Rozszerzenie objętości jest jednym z najważniejszych czynników powodujących wzrost ciśnienia krwi u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Wiadomo o tym od wielu lat i doprowadziło to do oryginalnego opisu koncepcji suchej masy ciała w 1967 r.1 Jest to szczególnie ważne u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, którzy wymagają dializoterapii w celu kontroli objętości. Nieodpowiednia kontrola objętości lub niemożność ustalenia i utrzymania odpowiedniej suchej masy ciała u pacjenta dializowanego może być istotnym czynnikiem przyczyniającym się do nadmiernej śmiertelności. W tym wydaniu Hypertension, Agarwal2 w istotny sposób wykazał wartość monitorowania względnego nachylenia objętości osocza w przewidywaniu ogólnej śmiertelności wśród >300 pacjentów poddawanych długotrwałej hemodializie. Prosta przekrojowa analiza względnego nachylenia objętości osocza podczas dializy była predykcyjna dla śmiertelności niezależnie od konwencjonalnych i niekonwencjonalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, niezależnie od objętości ultrafiltracji, szybkości ultrafiltracji, objętości ultrafiltracji na kilogram, wskaźnika szybkości ultrafiltracji na masę ciała po dializie i interdializacyjnego ambulatoryjnego ciśnienia krwi. Dlaczego nachylenie względnej objętości osocza jest tak silnym predyktorem śmiertelności? Czy chodzi po prostu o to, że bardziej strome zbocza monitorowania względnej objętości osocza wiążą się z większym prawdopodobieństwem osiągnięcia stanu bardziej eurowolemicznego, a tym samym mogą mniej rozciągać i obciążać mięsień sercowy?

Pomiar suchej masy ciała w praktyce klinicznej może być skomplikowany.3 Jest to niedokładna nauka kliniczna. Badanie kliniczne nie zawsze jest pomocne w ocenie objętości. Zmiany masy ciała wynikające ze zmian w odżywianiu oraz spożyciu elektrolitów i objętości mogą komplikować proces oceny i osiągania suchej masy ciała. Nieodpowiednie osiągnięcie suchej masy ciała powoduje wzrost ciśnienia tętniczego. Często w konsekwencji konieczne jest stosowanie większej ilości leków przeciwnadciśnieniowych. W ten sposób może powstać błędne koło, w którym więcej nadciśnienia zależnego od objętości jest leczone środkami rozszerzającymi naczynia, co może utrudnić usunięcie wystarczającej objętości podczas hemodializy, aby osiągnąć suchą masę ciała. W ten sposób wielu pacjentów poddawanych hemodializie kończy na przyjmowaniu wielu leków w celu kontroli ciśnienia tętniczego, kosztem większej centralnej objętości krwi i związanego z tym przeciążenia ciśnieniowo-objętościowego mięśnia sercowego. Ta ostatnia sytuacja, jeśli się przedłuża, może prowadzić do przebudowy i restrukturyzacji serca i może wywoływać niewydolność serca i arytmie.

U niektórych pacjentów wysiłki zmierzające do osiągnięcia suchej masy ciała mogą powodować nieprzyjemne objawy. Może to stanowić większy problem u pacjentów z nadmiernym przyrostem masy ciała w okresie międzydializacyjnym lub otrzymujących zbyt wiele leków przeciwnadciśnieniowych. Chociaż strategie takie jak zmniejszenie stężenia sodu w dializacie w celu zmniejszenia pragnienia i międzydializacyjnego przyrostu masy ciała mogą pomóc niektórym, symptomatologia związana ze zmniejszeniem masy ciała podczas dializy pozostaje istotnym problemem u wielu pacjentów.3 Objętość może być skuteczniej usuwana za pomocą liniowego modelowania sodu lub sekwencyjnej ultrafiltracji. Ta ostatnia technika często wymaga więcej czasu dializy, co może ograniczać możliwość jej zastosowania u niektórych pacjentów.

W związku z tym opracowanie prostej, bezpiecznej i powtarzalnej techniki obiektywnej oceny odpowiedzi na zmniejszenie objętości może być ważne dla osiągnięcia i utrzymania odpowiedniej suchej masy ciała. Może to być również ważne u tych pacjentów dializowanych, u których występuje reaktywny wzrost ciśnienia tętniczego krwi po usunięciu objętości.4 Względne monitorowanie objętości osocza wykorzystuje technologię fotooptyczną do nieinwazyjnego pomiaru bezwzględnego hematokrytu przez przezroczystą komorę przymocowaną do tętniczego końca dializatora. Można obliczyć procentową zmianę objętości krwi podczas dializy. Nachylenie względnej zmiany objętości osocza jest funkcją usuwania płynu i szybkości uzupełniania osocza. Pacjenci, u których występuje przeciążenie objętościowe, będą mieli wysoką szybkość uzupełniania i płaskie nachylenie. Pacjenci o masie zbliżonej do suchej masy ciała będą mieli niższą szybkość uzupełniania osocza i bardziej strome nachylenie. Badania obserwacyjne5 przemawiają za stosowaniem sondowania suchej masy ciała ze względu na mniejsze zużycie leków przeciwnadciśnieniowych, mniejszą masę lewej komory, lepszą czynność komór i mniejszą liczbę epizodów niedociśnienia śróddializacyjnego.

