Wykonano przeszukanie najnowszego piśmiennictwa przy użyciu MEDLINE (PubMed), Embase, Cochrane Library i innych narzędzi online z następującymi kombinacjami słów kluczowych: infratemporal fossa, subtemporal fossa, transzygomatic approach (TZA), orbitozygomatic approach (OZA), transmaxillary approach (TMA), facial translocation approach (FTA), midface degloving approach (MDA), zygomatico-transmandibular approach (ZTMA), and lateral skull base. Wyszukane dane zostały podsumowane w oparciu o różnorodne doświadczenia kliniczne autorów. Oświadczenie o akceptacji etycznej zostało dostarczone przez Department of Oral and Maxillofacial Surgery w Seoul National University Dental Hospital, za zgodą Institutional Review Board of Seoul National University (S-D20170024).

Podeszliśmy do podsumowania różnic w podejściach do podstawy czaszki podskroniowej oraz klinicznej anatomii ITF.

Representative skull base approaches

The infratemporal fossa approach (ITFA) is one of the several approaches to the skull base, including maxillary swing, midfacial degloving, facial translocation, endonasal transsphenoidal, podczołowe międzypółkulowe, orbitozygomatyczne, pterionalne, podskroniowe, do środkowego dołu czaszki, translabiryntalne, transcochlearne, retrolabiryntalne presigmoidalne, retrosigmoidalne suboccipitalne, dalekie boczne transcondylarne, transcervicalne i transpalatalne.

Endoskopowe podejście endonasalne

W porównaniu z rozległymi przezczaszkowymi podejściami do nowotworów złośliwych zatok lub nosogardła, endoskopowe podejście endonasalne (EEA) zostało opracowane jako alternatywa dla środkowego i tylnego dołu mózgu. EEA może zapewnić mniej inwazyjne podejście do trudno dostępnych zmian, szczególnie w obrębie dołu nadgnykowego (PPF) i zmniejszyć zachorowalność w przypadku przezczaszkowych metod chirurgicznych. EEA jest zalecana jako minimalnie inwazyjne podejście do PPF, który ma bogatą zawartość naczyniowo-nerwową pomiędzy przedziałami wewnątrz- i zewnątrzczaszkowymi. Zaleca się stosowanie endoskopów z soczewką o kącie widzenia od 0 do 75 stopni w celu uzyskania optymalnej wizualizacji pod różnymi kątami (ryc. 1a), a środkowo-mięśniową EEA można dalej podzielić na podejście transpalatynowe, podejście transantralne i endonasalną turbinektomię dolną .

Podejście przezszczękowo-skroniowe

W przypadku podejścia do przedniego dołu skroniowego i środkowego dołu czaszki można rozważyć TZA poprzez pionowe przecięcie łuku jarzmowego i kraniotomię czołowo-skroniową (ryc. 1b). 1b). TZA jest odpowiednie dla dostępu do okolicy cysterny międzyprzedsionkowej w połączeniu z dostępem przed- i przezskroniowym, a także do górnej części ITF, PPF i oczodołu.

Podejście oczodołowo-obojczykowe

OZA może być wybrane dla szerokiej ekspozycji bocznej podstawy czaszki, środkowego dołu czaszkowego, wierzchołka kości podstawnej i ITF. Rutynowo w praktyce neurochirurgicznej stosuje się podejście pterionowe połączone z kraniotomią nadoczodołową, polegające na osteotomii ścian oczodołu (ryc. 1c). Po całkowitym odsłonięciu szczeliny oczodołowej górnej (SOF) i struktur nerwowo-naczyniowych można było zachować belkę oczodołową w celu zachowania jej pierwotnej pozycji.

Podejście stygomatyczno-przejściowe

ZTMA jest zmodyfikowanym podejściem do operacji bocznej podstawy czaszki. Łączy ono TZA i OZA, dodając procedurę mandibulotomii (ryc. 1d). W przypadku większości guzów ITF należy wykonać koronoidektomię, aby w pełni odsłonić mięśnie żucia, powiązane naczynia i nerwy czaszkowe. Podejście przezżuchwowe (TMA) jest popularnym sposobem wycięcia guzów zatoki szczękowej, szczególnie tych, które rozciągają się na PPG i ITF . Przed zabiegiem mandibulotomii można dokonać relokacji żuchwy za pomocą tytanowych minipłytek. Dla wygody procedura mandibulotomii może być wykonana przed osteotomią kości jarzmowej lub oczodołu.

