Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne1 określa terapię poznawczą (CT), aktywację behawioralną (która może być stosowana samodzielnie, ale jest też ważnym składnikiem CT), psychoterapię interpersonalną i terapię rozwiązywania problemów jako posiadające mocne dowody skuteczności w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych (MDD) przy użyciu kryteriów psychoterapii opartych na dowodach naukowych, sformułowanych pierwotnie przez Chamblessa i Hollona.2 Krótkoterminowa psychoterapia dynamiczna jest wymieniona jako mająca jedynie umiarkowane dowody skuteczności.

Natomiast Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne3 zaleca CT, terapię interpersonalną, terapię rozwiązywania problemów i psychoterapię psychodynamiczną jako skuteczne interwencje w leczeniu depresji, ale ogranicza te zalecenia tylko do depresji łagodnej lub umiarkowanej. Najnowsze dane dotyczące skuteczności psychoterapii w leczeniu depresji sugerują, że należy ponownie przyjrzeć się tym wytycznym. Pojawiają się dowody potwierdzające skuteczność CT w leczeniu ciężkiej depresji oraz skuteczność psychoterapii dynamicznej w leczeniu depresji. W tym artykule dokonuję przeglądu niektórych z ostatnich badań i możliwych zmian w wytycznych, które należy rozważyć.

Terapia poznawcza

Skuteczność i efektywność CT w leczeniu MDD została dobrze ustalona w kontrolowanych badaniach skuteczności, jak również w badaniach skuteczności w świecie rzeczywistym.4-7 Biorąc pod uwagę znaczny ból i cierpienie osób, u których w życiu wystąpi epizod MDD, dotychczasowe badania walidujące efekty CT uzasadniają czas i koszty niezbędne do wdrożenia tej interwencji w warunkach ambulatoryjnych.

Hollon i współpracownicy8 wykazali, że CT zmniejsza ryzyko nawrotu po zakończeniu leczenia, a efekty kontynuacji są porównywalne z utrzymaniem pacjentów na lekach. Do badania włączono tylko pacjentów z ciężką depresją, co wskazuje, że APA może ponownie rozważyć swoje ograniczone zalecenia dotyczące stosowania psychoterapii tylko w przypadku łagodnej lub umiarkowanej depresji.

Krótkoterminowa psychoterapia dynamiczna

W przeciwieństwie do solidnych dowodów na skuteczność CT w leczeniu depresji, w ciągu ostatnich 20 lat w piśmiennictwie toczyła się istotna debata na temat tego, czy krótkoterminowa psychoterapia dynamiczna, która koncentruje się na niedostosowanych wzorcach interpersonalnych jako źródle symptomatologii, ma wystarczającą liczbę badań, aby poprzeć jej rozpowszechnienie jako interwencji w MDD. Mimo że psychoterapia dynamiczna była i jest obecnie stosowana na całym świecie, literatura dotycząca zaburzeń psychicznych jest zalana przeglądami, w których dyskutuje się, czy ma ona odpowiednie dowody skuteczności.

W obszernym przeglądzie stwierdzono, że psychoterapia dynamiczna ma duże efekty przed i po, które utrzymują się przez 1 rok, oraz średnie wielkości efektów w stosunku do warunków kontrolnych.9 Dwa badania dostarczają mocnych dowodów na to, że psychoterapia dynamiczna w połączeniu z lekami jest lepsza niż same leki w leczeniu depresji.10,11 Te badania dostarczają cennego wglądu w użyteczność dynamicznej psychoterapii w rzeczywistej praktyce, gdzie psychoterapie są często łączone z leczeniem farmakologicznym.

Dawne badanie długoterminowego leczenia psychoanalitycznego wykazało wyższość nad zwykłym leczeniem w opornym na leczenie MDD.12 W czasie 2-letniej obserwacji 44% pacjentów leczonych psychoanalitycznie nie spełniało już kryteriów MDD w porównaniu z 10% pacjentów leczonych jak zwykle.

Terapia dynamiczna kontra terapia poznawcza

Opisując dowody potrzebne do zdefiniowania psychoterapii jako opartej na dowodach, Chambless i Hollon² twierdzą, że skuteczność leczenia najlepiej wykazać w badaniach kontrolowanych. Sugerują, że badania z próbą na warunek co najmniej 25, które wykazują, że interwencja nie jest znacząco gorsza od już zwalidowanej interwencji mogą być uznane za dowód, że terapie są równoważne. Ostrzegają, że interpretacja badań równoważności/niezależności zależy od badań prowadzonych z dużą dbałością o wewnętrzną wiarygodność.13

Aby uzupełnić pojawiające się dowody wspierające skuteczność psychoterapii dynamicznej w leczeniu depresji, w 2 dużych badaniach typu noninferiority wykazano, że psychoterapia dynamiczna jest statystycznie nie gorsza od CT w leczeniu MDD. Driessen i współpracownicy14 randomizowali 341 pacjentów w warunkach ambulatoryjnych do krótkoterminowej dynamicznej psychoterapii w porównaniu z CT, stosując metody badawcze obejmujące podręczniki leczenia, protokoły szkoleniowe i ślepą niezależną ocenę. Stwierdzili oni, że nie było różnic między terapiami w momencie zakończenia lub kontynuacji zarówno w ocenach pacjenta, jak i obserwatora.

