Co to jest hipoadrenalizm?

Nadnercza to dwa małe, ale bardzo ważne gruczoły, położone po jednym nad każdą nerką, które produkują szereg hormonów, czyli „chemicznych posłańców”.

Niedoczynność nadnerczy jest nazywany hipoadrenalizm.

Wiele objawów niedoczynności nadnerczy wynika z niedoboru hormonu steroidowego kortyzolu, który jest potencjalnie śmiertelnym niedoborem, jeśli nie zostanie skorygowany.

Każde nadnercze składa się z dwóch części:

• pierścienia zewnętrznego – kory
• rdzenia wewnętrznego – rdzenia.

Te dwie części mają oddzielne funkcje hormonalne i mechanizmy kontroli.

Produkcja kortyzolu w korze mózgowej jest kontrolowana przez hormon adrenokortykotropinę (ACTH), która jest produkowana przez przysadkę mózgową u podstawy mózgu.

Rola przysadki mózgowej w funkcji nadnerczy

Sposób, w jaki przysadka mózgowa reguluje normalną produkcję hormonów steroidowych przez nadnercza jest poprzez wydzielanie ACTH.

Jeśli nadnercza produkują zbyt mało kortyzolu, wtedy będzie niższy poziom kortyzolu we krwi. Jest to odczuwalne przez przysadkę mózgową, która w związku z tym zwiększy uwalnianie ACTH, co z kolei stymuluje korę nadnerczy do produkcji większej ilości kortyzolu.

I odwrotnie, zbyt dużo krążącego hormonu steroidowego wyłączy uwalnianie ACTH z przysadki mózgowej, co z kolei zmniejszy produkcję steroidów przez nadnercza.

Co powoduje hipoadrenalizm?

Pierwotny hipoadrenalizm lub choroba Addisona

Pierwotny hipoadrenalizm, lub choroba Addisona, wynika z niewydolności samych nadnerczy. Jest to zwykle choroba „autoimmunologiczna”, w której układ odpornościowy wytwarza przeciwciała, które atakują tkanki organizmu, a nie wirusy lub bakterie.

W chorobie Addisona, przeciwciała atakują korę nadnerczy, powodując uszkodzenia i blizny. Przeciwciała przeciwko korze nadnerczy mogą być wykryte we krwi niektórych pacjentów.

Drugorzędowy niedoczynność kory nadnerczy lub niedobór ACTH

Drugorzędowy niedoczynność kory nadnerczy lub niedobór ACTH jest spowodowany przez choroby przysadki mózgowej, które prowadzą do niewydolności nadnerczy jako efekt wtórny.

Inne przyczyny

Gruźlica nadnerczy może również powodować niedoczynność kory nadnerczy. Była to częsta przyczyna choroby Addisona w Wielkiej Brytanii przed XX wiekiem i pozostaje główną przyczyną w krajach słabo rozwiniętych.

Gruźlica niszczy cały gruczoł, zarówno kory i rdzenia. Zwykle występują objawy gruźlicy w innych narządach, zwłaszcza w płucach.

Destrukcja nadnerczy przez gruźlicę jest nieodwracalna, gdy niedobory hormonalne są klinicznie wykrywalne.

Rzadkie przyczyny

Wiele rzadkich chorób może wpływać na nadnercza. Ogólnie rzecz biorąc, co najmniej 80 procent obu nadnerczy muszą być uszkodzone w celu niedoborów, aby stać się klinicznie widoczne.