Transmaxillary approach

TMA bezpośrednio odsłania przednią i boczną podstawę czaszki, w tym ITF. Kilka ważnych anatomii, w tym gałąź żuchwy (V3), PPF, tętnica szczękowa (MA), mięsień skrzydłowy boczny (LPM), otwór rotundowy i otwór owalny są kolejno odsłaniane w tym TMA. Chociaż nieuniknione jest nacięcie paralateralne (ryc. 1e), TMA jest niezbędnym sposobem na usunięcie rozległej patologii w okolicy zaoczodołowej, szczeliny skrzydłowo-podniebiennej (PMF) i PPF.

Podejście translokacyjne

FTA jest nieco rzadszym podejściem, ale często wybieranym w przypadku rozległych guzów obejmujących nosogardło, jamę nosową, tylną zatokę szczękową i ITF. To nieestetyczne podejście może być wybierane w takiej kolejności, jak subtotalne, przeduszne, śródskroniowe, szczękowe wahadłowe, TMA i wreszcie FTA. Z wyjątkiem standardowej translokacji twarzy, bardziej ograniczone osteotomie, w tym jednostronna lub dwustronna translokacja przyśrodkowa, są wskazane w przypadku mniejszych guzów. Rozszerzona przyśrodkowa translokacja twarzy w połączeniu z deglovingiem środkowej części twarzy może zminimalizować następstwa FTA (ryc. 1e).

Midfacial degloving approach

Od 1992 roku MDA zyskało popularność i może być skuteczne w usuwaniu guza bez późnych powikłań. Zamknięte nacięcia rynoplastyczne z bezpośrednim otwarciem jamy nosowej, zatok przynosowych i struktur przedniej podstawy czaszki są niezbędne do przeprowadzenia MDA (ryc. 1f). W przypadku całkowitej resekcji naczyniakowłókniaka podstawy czaszki skuteczne jest łączone podejście przeznosowo-transpalatalne. Dotyczy to w szczególności całkowitego usunięcia guzów o bardzo agresywnej tendencji do krwawienia. Takie guzy są często ograniczone do jamy nosowej i nosogardła, z rozszerzeniami ITF .

Anatomia dołu skroniowego

Złożona boczna część podstawy czaszki i jej struktury anatomiczne są dotknięte w różny sposób przez łagodne i złośliwe guzy. Mimo że każdy klinicysta ma preferowane podejście, należy rozważyć różne sposoby postępowania. Podstawowa wiedza anatomiczna na temat ITF jest niezbędna do wyboru odpowiedniego podejścia dla każdej jednostki patologicznej.

Granice i struktury wewnętrzne dołu podskroniowego

Podstawowa przestrzeń ITF jest położona poniżej kości jarzmowej, bocznie do ramienia żuchwy, przyśrodkowo do bocznej blaszki skrzydłowej, tylnie do blaszki tympanalnej z wyrostkami sutkowatymi i stylistycznymi oraz przednio do tylnej ściany szczęki (ryc. 2). Z przodu ITF łączy się z bulwami szczęki i PMF, a szczelina oczodołowa dolna (inferior orbital fissure – IOF) jest widoczna z hamulcem dolnym. W kierunku tylnym powierzchnia podskroniowa skrzydła większego kości skroniowej łączy się z częścią skroniową, a dolna granica ITF istnieje tam, gdzie mięsień skrzydłowy przyśrodkowy (MPM) przyczepia się do kąta żuchwy (ryc. 2).

Zawartość ITF to głównie mięśnie żucia (m.in. skroniowy, żwacz, mięśnie boczne i przyśrodkowe skrzydłowe), naczynia (w tym MA z żyłami i splotem żylnym skrzydłowym), nerwy (w tym zwoje żuchwowe, językowe i otokowe) oraz staw skroniowo-żuchwowy (TMJ).