Moi koledzy i ja przeprowadziliśmy randomizowane badanie typu non-inferiority porównujące krótkoterminową dynamiczną psychoterapię z CT w leczeniu MDD, szczególnie w środowiskach zdrowia psychicznego.15,16 Opracowaliśmy i wdrożyliśmy nasze randomizowane badanie typu non-inferiority w środowisku społecznościowym, skupiając się na wewnętrznej ważności, w tym:

– Ekspercki, intensywny, indywidualny i grupowy nadzór w każdej modalności leczenia na równi z procedurami szkoleniowymi wdrożonymi w badaniach skuteczności

– Ślepe oceny wierności, aby zapewnić, że terapie były dostarczane odpowiednio i mogły być dyskryminowane

– Ślepe oceny ekspertów dotyczące pierwotnego wyniku objawów

Odkryliśmy, że dynamiczna psychoterapia była statystycznie nie gorsza od CT, opierając się na badaniu Driessen14, aby wskazać, że dynamiczna psychoterapia może być szeroko skuteczna w różnych ustawieniach. Nasze ślepe oceny adherencji i kompetencji wykazały, że psychoterapia poznawcza i dynamiczna mogą być rozróżniane i że CT prowadzona w środowisku społecznościowym miała oceny adherencji i kompetencji porównywalne z tymi, które wykazano w badaniach skuteczności.16

Nasze badanie społecznościowe wykazało również, że pacjenci uznali zarówno CT, jak i krótkoterminową psychoterapię dynamiczną za bardzo sensowne, pacjenci byli bardzo pewni terapii i pacjenci poleciliby te terapie innym.

CT koncentrowała się zarówno na technikach aktywacji behawioralnej, jak i technikach restrukturyzacji poznawczej. Na podstawie ocen adherence dokonanych przez naszych ślepych ekspertów, konkretne techniki stosowane najczęściej obejmowały konkretne działania, takie jak ustalanie porządku dnia i wyznaczanie zadań domowych, a także techniki restrukturyzacji poznawczej, które obejmowały zachęcanie do eksploracji konkretnych myśli i przekonań oraz odnoszenie uczuć do myśli.

Krótkoterminowa psychoterapia dynamiczna koncentrowała się zarówno na technikach wspierających, jak i ekspresyjnych opisanych w podręczniku. Terapeuci stosowali jawne techniki wzmacniające przymierze, aby zbudować relację opartą na współpracy oraz stosowali wyjaśnienia i interpretacje wzorców relacji zakłócających cele pacjentów w ich obecnych związkach.

Na podstawie naszych ocen adherencji ślepych ekspertów, konkretne interwencje stosowane najczęściej w naszej wspólnotowej implementacji psychoterapii dynamicznej obejmowały techniki wspierające, takie jak stosowanie wzajemnego afektu, przekazywanie poczucia szacunku i sympatii oraz stosowanie wysokiego poziomu komentarzy, a także techniki ekspresyjne, w tym eksplorację życzeń pacjenta wobec innych, postrzegane reakcje innych i odpowiedzi.

Predictors of effectiveness

Do tej pory dowody wspierają skuteczność zarówno terapii poznawczej, jak i dynamicznej w leczeniu MDD, co sugeruje, że Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne powinno również rozważyć rewizję swoich wytycznych dotyczących leczenia. Na poziomie populacji oba sposoby leczenia stanowią rozsądne podejście do łagodzenia objawów depresji. W praktyce jednak klinicyści muszą decydować, które metody leczenia są najlepsze dla poszczególnych pacjentów.

Mimo dziesięcioleci badań nad predyktorami skuteczności tych metod leczenia, nadal nie dysponujemy wiarygodnymi wskaźnikami, które leczenie należy zastosować u poszczególnych pacjentów.

DeRubeis i współpracownicy17,18 przeprowadzili nowatorskie badania w celu oceny szerokiego zakresu możliwych predyktorów skuteczności leczenia w ramach CT i leków, aby zbudować wszechstronny model predykcyjny, który można by wykorzystać do personalizacji leczenia pacjentów. Stwierdzili, że przewlekłość choroby (bardziej przewlekła), wiek (starszy) i inteligencja (niższa) były czynnikami predykcyjnymi słabej odpowiedzi zarówno na leczenie za pomocą CT, jak i leków. Natomiast pacjenci, którzy byli żonaci, bezrobotni lub mieli większą liczbę zdarzeń życiowych, mieli znacząco lepsze wyniki przy stosowaniu CT w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. Badacze opracowali algorytm, który tworzy spersonalizowany wskaźnik przewagi, wskazujący, która metoda może zapewnić lepsze wyniki.17

