Prawidłowa odpowiedź to: C. 18F-FDG PET/CT

Po dyskusji z zespołem kardiologicznym zdecydowaliśmy się na wykonanie badania obrazowania jądrowego w celu ustalenia, czy mamy do czynienia z ropniem korzenia aorty. Nagłe badanie pozytronowej tomografii emisyjnej/tomografii komputerowej (PET/CT) z użyciem fluorodeoksyglukozy F 18 (18F-FDG) uwidoczniło ognisko intensywnego wychwytu 18F-FDG przylegające do zwapnień korzenia aorty z rozszerzeniem stanu zapalnego na prawy przedni aspekt korzenia aorty. Wyniki te były zgodne z ogniskowym zapaleniem aorty. Odnotowano również wysięk w osierdziu o mieszanej gęstości, otoczony obrzeżem łagodnego wychwytu 18F-FDG, reprezentujący białkowy/krwotoczny komponent wysięku i trwające zapalenie osierdzia (ryc. 1).

Rycina 1

U naszego pacjenta zdiagnozowano następnie ostre zapalenie wsierdzia na natywnej zastawce aortalnej, które było powikłane zarówno ropniem korzenia aorty, jak i ograniczonym pęknięciem korzenia aorty, co doprowadziło do krwotocznego zapalenia osierdzia. Ropień zlokalizowany z przodu, retrospektywnie, był zacieniony przez silnie uwapnioną zastawkę aortalną na TEE.

Pacjent został pilnie wysłany na salę operacyjną, gdzie chirurdzy zauważyli napięte osierdzie z obecnością krwi, hemopericardium i wiele skrzepów krwi nad przednim aspektem prawej komory. Stwierdzili również krwotoczne zapalenie osierdzia i zakażony korzeń aorty, szczególnie nad prawą zatoką wieńcową i zatoką bezwieńcową. Chociaż zewnętrzny aspekt korzenia aorty nie był ropny, zidentyfikowano obszar ograniczonego pęknięcia i zamurowanego ropnia. Wreszcie, zastawka aortalna okazała się być silnie uwapniona przez to, co było najprawdopodobniej chorobą reumatyczną, na której zidentyfikowano wegetacje.

Obecność okołozastawkowych rozszerzeń IE wiąże się ze złym rokowaniem. Powikłania te obejmują tworzenie się ropni, tętniaków rzekomych i przetok.1 Biorąc pod uwagę, że obecność ropnia korzenia aorty jest pilnym wskazaniem do operacji, jego szybkie i dokładne rozpoznanie jest obowiązkowe w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności okołooperacyjnej.2

TEE, dzięki lepszej jakości obrazu i bliskiemu sąsiedztwu różnych struktur oraz sondom o wyższej częstotliwości, pozwala na bardziej szczegółową rozdzielczość przestrzenną i czasową w celu wykrycia wegetacji zastawki i wszelkich związanych z nią powikłań.3 Ponadto TEE, z czułością 90%, jest uważane za lepszą metodę obrazowania diagnostycznego w porównaniu z TTE (czułość około 50%) w rozpoznawaniu ropni w powikłanym zapaleniu wsierdzia zastawki aortalnej.4,5 W związku z tym Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) zaleca wykonanie TEE, jeśli jakość TTE nie jest optymalna, jeśli mamy do czynienia z zastawką protetyczną lub jeśli istnieje jakiekolwiek podejrzenie powikłania spowodowanego tym procesem infekcyjnym.

Ropnie przedniej części korzenia aorty były klasycznie trudniejsze do rozpoznania. Jest on bardziej widoczny w płaszczyźnie podłużnej i wymaga obrazowania wielopłaszczyznowego, aby stwierdzić jego obecność.2 Ponadto obecność zwapnień utrudnia transmisję fal ultradźwiękowych w TEE i jest oczywistym ograniczeniem przy ocenie zwapniałej zastawki aortalnej.6 W związku z tym w naszym przypadku poszukiwano alternatywnych metod obrazowania w celu uściślenia rozpoznania podejrzenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

