenci z porażeniem mózgowym są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia tego schorzenia. Możliwości leczenia są liczne i głównie chirurgiczne, z naciskiem na resekcję ruchomego jelita. Sama ileostomia pętlowa nie jest zalecanym sposobem leczenia. Wysoki wskaźnik podejrzliwości jest uzasadniony we wszystkich przypadkach niedrożności jelita grubego, a szczególnie u pacjentów z chorobami neurologicznymi, aby zminimalizować ryzyko nawrotu, zachorowalności i śmiertelności tych pacjentów.
Konflikty interesów
Żaden z autorów nie ma konfliktu interesów.