Takie modele predykcyjne są bardzo potrzebne, aby pomóc praktykującym klinicystom w podjęciu decyzji, które interwencje psychoterapeutyczne najprawdopodobniej przyniosą korzyści danemu pacjentowi. Większość badań ocenia nie więcej niż kilka predyktorów skuteczności leczenia w ramach jednej metody leczenia. Ponieważ przewidywanie, która psychoterapia może przynieść korzyść konkretnemu pacjentowi jest prawdopodobnie złożone, potrzebne są badania, które mogą ocenić szereg możliwych predyktorów i moderatorów leczenia w ramach wielu podejść psychoterapeutycznych opartych na dowodach naukowych. Takie spersonalizowane podejście do dopasowania pacjentów do psychoterapii może poprawić satysfakcję pacjentów z usług i poprawić wyniki.

Wniosek

As we move forward with research to improve our ability to personalize psychotherapies to meet the needs of specific patients, we also need to think through how best to disseminate the many psychotherapeutic techniques to practicing clinicians. Większość programów szkoleniowych koncentruje się na jednej szkole psychoterapii i wielu klinicystów kończących te szkolenia jest silnie przywiązanych do konkretnej modalności psychoterapeutycznej. Pomimo tego stwierdziliśmy, że klinicyści są zainteresowani zdobywaniem doświadczenia w różnych technikach psychoterapeutycznych.

Pomimo zainteresowania eklektycznym podejściem do psychoterapii, klinicyści nie są zainteresowani całkowitym zastąpieniem preferowanej przez siebie modalności terapeutycznej. Wolą raczej wprowadzać elementy innych psychoterapii, które mogą przynieść dalsze korzyści ich pacjentom. W rezultacie badania sprawdzające, czy krótsze, skoncentrowane moduły psychoterapeutyczne mogą zaspokoić potrzeby personalizacji leczenia, jednocześnie spełniając praktyczne potrzeby klinicystów, są potrzebne, aby poprawić efekty psychoterapii w praktyce klinicznej.

Ujawnienia:

Dr Gibbons jest Associate Professor Psychology, Department of Psychiatry, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.
Autor nie zgłasza konfliktów interesów dotyczących przedmiotu tego artykułu.

1. Society of Clinical Psychology. Leczenie psychologiczne. https://www.div12.org/diagnosis/depression. Dostęp 24 maja 2018 r.

2. Chambless DL, Hollon SD. Definiowanie terapii wspieranych empirycznie. J Consult Clin Psychol. 1998;66:7-18.

3. American Psychiatric Association Practice Guidelines. https://psychiatryonline.org/guidelines. Dostęp 24.05.2018.

4. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:409-416.

5. Hollon SD, DeRubeis RJ, Seligman, ME. Cognitive therapy and the prevention of depression. Appl Prev Psychol. 1992;1:89-95.

6. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. Effectiveness of cognitive therapy for depression in a community mental health center: a benchmarking study. J Consult Clin Psychol. 2003;71:404-409.

7. Persons JB, Bostrom A, Bertagnolli A. Results of randomized controlled trials of cognitive therapy for depression generalize to private practice. Cognit Ther Res. 1999;23:535-548.

8. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medication in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005:62:417-422.

9. Fonagy P. The effectiveness of psychodynamic psychotherpaies: an update. World Psychiatry. 2015;14:137-150.

10. Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, et al. Psychoterapia psychodynamiczna i klomipramina w leczeniu dużej depresji. Psychiatr Serv. 2002;53:585-590.

11. de Jonhe F, Kool S, van Aalst G, et al. Combining psychotherapy and antidepressants in the treatment of depression. J Affect Disord. 2001;64:217-229.

12. Fonagy P, Rost F, Carlyle J, et al. Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock adult depression study. World Psychiatry. 2015;4:312-321.

13. Chambless DL, Hollon SD. Ważność leczenia w badaniach interwencyjnych. In: Cooper H, Camic PM, Long DL, et al, Eds. APA Handbook of Research Methods in Psychology, Vol 2. Washington, DC: American Psychological Association; 2012: 529-552.

14. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry. 2013;170:1041-1050.

15. Connolly Gibbons MB, Mack R, Lee J, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: study protocol for a randomized non-inferiority trial. BMC Psychol. 2014;2:47.

16. Connolly Gibbons MB, Gallop R, Thompson D, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: A randomized clinical non-inferiority trial. JAMA Psychiatry. 2016;73, 904-912.

17. DeRubeis RJ, Cohen ZD, Fornand NR, et al. The personalized advantage index: Translating research on prediction into individualized treatment recommendations. PLoS One. 2014;9:e83875.

18. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Prediction of response to medication and cognitive therapy in the treatment of moderate to severe depression. J Consult Clin Psychol. 2009;77:775-787.