Rzadkie choroby związane z pierwotnym hipoadrenalizmem

• Adrenoleukodystrofia (choroba genetyczna, w której dochodzi do utraty osłonki mielinowej, czyli „izolacji”, pokrywającej włókna nerwowe w mózgu, wraz ze zwyrodnieniem nadnerczy).
• Amyloidoza (rzadki stan, w którym nieprawidłowa substancja zwana amyloidem odkłada się w różnych tkankach, upośledzając ich funkcje).
• Obustronna adrenalektomia (chirurgiczne usunięcie nadnerczy).
• Wrodzony przerost nadnerczy (częste schorzenie dziedziczne, w którym defekt enzymatyczny powoduje problemy z wytwarzaniem hormonów steroidowych przez nadnercza).
• Leki (np. ketokonazol (Nizoral), metyrapon (Metopirone), mitotan).
• Rodzinny niedobór glukokortykoidów (mutacja receptora ACTH).
• Hemochromatoza.
• Krwotok – zwykle u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe lub u których występuje posocznica („zatrucie krwi”).
• Zapalenie nadnerczy związane z HIV.
• Przerzuty (rozsiew nowotworu z innej części ciała.
• Sarkoidoza.

Rzadkie stany związane z wtórnym hipoadrenalizmem

To oznacza niedobór nadnerczy z przyczyn działających na przysadkę mózgową, a nie bezpośrednio na nadnercza.

Przysadka reguluje produkcję kortyzolu w nadnerczach, reagując na ilość kortyzolu we krwi. Jednak przysadka nie potrafi odróżnić naturalnego kortyzolu od syntetycznego sterydu wchłanianego z leków lub kremów sterydowych.

Jeśli ktoś podejmie takie leczenie, produkcja ACTH przez przysadkę spadnie i w rezultacie kora nadnerczy stanie się stosunkowo nieaktywna.

Jeśli leczenie sterydami zostanie gwałtownie przerwane, pacjent może nagle nabawić się niedoboru kortyzolu, ponieważ kora nadnerczy potrzebuje pewnego czasu – tygodni lub miesięcy – aby ponownie odzyskać pełną zdolność produkcyjną.

Jest to powód, dla którego pacjentom stosującym średnio- lub długoterminowe leczenie sterydami zaleca się, aby nie przerywali nagle przyjmowania leku.

Rzadko pacjenci są dotknięci warunkami, które niszczą przysadkę. Każda przyczyna choroby przysadki może powodować niedobór ACTH.

Jaki jest przebieg hipoadrenalizmu?

Autoimmunologiczna choroba Addisona jest chorobą przewlekłą (tzn. długotrwałą), a przeciwciała przeciwko korze nadnerczy mogą być wykryte we krwi danej osoby na wiele lat przed wystąpieniem widocznego uszkodzenia kory nadnerczy.

Nie ma dowodów, że leczenie może zapobiec temu atakowi autoimmunologicznemu, który może również wpływać na inne narządy u tej samej osoby. Tak więc, osoby cierpiące na chorobę Addisona są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia innych specyficznych dla danego narządu chorób autoimmunologicznych, w tym bielactwa, autoimmunologicznej choroby tarczycy, niedokrwistości złośliwej i niedoczynności przytarczyc.

Pacjenci z chorobami autoimmunologicznymi są również narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia celiakii.

Kto jest dotknięty chorobą?

Pierwotny hipoadrenalizm jest stosunkowo rzadki, na przykład występuje u około 6 na 100 000 osób w regionie North East Thames (w Wielkiej Brytanii).

Dużo bardziej powszechny jest niedobór ACTH spowodowany przyjmowaniem kortyzolopodobnych steroidów w takich warunkach jak astma.

Kortyzol jest wymagany jako część odpowiedzi organizmu na stres fizyczny (np. nagły zabieg chirurgiczny). Niezdiagnozowanie hipoadrenalizmu u chorego pacjenta może prowadzić do zapaści i śmierci.

Jakie są objawy hipoadrenalizmu?

Początek objawów w chorobie Addisona jest zwykle subtelny.

Pacjenci często odczuwają omdlenia i zawroty głowy, często doświadczają osłabienia, zmęczenia i utraty masy ciała. Co najmniej 50 procent pacjentów skarży się na niejasne bóle brzucha lub inne objawy jelitowe.

Zwiększona pigmentacja skóry (jak opalenizna) jest powszechna w chorobie Addisona. Niektórzy pacjenci będą mieli trwałą opaleniznę długo po wakacjach. Jest to spowodowane podwyższonym poziomem ACTH, który stymuluje komórki barwnikowe (melanocyty) w skórze.