LPM ma górną głowę z grzebieniem infratemporalnym i inicjacją powierzchni, przednią torebką wstawki TMJ, dolną głowę z boczną powierzchnią dla inicjacji płytki skrzydłowej i bruzdą skrzydłową poniżej głowy żuchwy i dysku. Główną czynnością LPM jest wysuwanie żuchwy i otwieranie ust. MPM posiada głowę głęboką na bocznej płycie skrzydłowej i mniejszą głowę powierzchowną. Główną czynnością MPM jest pociąganie żuchwy do góry, do przodu i przyśrodkowo oraz zamykanie ust podczas żucia. LPM i MPM zawierają sploty żylne, które łączą się z żyłami twarzowymi.

MA, czyli tętnica szczękowa wewnętrzna (IMA), składa się z trzech części w zależności od przebiegu.

Gałęzie pierwszej żuchwowej części MA siedzą pomiędzy początkową częścią żuchwową a tylną częścią LPM. Obejmują one tętnicę uszną głęboką do przewodu słuchowego zewnętrznego, tętnicę tympanalną przednią do błony bębenkowej, tętnicę oponową środkową (MMA) do opony twardej (z kalwarią), tętnicę oponową dodatkową do jamy czaszki oraz tętnicę zębodołową dolną do dziąsła żuchwy i zębów. Drugą część MA stanowi część pterygoidalna pomiędzy LPM a PPF. Służy ona głównie mięśniom żucia i obejmuje tętnicę żwaczową, tętnicę skroniową głęboką, gałąź skrzydłową i tętnicę policzkową. Trzecia część pterygopalatine obejmuje krótki przebieg w PPF, od tętnicy sphenopalatine do otworu sphenopalatine. Obejmuje ona tętnicę zębodołową tylną górną, podoczodołową, podniebienną zstępującą, tętnicę skrzydłową i tętnicę kanału pterygoid.

Żyły głębokie twarzy można podzielić na żyłę szczękową i splot skrzydłowy. Są one odpowiednikiem żył powierzchownych twarzy (tj. żył twarzowych, powierzchownych skroniowych, tylnych małżowin usznych, potylicznych i retromandibularnych). Żyła szczękowa biegnie z pierwszym podziałem MA, rozpoczynając się od tylnej części splotu skrzydłowego i jest ciągła z żyłą skroniową powierzchowną i żyłą skroniowo-żuchwową. Splot skrzydłowy tworzy główne pęczki żylne w ITF. Znajduje się on pomiędzy LPM i MPM oraz pomiędzy mięśniem skroniowym i LPM. Splot skrzydłowy komunikuje się z żyłą twarzową przednią i zatoką jamistą przez otwór Vesaliusa, otwór łzowy i otwór owalny.

Nerwy w obrębie ITF są podzielone na trzy grupy: gałęzie od pnia (w tym nerw kolczysty i nerw ptergoidalny przyśrodkowy), gałęzie przednie (w tym nerw policzkowy, żwaczowy, skroniowy głęboki i nerw ptergoidalny boczny) oraz gałęzie tylne (w tym nerw uszno-skroniowy, językowy i nerw zębodołowy dolny). V3 zstępuje przez otwór owalny do ITF i dzieli się na gałęzie czuciowe i ruchowe. Należą do nich nerwy małżowinowo-skroniowe, zębodołowe dolne, językowe i policzkowe. Gałęzie zaopatrują również cztery mięśnie żucia, ale nie mięsień policzkowy (który jest zaopatrywany przez nerw twarzowy). Nerw oponowy (CTN) przewodzi włókna smakowe z przednich dwóch trzecich języka oraz unerwienie przywspółczulne do gruczołów podżuchwowych i podjęzykowych. Rozpoczyna się od nerwu twarzowego w okolicy skroniowej i przechodzi w kierunku przednim, aby wejść do ucha środkowego, gdzie jest oddzielony od błony bębenkowej przez rękojeść młoteczka. Wchodzi do ITF i zstępuje przyśrodkowo do kręgosłupa kulszowego, a następnie do LPM.

