Abstract
Hydropneumothorax is an uncommon presentation of a complicated pneumonia, and very few cases in the pediatric population have been reported. Przedstawiamy przypadek 5-miesięcznego pacjenta, który zgłosił się na oddział ratunkowy z trzydniowym wywiadem gorączki, biegunki i zaburzeń oddychania. Wstępna ocena sugerowała infekcję dolnych dróg oddechowych, a z powodu zaburzeń oddychania i niedotlenienia wykonano RTG klatki piersiowej. Inne informacje kliniczne i badania radiologiczne zostaną omówione dalej, ale zdjęcie RTG klatki piersiowej sugerowało prawostronną odmę opłucnową wtórną do powikłanego zapalenia płuc. Pacjent przeszedł 12-dniową dożylną antybiotykoterapię i wymagał drenażu za pomocą rurki do klatki piersiowej. Pacjent został wypisany do domu z pełnym powrotem do zdrowia.
1. Wprowadzenie
Odma opłucnowa jest rzadkim obrazem radiologicznym, który polega na jednoczesnej obecności wolnego płynu i powietrza w przestrzeni opłucnowej. Może wystąpić wtórnie do różnych sytuacji, takich jak torakocenteza, uraz klatki piersiowej, przetoka przełykowo-opłucnowa czy przetoka oskrzelowo-opłucnowa. Jest to rzadka postać w populacji dziecięcej, częściej opisywana jako powikłane zapalenie płuc z przetoką oskrzelowo-płucną. Na całym świecie jest to rzadkie schorzenie u dzieci i opublikowano tylko kilka opisów przypadków
Badania radiologiczne są kluczem do potwierdzenia rozpoznania i konieczne jest duże podejrzenie kliniczne. Jak już wspomniano, etiologia jest zróżnicowana i może być związana z powikłaniem procedury inwazyjnej, wtórna do nowotworu złośliwego, infekcji lub choroby reumatologicznej. Leczenie będzie ustalane w zależności od stwierdzonej etiologii. Głównym celem tego przypadku jest zilustrowanie rzadkiego obrazu radiologicznego stosunkowo często występującego u dzieci schorzenia.
2. Prezentacja przypadku
Pięciomiesięczny pacjent zgłosił się na oddział ratunkowy Krajowego Szpitala Dziecięcego z trzydniową historią gorączki, biegunki i zaburzeń oddechowych. W przeszłości miał historię medyczną wcześniactwa w 28 tygodniu wieku ciążowego z ciąży bliźniaczej. Po urodzeniu otrzymał surfaktant i nie wymagał później wentylacji mechanicznej. Został wypisany do domu w 30. dobie po urodzeniu, bez zależności od tlenu. Po wypisaniu ze szpitala został przyjęty na 1 miesiąc z powodu przyrostu masy ciała i problemów z nietolerancją karmienia. Pacjent został ponownie wypisany do domu w dobrym stanie.
3 dni przed zgłoszeniem się na izbę przyjęć miał wcześniejszą konsultację w szpitalu wiejskim, gdzie lekarz rozpoznał zapalenie gardła i zalecił antybiotykoterapię amoksycyliną przez 7 dni. U pacjenta nie nastąpiła poprawa i zgłosił się on do izby przyjęć z powodu utrzymującej się gorączki.
W badaniu fizykalnym pacjent był drażliwy, płaczliwy bez oznak odwodnienia i bez oznak niestabilności hemodynamicznej. Miał łagodne rozdęcie nosa i wgłobienie międzyżebrowe ze zmniejszonym wlotem powietrza w prawym polu płucnym. Nie stwierdzono trzeszczenia ani świszczącego oddechu. Miał prawidłowe tony serca, a badanie jamy brzusznej było prawidłowe.
Badania laboratoryjne wykazały w morfologii krwi 18 780 leukocytów/mm3 (63% neutrofili, 22% limfocytów), hemoglobinę 9,46 gr/dl i płytki krwi 565 000/mm3. W gazach krwi odnotowano pH 7,34, pCO2 42 mmHg, pO22 38,2 mmHg, EB -3,58, 22 mEq/L, BUN 4 mg/dL, kreatyninę 0,26 mg/dL oraz CRP 224 IU/L. Dwa posiewy krwi pobrane przy przyjęciu były ujemne, a próbka stolca była prawidłowa, z ujemnymi testami lateksowymi na rotawirusy i adenowirusy.
Po stwierdzeniu u pacjenta zaburzeń oddychania wykonano RTG klatki piersiowej. Badanie RTG klatki piersiowej wykazało obraz radiolucentny, zlokalizowane prawe płuco, z częściowym zapadnięciem się płuca z obrazami sugerującymi zrosty opłucnowe, prawdopodobnie w związku z zlokalizowaną odmą opłucnową. Widoczna była przepuklina śródpiersiowa odmy opłucnowej. Przepona była widoczna, bez widocznego jelita wewnątrz klatki piersiowej. Rozpoznano odmę opłucnową w połączeniu z poziomem płynu powietrznego zgodnym z hydropneumothorax (Rycina 1).
Wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej, która wykazała rozległą, zlokalizowaną odmę opłucnową prawostronną z prawie całkowitym zapadnięciem płuca lewego. Obraz zapadniętego płuca prawego był nietypowy, ze zrostami opłucnej do przedniej ściany klatki piersiowej oraz niewielką ilością płynu w opłucnej rozprowadzonego po przednio-bocznej i tylnej stronie klatki piersiowej. W obrębie zapadniętego płuca zaobserwowano co najmniej 3 bulle (Rycina 2).
