Oral and Enteral

Funkcja jelit jest znacznie zmieniona w chorobach krytycznych, szczególnie u pacjentów z urazami, oparzeniami lub sepsą, co może wpływać na wchłanianie leków i składników odżywczych.80 Zmiany w fizjologii przewodu pokarmowego obserwowane u wielu krytycznie chorych pacjentów są wynikiem wielu złożonych, współdziałających czynników, w tym zmniejszenia przepływu krwi przez błonę śluzową (tj, splanchnic hypoperfusion); nieodpowiednie dostarczanie składników odżywczych do światła przewodu pokarmowego; zmiany w odporności błony śluzowej; oraz zmiany w neuronalnych, hormonalnych i zapalnych mediatorach.81

Krytycznie chorzy pacjenci często mają farmakologicznie pośredniczone lub wywołane chorobą zmniejszenie wydzielania kwasu żołądkowego.82 Wzrost pH w żołądku może zmniejszać wchłanianie słabych zasad (np. ketokonazolu, itrakonazolu) i zmieniać charakterystykę uwalniania preparatów powlekanych dojelitowo (np. inhibitorów pompy protonowej, mesalaminy). Opóźnione opróżnianie żołądka, występujące u 60% pacjentów wentylowanych mechanicznie i u 80% pacjentów z urazami głowy, może zmniejszać wchłanianie leku.83 Może to być istotnym czynnikiem u pacjentów, u których po podaniu leku zaciska się sondę nosowo-żołądkową. Jeśli lek nie został wydalony do jelita cienkiego do czasu ponownego rozpoczęcia ssania przez sondę nosowo-żołądkową, zostanie on usunięty z organizmu i nie wchłonie się. U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, zwłaszcza otrzymujących wazopresory, istnieje prawdopodobieństwo hipoperfuzji śledziony i zmienionej przepuszczalności jelit. Ze względu na liczne zmiany strukturalne i fizjologiczne w przewodzie pokarmowym u tych chorych należy w miarę możliwości stosować dożylną terapię lekami, ponieważ ich wchłanianie może być upośledzone.11

Sekwencyjna terapia od dożylnej do doustnej jest coraz częściej promowana w OIT, ponieważ ułatwia wcześniejsze wypisanie chorego ze szpitala, może prowadzić do mniejszej liczby zdarzeń niepożądanych związanych z podawaniem leków i może zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej.84 Leki o udowodnionej wysokiej biodostępności u zdrowych chorych (np. antybiotyki fluorochinolonowe, flukonazol i inhibitory pompy protonowej) idealnie nadają się do terapii sekwencyjnej. Liczne zmiany fizjologiczne i zmiany w narządach końcowych obserwowane u krytycznie chorych pacjentów wykluczają jednak ekstrapolację danych z badań farmakokinetycznych, w których oceniano doustną biodostępność u zdrowych ochotników, na pacjentów w stanie krytycznym.6

Brak jest wysokiej jakości badań oceniających dostępność biologiczną podawanych przez sondę dożołądkową u krytycznie chorych pacjentów leków, które wykazują wysoką doustną dostępność biologiczną u zdrowych pacjentów. W jednym z prospektywnych, randomizowanych, jednodawkowych, dwukierunkowych, krzyżowych badań z udziałem 16 pacjentów w stanie krytycznym (16 punktów w skali APACHE II) stwierdzono, że gatifloksacyna podawana przez zgłębnik do żołądka nie zawsze daje wysoką biodostępność, a bezwzględna biodostępność wynosiła mniej niż 70% u 3 pacjentów.85 Implikacje kliniczne tego i innych badań można zbadać, oceniając wpływ tej zmienności farmakokinetycznej na ustalone zmienne farmakodynamiczne. Zakładając, że MIC dla gatifloksacyny jest mniejsze niż 1 μg/mL dla większości organizmów, wartości AUIC gatifloksacyny, które obserwowano u niektórych pacjentów po podaniu do żołądka wynosiły 20 μg/mL/h. Uzyskana wartość AUIC wynosząca 20 jest znacznie niższa niż ogólnie przyjęty punkt krytyczny AUIC wynoszący 125, który został ustalony dla leczenia drobnoustrojów gram-ujemnych.86 Konieczne są dalsze badania w celu zidentyfikowania krytycznie chorych pacjentów, którzy są predysponowani do zmniejszonej biodostępności po podaniu do żołądka i u których należy rozważyć empiryczne zwiększenie dawki.

Podawanie leków przez zgłębnik żołądkowy wymaga rozkruszenia tabletki, rozpuszczenia jej i podania za pomocą strzykawki doustnej przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, ustno-żołądkowy lub żołądkowy. Te dodatkowe etapy podawania zwiększają ryzyko pozostawienia resztek leku w pojemniku, w którym tabletka została rozkruszona i odtworzona, w strzykawce użytej do podania lub w samym przewodzie żołądkowym.87 Wykazano, że biodostępność kilku leków (np. fenytoiny, cyprofloksacyny) zmniejsza się o 80%, gdy są one podawane jednocześnie z preparatami do żywienia dojelitowego.88,89 Mechanizm tego zmniejszenia biodostępności różni się w zależności od leku. Mniejsze wchłanianie fenytoiny można przypisać wywołanemu żywieniem dojelitowym zwiększeniu tranzytu żołądkowo-jelitowego, natomiast cyprofloksacyna wiąże się bezpośrednio z kationami w preparacie dojelitowym. Nie jest jasne, dlaczego w badaniach oceniających jednoczesne podawanie innych produktów z grupy fluorochinolonów (np. gatifloksacyny, lewofloksacyny) z odżywkami dojelitowymi nie wykazano tej samej interakcji.85 Aby rozwiązać ten problem, można wstrzymać podawanie odżywek dojelitowych na 1 do 2 godzin przed i po każdej dawce. Pokarm może upośledzać wchłanianie inhibitorów pompy protonowej, dlatego producent omeprazolu o natychmiastowym uwalnianiu w zawiesinie wodorowęglanowej zaleca wstrzymanie ciągłego żywienia dojelitowego na 1 godzinę przed i 3 godziny po podaniu każdej dawki przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. W przypadku wstrzymania żywienia dojelitowego w celu podania leku, klinicyści powinni dostosować szybkość żywienia dojelitowego tak, aby dostarczona została cała dzienna recepta na żywienie dojelitowe.