Boczna dysekcja podstawy czaszki

Podstawowa boczna dysekcja czaszki może być przeprowadzona w następujący sposób: (1) sprawdzić i potwierdzić pochodzenie i wstawienie mięśnia żwacza; (2) cofnąć przecinający łuk jarzmowy i wstawiony mięsień żwacza w dół: (3) sprawdzić i potwierdzić wprowadzenie mięśnia skroniowego do wyrostka rylcowatego; (4) potwierdzić obecność nerwu żwaczowego i naczyń w okolicy wcięcia żuchwowego; (5) ostrożnie przeciąć wyrostek rylcowaty, nie powodując urazu tkanek miękkich, zbliżając się od wcięcia żuchwowego w kierunku przednio-dolnym. Skontrolować wyrostek rogowy z przyczepionym mięśniem skroniowym i usunąć mięsień skroniowy po zlokalizowaniu przedniego i tylnego głębokiego nerwu skroniowego i naczyń; (6) po wyznaczeniu linii poziomej na zewnętrznej powierzchni nerwu językowego, wykonać cięcie bez uszkodzenia otworu żuchwy lub nerwu zębodołowego dolnego i naczyń; (7) oddzielić ramus od wprowadzenia elewatora okostnowego do wewnętrznej strony szyjki żuchwy; oraz (8) po usunięciu tej części ramusa odsłoni się zawartość ITF. Dwie istotne różnice, takie jak niewielka odległość między żuchwą a ITF oraz bardziej odległe od żuchwy położenie nerwu twarzowego, mogą być brane pod uwagę w pediatrii.

Szczegółowe procedury podejścia zygomatyczno-żuchwowego

Pomimo braku zgody wśród niektórych klinicystów co do dokładnych granic ITF i/lub zalecanych podejść chirurgicznych, opisaliśmy tutaj zmodyfikowaną ZTMA ze względu na jej wszechstronność. Jest ona odpowiednia dla guzów wywodzących się z ITF, guzów wywodzących się z większego skrzydła przedniej podstawy kości skroniowej lub kości śledzionowej oraz guzów rozprzestrzeniających się do ITF. Chociaż bezpieczna resekcja kości bębenkowej lub bezpieczna kontrola nerwu twarzowego podskroniowego (lub opuszki szyjnej) nie są możliwe, większość guzów ITF w obszarze jamy ustnej i szczęki może być usunięta za pomocą tego konwencjonalnego podejścia.

Nacięcie z uniesieniem płata twarzowego

Wstępne nacięcie może być dostosowane poprzez połączenie nacięcia hemikoronalnego lub submentalno-submandibularnego z konwencjonalnym nacięciem parotidektomii dla podejścia bocznego przezotrzewnowego. Płaszczyzna uniesienia przedniego płata twarzy jest podobna do normalnego uniesienia twarzy, które występuje, gdy pień nerwu twarzowego nie jest przecięty, a powięź ciemieniowo-maślana jest rozcięta na zewnątrz (ryc. 3a i ryc. 4a). W górnej części kości jarzmowej można uwidocznić gałęzie czołowe i jarzmowe nerwu twarzowego poprzez rozwarstwienie warstwy tkanki otoczkowej poza powięzią skroniową. W przypadku konieczności usunięcia ślinianki przyusznej można rozważyć dodatkowy przeszczep nerwu obwodowego (ryc. 5b).

Podczas podejścia przeztwardówkowego dysekcja przebiega wzdłuż głębokiej części warstwy przeztwardówkowej, tak aby nie uszkodzić gałęzi czołowej. W dolnej części okolicy przedusznej dysekcja jest wykonywana jak w przypadku liftingu twarzy wzdłuż powięzi przyusznicowo-masywnej. Nacięcie jest zwykle podobne do radykalnego nacięcia szyi, łącząc wyrostek sutkowy z kością gnykową. Rozcięcie płata skóry głowy rozciąga się do górnego brzegu oczodołu wzdłuż płaszczyzny podczaszkowej. Obszar policzka rozciąga się do ślinianki przyusznej, a nacięcie podobojczykowe jest zwykle wystarczające do otworu myślowego.