Monitorowanie względnej objętości osocza stosowano do kierowania postępowaniem w zakresie suchej masy ciała u dializowanych pacjentów pediatrycznych, co zaowocowało mniejszym międzylekowym ambulatoryjnym ciśnieniem tętniczym i mniejszą liczbą hospitalizacji.6,7 Jest całkiem możliwe, że podobne obserwacje wystąpiłyby u dorosłych. Agarwal i wsp.8 wykazali wcześniej, że względne monitorowanie osocza może być pomocne w określaniu suchej masy ciała i może przewidywać późniejsze obniżenie międzydializacyjnego ambulatoryjnego ciśnienia krwi; ci pacjenci dializowani, którzy początkowo mieli bardziej płaskie zbocza, mieli największy spadek ciśnienia krwi przy określaniu suchej masy ciała. Wykazał on również, że ciśnienie krwi w okresie międzydializacyjnym ma znaczenie w przewidywaniu śmiertelności u pacjentów dializowanych.9

Rycina jest przykładem monitorowania nachylenia względnej objętości osocza u pacjenta dializowanego otrzymującego 4 leki przeciwnadciśnieniowe na linii podstawowej. Należy zauważyć, że nie ma zmian w nachyleniu względnej objętości osocza na linii podstawowej. Przy kolejnych pomiarach suchej masy ciała w ciągu następnych 8 tygodni nastąpiło zmniejszenie objętości o 2 kilogramy. W rezultacie jego względne nachylenie objętości osocza zmieniło się z płaskiego na ujemne. Jego ciśnienie śróddializacyjne poprawiło się o >20/10 mm Hg, pomimo braku zmian w lekach przeciwnadciśnieniowych. Jest prawdopodobne, że przy dalszej redukcji suchej masy ciała można by go odstawić od niektórych leków przeciwnadciśnieniowych.

Jak Agarwal2 wskazał w swoim artykule, istnieją pewne ważne ograniczenia jego obserwacji. Być może najważniejszym z nich było to, że użył on pojedynczego pomiaru przekrojowego monitorowania względnej objętości osocza. Podłużne pomiary monitorowania nachylenia względnej objętości osocza dałyby odpowiedź na pytanie, czy zmiany w nachyleniu względnej objętości osocza mają znaczenie prognostyczne. Bardziej prawdopodobne jest, że tak właśnie by było. Jednak nadal zaskakujące jest to, że pojedynczy pomiar ma tak ważną wartość predykcyjną.

W tym badaniu dychotomizował zmiany względnego nachylenia objętości osocza. Aczkolwiek arbitralnie, było to predykcyjne dla wyniku śmiertelności. Ważne pytanie dotyczy tego, czy istnieje optymalny próg lub nachylenie dla określenia korzyści w zakresie śmiertelności? Ważna byłaby również możliwość oceny związku między zmianą nachylenia względnej objętości osocza a konsekwentną zmianą 44-godzinnego skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. To mogłoby powiązać zmiany w nachyleniu względnej objętości osocza, suchej masie i ciśnieniu krwi. Czy bardziej strome względne nachylenie osocza byłoby związane z regresją przerostu lewej komory i poprawą funkcji rozkurczowej i skurczowej serca? Czy ryzyko arytmii może być mniejsze?

Jest wiele dyskusji na temat optymalnych celów ciśnienia krwi i zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów dializowanych. Niektórzy sugerują, że mamy do czynienia z „odwróconą epidemiologią” w porównaniu z populacją ogólną, ponieważ nie istnieje ciągła zależność między ciśnieniem tętniczym a zdarzeniami sercowo-naczyniowymi.10 Znaczenie danych z raportu Agarwal2 powinno podkreślać, że osiągnięcie suchej masy ciała może być ważnym czynnikiem zakłócającym przy ocenie zależności między ciśnieniem tętniczym a zdarzeniami sercowo-naczyniowymi.

Niestety w praktyce klinicznej więcej lekarzy stosuje podejście ukierunkowane na leki w celu kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów dializowanych, w przeciwieństwie do badania suchej masy ciała. Jest to łatwiejsze i często bardziej akceptowalne przez pacjentów. Może to powodować bardziej płaskie nachylenie względnej objętości osocza i paradoksalnie zwiększać ryzyko śmiertelności. Niektóre badania wykazały bezpośrednią korelację między liczbą leków przeciwnadciśnieniowych stosowanych u pacjentów dializowanych a poziomem ciśnienia tętniczego.1

Ważność tego badania polega na tym, że wskazuje ono, iż bezpieczna, prosta technika może być przydatna z punktu widzenia przekrojowego do oceny ryzyka śmiertelności u pacjentów hemodializowanych. Przyszłe badania będą wymagane w celu oceny korzyści płynących z długoterminowego monitorowania nachylenia względnej objętości osocza i sprawdzenia, czy zwracanie szczególnej uwagi na kontrolę objętości, w odróżnieniu od wyznaczania celów ciśnienia tętniczego, może wpływać na śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Większe nachylenie względnej objętości osocza u pacjentów poddawanych nocnej hemodializie może tłumaczyć większe możliwości osiągnięcia suchej masy ciała i obniżenia ciśnienia tętniczego przy stosowaniu mniejszej liczby leków przeciwnadciśnieniowych. Nareszcie możemy mieć strategię obiektywnego kierowania postępowaniem w zakresie suchej masy ciała! Następną przeszkodą jest indywidualizacja podejścia do utrzymania suchej masy ciała u pacjentów dializowanych, zwłaszcza jeśli okaże się to ważne w odniesieniu do śmiertelności.

Footnotes

.