W poprzedniej iteracji wytycznych ESC dotyczących diagnostyki i leczenia zapalenia wsierdzia zalecano powtórzenie TEE w ciągu 7-10 dni od wystąpienia choroby, gdy wstępne badania obrazowe są ujemne, ale kliniczne podejrzenie IE pozostaje wysokie.1,7-10 Ostatnie badania wykazały jednak rosnącą wartość diagnostyczną PET/CT w zakażeniach obejmujących protezy zastawek serca i urządzenia, gdy rozpoznanie jest często trudne. Saby i wsp. stwierdzili, że PET/CT ma czułość 73% i swoistość 80% w przypadku zapalenia wsierdzia zastawek protetycznych. Gdy wyniki PET/TK połączono z tradycyjnymi kryteriami Duke’a, czułość i swoistość wzrosły odpowiednio z 70 do 97% i z 52 do 91% dla rozpoznania IE.1,10 Co więcej, włączenie PET/CT do zmodyfikowanych kryteriów Duke’a pozwoliło na wcześniejsze rozpoznanie, zwłaszcza gdy echokardiografia była prawidłowa lub wątpliwa i, co ważniejsze, zanim wystąpiło uszkodzenie infekcyjne lub niekorzystne zdarzenie.10 W związku z tym ostatnia iteracja wytycznych ESC dotyczących diagnostyki i leczenia zapalenia wsierdzia włączyła 18F-FDG PET/CT w obliczu niepewności diagnostycznej. Jako zespół ekstrapolowaliśmy na podstawie tych danych, że w obliczu ciężkich zwapnień PET/CT pozwoliłoby nam potwierdzić nasze podejrzenia w przypadku zapalenia wsierdzia zastawki natywnej.

Wniosek

TEE, zwłaszcza w przypadku zapalenia wsierdzia zastawki mitralnej, ma wyraźną przewagę nad TTE w diagnostyce i ocenie IE i związanych z nim powikłań. Z kolei zapalenie wsierdzia zastawki aortalnej może niekiedy stanowić wyzwanie diagnostyczne, zwłaszcza przy ocenie przedniej części korzenia aorty pod kątem obecności ropnia. W takich sytuacjach TTE i TEE odgrywają uzupełniającą rolę w postawieniu ostatecznej diagnozy. To wyzwanie diagnostyczne może być spotęgowane, jak pokazano w tym przypadku, przez obecność protezy lub ciężkich zwapnień. W takich okolicznościach należy wykonać alternatywne badania obrazowe. PET-CT może pozwolić na wcześniejsze postawienie ostatecznej diagnozy i uniknąć progresji do poważnych powikłań w przypadku podejrzenia ropni okołoaortalnych.

1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Zatwierdzone przez: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36:3075-128.
2. Leung DY, Cranney GB, Hopkins AP, Walsh WF. Role of transoesophageal echocardiography in the diagnosis and management of aortic root abscess. Br Heart J 1994;72:175-81.
3. Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, et al. Transesophageal echocardiographic recognition of subaortic complications in aortic valve endocarditis. Clinical and surgical implications. Circulation 1992;86:353-62.
4. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-19.
5. Daniel WG, Mügge A, Martin RP, et al. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography. N Engl J Med 1991;324:795-800.
6. Iung B, Rouzet F, Brochet E, Duval X. Cardiac Imaging of Infective Endocarditis, Echo and Beyond. Curr Infect Dis Rep 2017;19:8.
7. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Zatwierdzone przez Europejskie Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych (ESCMID) oraz Międzynarodowe Towarzystwo Chemioterapii (ISC) ds. infekcji i nowotworów. Eur Heart J 2009;30:2369-413.
8. Pérez-Vázquez A, Fariñas MC, García-Palomo JD, Bernal JM, Revuelta JM, González-Macías J. Evaluation of the Duke criteria in 93 episodes of prosthetic valve endocarditis: could sensitivity be improved? Arch Intern Med 2000;160:1185-91.
9. Roque A, Pizzi MN, Cuéllar-Calàbria H, Aguadé-Bruix S. 18F-FDG-PET/CT Angiography for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Curr Cardiol Rep 2017;19:15.
10. Saby L, Laas O, Habib G, et al. Positron emission tomography/computed tomography for diagnosis of prosthetic valve endocarditis: increased valvular 18F-fluorodeoxyglucose uptake as a novel major criterion. J Am Coll Cardiol 2013;61:2374-82.

.