Mobilizacja ślinianki przyusznej

Pełna mobilizacja całej ślinianki przyusznej jest konieczna do zlokalizowania głównego pnia nerwu twarzowego. W pierwszej kolejności usuwa się osłonkę ślinianki przyusznej w okolicy zygomy od przewodu słuchowego zewnętrznego. Ślinianka przyuszna jest oddzielana od chrząstki tragalnej i kostnego przewodu słuchowego. Oddziela się brzeg czołowy wyrostka sutkowatego i płatek ucha. Następnie można przeprowadzić ostrą dysekcję mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCM), powięzi przylegającej (przyczepionej do ogona przyusznicy) oraz więzadeł mostkowo-żuchwowych (połączonych z kątem żuchwy). W tym miejscu należy przeciąć gałąź przednią żyły szyjnej zewnętrznej oraz nerw uszny większy. Jeśli to możliwe, należy zachować gałąź tylną dla czucia płatka ucha. Jeżeli chrząstka przewodu słuchowego zewnętrznego zostanie dalej odłączona od torebki ślinianki przyusznej, można wyczuć opór kostny wyrostka rylcowatego. Po odciągnięciu ogona ślinianki przyusznej na zewnątrz, od ślinianki przyusznej widoczna jest żyła odpromieniowa. W tym momencie należy unikać krwawienia spowodowanego przekrwieniem. Należy zachować cały rozszczep, ponieważ może to ułatwić dostęp do nerwu twarzowego (ryc. 3a i ryc. 4b).

Odsłanianie nerwu twarzowego i przecięcie pnia głównego

W celu identyfikacji i odsłonięcia pnia głównego nerwu twarzowego można uwidocznić mięsień dwugłowy tylny, mięsień stylohyoidalny i mięsień stylopharyngeus poprzez przednią delikatną trakcję zmobilizowanej ślinianki przyusznej. Podczas dalszej dysekcji widoczny jest wierzchołek chrząstki wskaziciela i wyrostek pochwowy wyrostka rylcowatego (ryc. 3b). W większości przypadków pień nerwowy jest odsłaniany metodą wskaźnika chrząstki tragalnej. Wykonuje się tunel 5 do 10 mm w śliniance przyusznej, wprowadzając średniej wielkości zacisk Kelly’ego lub miksera wzdłuż bocznego brzegu nerwu. Ślinianka przyuszna jest nacinana w celu odizolowania każdej gałęzi.

Orbitozygomatyczna osteotomia

Po odsłonięciu ciała jarzmowego, okostna jest usuwana, a kora jarzmowa jest usuwana przez osteotomię przy korzeniu jarzmowym w części tylnej, szwie jarzmowo-czołowym w części górnej oraz przy podporze jarzmowo-szczękowej. Od wewnątrz znajduje się to na poziomie nerwu zygomatyczno-twarzowego. Łuk jarzmowy można oddzielić od mięśnia żwacza przez przecięcie elektrokauteryzacją lub przesunąć w dół z przyczepionym mięśniem żwacza, aby odsłonić ITF (ryc. 3c, ryc. 4c, ryc. 5a).