Odmę opłucnową leczono drenażem klatki piersiowej. Badanie RTG klatki piersiowej po zabiegu wykazało całkowite ustąpienie odmy opłucnowej (ryc. 3). W posiewie płynu z jamy opłucnej stwierdzono obecność metycylinoopornego gronkowca złocistego (MRSA). Konieczna była tlenoterapia z użyciem końcówek donosowych przez 12 dni oraz dożylna antybiotykoterapia klindamycyną przez 14 dni. Pacjentka została wypisana z antybiotykoterapią trimetoprimem przez kolejne 7 dni. W badaniu kontrolnym, miesiąc później, pacjent był bezobjawowy z prawidłowym obrazem RTG klatki piersiowej (Rycina 4).
3. Dyskusja
Hydropneumothorax jest rzadkim wariantem odmy opłucnowej. Składa się ona zarówno z wolnego płynu, jak i powietrza w obrębie przestrzeni opłucnowej. W populacji dziecięcej wystąpienie odmy opłucnowej związane jest z pęknięciem przepukliny przeponowej, po torakocentezie, urazie oraz z zakażeniami, takimi jak gruźlica .
Odma opłucnowa może być powikłaniem inwazyjnych procedur, takich jak biopsja przezoskrzelowa, założenie rurki do klatki piersiowej lub torakocenteza. Inne przyczyny to nowotwór złośliwy, po urazie klatki piersiowej, wtórnie do pneumonektomii, infekcja, zawał płuc, torbielowata choroba płuc, obturacyjna choroba płuc i rzadko choroby tkanki łącznej, takie jak zapalenie skórno-mięśniowe. W piśmiennictwie nie znaleziono żadnego opisu przypadku związanego z powikłanym zapaleniem płuc wywołanym przez MRSA.
Odma opłucnowa i wysięki opłucnowe są zwykle prezentowane z nagłym wystąpieniem jednostronnego bólu w klatce piersiowej i duszności. Zazwyczaj obserwuje się asymetryczne rozszerzenie klatki piersiowej związane z utrudnionym wnikaniem powietrza. Rozpoznanie odmy opłucnowej podejrzewa się na podstawie badania radiologicznego klatki piersiowej, a potwierdza za pomocą tomografii komputerowej. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej odma opłucnowa ma charakterystyczną cechę i jest meniskiem wzdłuż ściany klatki piersiowej z zatarciem hemidiaphragmy. W hydropneumothorax nie obserwuje się menisku, ponieważ uwięzione powietrze prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, co powoduje zatarcie granicy płynów. Poziom powietrza w płynie na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej może być ważną wskazówką do podejrzenia istnienia odmy opłucnowej .
Rozpoznanie pęknięcia przepony wymaga wysokiego wskaźnika podejrzenia klinicznego i dokładnego obejrzenia zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej. Cechy radiologiczne, które sugerują możliwość pęknięcia przepony, obejmują uniesioną przeponę, nieregularny zarys przepony, pęcherzyk gazu w klatce piersiowej, rurkę nosowo-żołądkową w klatce piersiowej i niedodmę uciskową dolnego płata .
Ultrasound był używany w przeszłości do wizualizacji cech odmy opłucnowej. Objawy ultrasonograficzne zaobserwowane w jednym badaniu to gazowy wysięk powyżej płynu opłucnowego, zanik „znaku ślizgania” opisanego jako ruchy oddechowe w tył i w przód oraz „znak kurtyny”, który jest ruchem poziomu płynu powietrznego. Można również zaobserwować obraz „polimikrobullous” spowodowany mikropęcherzykami powietrza w obrębie płynu wysiękowego. Mimo że jest to dobra metoda opisowa, nie jest dobra do określenia charakteru odmy opłucnowej.
Istnieją różne protokoły postępowania w przypadku prostego wysięku opłucnowego i odmy opłucnowej w zależności od stopnia ciężkości. Początkowe leczenie powinno koncentrować się na zarządzaniu drogami oddechowymi, oddychaniem i krążeniem. Pacjenci ze znaczną niewydolnością oddechową wymagają w wielu przypadkach udrożnienia dróg oddechowych i agresywnego leczenia choroby podstawowej. Tlen może zwiększyć szybkość reabsorpcji odmy opłucnowej, z czterokrotnym efektem wykazanym w obecności odmy większej niż 30% pola płucnego.
Różnica między odmą opłucnową a zwykłym wysiękiem opłucnowym jest konieczna, ponieważ właściwe leczenie odmy opłucnowej często wymaga umieszczenia w określonym miejscu dwóch drenów piersiowych, jednego w celu odprowadzenia płynu, a drugiego w celu usunięcia powietrza. Z drugiej strony, prosty wysięk w jamie opłucnej często wymaga zastosowania pojedynczej rurki piersiowej .
Ten przypadek jest rzadką prezentacją odmy opłucnowej. Opisano niewiele przypadków w populacji dziecięcej. Hydropneumothorax występuje najczęściej u noworodków i nastolatków. Rozpoznanie podejrzewa się na podstawie badania rentgenowskiego, a tomografia komputerowa jest metodą z wyboru. Badanie ultrasonograficzne nie jest najlepszą metodą do określenia charakteru odmy opłucnowej. Wstępne leczenie w populacji dziecięcej powinno obejmować ocenę drożności dróg oddechowych, monitorowanie pracy serca i natychmiastową stabilizację. Założenie rurki do klatki piersiowej jest konieczne w celu odprowadzenia płynu i usunięcia powietrza. Przepuklina przeponowa jest ważnym rozpoznaniem występującym u dzieci i musi być wykluczona jako możliwa etiologia.
Skróty
| ED: | Oddział ratunkowy |
| CT: | Tomografia komputerowa. |
Interesy konkurencyjne
Autorzy nie zgłaszają żadnych interesów konkurencyjnych.
.