W celu potwierdzenia IOF niezbędna jest osteotomia oczodołowo-zatokowa. Po uniesieniu periorbetu z zewnętrznej lub dolnej ściany oczodołu, końcówkę piły tłokowej umieszcza się w najbardziej zewnętrznej części IOF z dolnej części oczodołu. Osteotomia powinna być wykonana wzdłuż eminencji malara. Cięcie kości po skosie lub w kształcie litery V wykonuje się przy użyciu piły tłokowej w celu zwiększenia ekspozycji i przywrócenia kości do pierwotnego położenia po operacji. Jeśli masa guza nie obejmuje kości skroniowej lub części petrous tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA), ten poziom osteotomii jest wystarczający do odsłonięcia podstawy czaszki podskroniowej. Jeśli jednak konieczne jest usunięcie części petrous ICA, należy usunąć dół kulszowy wraz z osteotomizowanymi segmentami kostnymi, a następnie można wykonać kraniotomię skroniową w celu odsłonięcia dołu kulszowego. Torebka stawu skroniowego może być uwolniona z dołu i opuszczona w celu pełnego odsłonięcia, ale torebka i łąkotka powinny być zachowane, jeśli to możliwe. Jeśli wymagane jest dodatkowe odsłonięcie, można usunąć kłykieć z wycięcia esicy. Można wykonać cięcie kości w kształcie litery V przy użyciu piły tłokowej, aby usunąć zewnętrzne dwie trzecie dołu kulszowego. Usuwając w ten sposób dół pośladkowy, można zabezpieczyć ICA wewnątrz dołu pośladkowego.

Rozcięcie mięśnia skroniowego z koronoidektomią

Przylegający do czaszki mięsień skroniowy jest uniesiony z dołu skroniowego przez pozostałe 2-3 mm powięzi na marginesie mięśniowym, w celu jego przemieszczenia podczas rekonstrukcji zamykającej. Zaleca się obserwację dolnej części mięśnia skroniowego do czasu uzyskania pełnej ekspozycji grzebienia podskroniowego. Tkanki miękkie wcięcia esiczego powinny być chronione, aby zapobiec urazowi IMA wewnątrz ramienia żuchwy, a wyrostek rylcowaty powinien być usunięty lub złamany, aby zwiększyć łuk rotacji dolnej mięśnia skroniowego. Szeroka dysekcja na tkankach miękkich podstawy czaszki nie jest zalecana z powodu ciągłego krwawienia żylnego w splocie skrzydłowym. Kraniotomia skroniowa może być wykorzystana do potwierdzenia przebiegu otworów nerwowych i naczyniowych (ryc. 3c i ryc. 4d).

Mandibulotomia i/lub częściowa mandibulektomia

Ale mandibulotomia może dać szeroką dodatkową ekspozycję, częściowa mandibulektomia powinna być wykonana (dla ujemnego marginesu guza) w przypadku inwazyjnego nowotworu złośliwego żuchwy. W celu zachowania kłykcia żuchwy, po odsłonięciu głowy kłykcia należy wykonać cięcie żuchwy w okolicy trzeciego trzonowca. Torebka stawowa i tkanki wewnętrzne mogą być chronione za pomocą zakrzywionego elewatora okostnowego. Następnie należy przeprowadzić całkowite odłączenie mięśnia żwacza i mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego od kości ramiennej. Wyciętą żuchwę można cofnąć do przodu i wykonać podwiązanie nerwów i naczyń zębodołowych dolnych na przebiegu językowym, aby w pełni uwidocznić zawartość anatomiczną ITF (ryc. 3d, ryc. 4e i ryc. 5a).

Identyfikacja lokalizacji ICA, IJV i IMA

Dalsza dyssekcja boczna mięśnia SCM przez kończynę ogonową początkowej linii cięcia może odsłonić osłonkę szyjną z tętnicą szyjną wewnętrzną, wspólną i zewnętrzną oraz żyłą szyjną wewnętrzną (IJV). Należy potwierdzić i zachować nerwy czaszkowe, w tym błędny, rdzeniowy dodatkowy i podgłośniowy. Można również zidentyfikować IMA w ITF i jego powiązane gałęzie (ryc. 3e).

Resekcja masy z kraniotomią skroniową lub kraniotomią podstawy czaszki

Dodatkowe usunięcie kości może być wykonane za pomocą gąbki kostnej po kraniotomii skroniowej. Używając zakrzywionej linii bocznej płyty skrzydłowej, odszukuje się otwór owalny, otwór kolczysty i kręgosłup fenoidalny. W razie potrzeby należy wykonać kauteryzację MMA za pomocą elektrokauteryzacji bipolarnej oraz założyć kompres chirurgiczny w celu kontroli krwawienia w miejscu połączenia żylnego na rozwidleniu owalnym. Jeśli konieczne jest całkowite odłączenie opuszkowej części ICA, można przeciąć V3 na rozwidleniu owalnym. Cała kostna i miękka masa guza może być usunięta przez odpowiednią ocenę zatoki klinowej po resekcji kości pomiędzy gałęzią szczękową (V2) a V3 (Ryc. 3f i Ryc. 4f).

Naprawa opony twardej z rekonstrukcją zamykającą

Odsłonięta opona twarda powinna być zamknięta wodoszczelnym szwem w połączeniu z liofilizowanym przeszczepem opony twardej lub mięśnia SCM. Należy również zamknąć wszystkie ubytki górnego odcinka przewodu pokarmowego związane z resekcją guza. Jeśli mięsień skroniowy z jego zaopatrzeniem naczyniowym jest nienaruszony, transpozycja nerwu trójdzielnego jest korzystna dla pokrycia ICA i zamknięcia przestrzeni martwej. W pierwszej kolejności należy rozważyć repozycję wyciętej kości oczodołowo-czołowej za pomocą tytanowych mikropłytek lub splecionych szwów nylonowych 2-0, wykluczając jedynie celowe usunięcie kości jarzmowej w celu uniknięcia ucisku przy zamykaniu płata. Rekonstrukcja stawu skroniowo-żuchwowego z repozycją resekowanego kłykcia żuchwy powinna być również rozważona w przypadku odsłoniętej petrous ICA (ryc. 4g i i).

Prewencja i postępowanie w przypadku powikłań pooperacyjnych

ITF powinna być dobrana w zależności od wieku, płci, wzrostu lub kształtu twarzy, biologicznych cech patologii i doświadczenia chirurga. Każde podejście powinno dążyć do całkowitej resekcji patologii i starannego rozważenia konsekwencji pooperacyjnych (zarówno estetycznych, jak i funkcjonalnych). Minimalna, ale wystarczająca ekspozycja w celu całkowitej resekcji patologii ma wysoki priorytet, wraz z minimalizacją ryzyka dla nerwów czaszkowych (takich jak nerw trójdzielny, twarzowy, podgłośniowy, błędny i rdzeniowy nerw dodatkowy).

Koncentracja na zapobieganiu i zarządzaniu powikłaniami pooperacyjnymi jest ważna i podsumowaliśmy następujące zalecenia: (1) ostrożne cięcie kości jest konieczne, aby uniknąć utraty słuchu z powodu urazu ślimaka. Porównanie silnej kości szpikowej w pobliżu ślimaka i labiryntu z inną kością szpikową jest przydatną techniką. (2) W trakcie dysekcji do kości płatowej, bliskie podejście w pobliżu chrzęstnego przewodu słuchowego może zapobiec uszkodzeniu nerwu twarzowego, a także nie należy utrzymywać nadmiernej retrakcji nerwu płatowego powierzchownego większego. (3) Uszkodzona ICA powinna być bezpośrednio odtworzona po tymczasowym zaklipsowaniu. Aby uniknąć urazu ICA, podczas usuwania kości w pobliżu ICA zaleca się stosowanie wyłącznie wiertła diamentowego. W miejscu, gdzie ICA przebiega przez kość skroniową, warstwa okostnej otacza ją i chroni. Pomiędzy ICA a warstwą okostnej przebiegają dwa lub trzy nerwy współczulne. Z tego powodu konieczne jest zachowanie warstwy okostnej w jak największym stopniu podczas dysekcji ICA. (4) Aby zapobiec uszkodzeniu zwoju trójdzielnego i korzenia, należy unikać nadmiernej trakcji lub manipulacji. (5) W przypadku uszkodzenia opony twardej może dojść do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego do skóry lub przewodu usznego. Jeżeli dojdzie do uszkodzenia, należy je odtworzyć za pomocą tłuszczu lub płata powięzi skroniowo-ciemieniowego. Chrzęstna część przewodu usznego powinna być starannie zamknięta. W razie potrzeby należy rozważyć uniesienie głowy i drenaż kręgosłupa, z profilaktycznym podawaniem antybiotyków.

.