Pacjenci sporadycznie cierpią na problemy psychiczne, w tym depresję. Niektórzy cierpią na bóle stawów i mięśni.

Bardzo rzadko, krwawienie do nadnerczy (patrz rysunek 1 w załączniku) powoduje ostry, silny ból pleców. Objaw ten powinien być szczególnie badany u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, takie jak warfaryna (np. Marevan), które zapobiegają powstawaniu zakrzepów krwi.

W niektórych ciężkich zakażeniach, szczególnie w posocznicy meningokokowej, może wystąpić krwawienie do nadnerczy.

Utrata kortyzolu powoduje niedociśnienie (niskie ciśnienie krwi), które nie reaguje na hormony katecholaminowe i leki (np. noradrenalinę).

Jak rozpoznaje się chorobę Addisona?

Pigmentacja w chorobie Addisona jest charakterystyczna i jest szczególnie widoczna na odsłoniętych lub uszkodzonych obszarach skóry, takich jak knykcie i łokcie.

Okazjonalnie, wewnętrzna ściana policzka, która jest często kąsana, również wykazuje pigmentację. Wszelkie blizny powstałe po wystąpieniu choroby ulegają pigmentacji.

Pacjenci mogą również mieć objawy choroby autoimmunologicznej specyficznej dla danego narządu. Obejmują one plamy nieprawidłowej bladej skóry zwane bielactwem, a czasami dowody choroby tarczycy, takie jak wole (obrzęk szyi).

Kontrola ciśnienia krwi jest nieprawidłowa w ciężkim niedoborze kortyzolu.

Pacjent może mieć nieprawidłowy spadek ciśnienia krwi podczas stania (zwany niedociśnieniem posturalnym).

Najwyższe ciśnienie krwi w chorobie Addisona jest zwykle niższe niż 110 mmHg. Bardzo niskie ciśnienie krwi jest oznaką, że pacjentowi grozi zapaść.

Lekarz podejrzewający chorobę Addisona wykona badania krwi. Pacjenci z ciężkim niedoborem kortyzolu i związanego z nim hormonu aldosteronu, często mają niski poziom sodu i podwyższony poziom potasu. (Jednakże, potas może być normalny u 40 procent pacjentów.) Wysoki poziom wapnia jest również obserwowany u około 10 procent pacjentów.

Czasami poziom cukru we krwi jest niski, chociaż jest to rzadkie, z wyjątkiem dzieci lub pacjentów, którzy byli niedożywieni przez długi czas, np. po poważnych operacjach.

Podczas ostrej choroby, poziom kortyzolu poniżej 500nmol/l może być zgodny z hipoadrenalizmem, podczas gdy poziom poniżej 200nmol/l jest wysoce nieprawidłowy i silnie wspiera diagnozę. Poziom 550nmol/l lub wyższy wyklucza diagnozę.

Badanie morfologii krwi wykaże podwyższony poziom eozynofilów (rodzaj białych krwinek) i może ujawnić nieprawidłowo duże krwinki czerwone (makrocyty) z powodu współistniejącej niedokrwistości złośliwej.

Badania krwi powinny być przeprowadzone na czynność tarczycy, witaminę B12, foliany, żelazo i przeciwciała przeciwko innym organom (tarczycy, komórkom ciemieniowym żołądka, endomysium) w celu sprawdzenia, czy nie występują związane z nimi choroby autoimmunologiczne.

Specjalistyczne badania, zwykle wykonywane przez jednostkę endokrynologiczną, mogą obejmować pomiar innych hormonów nadnerczy, w tym ACTH, aldosteronu, aktywności reninowej osocza, noradrenaliny i adrenaliny oraz testy Synacthen.

W pierwotnym hipoadrenalizmie poziom ACTH jest zwykle większy niż 80ng/l (wysoki), ponieważ przysadka mózgowa próbuje skorygować niedobór kortyzolu poprzez zwiększenie bodźca do nadnerczy. Jeśli niedobór ACTH jest spowodowany chorobą przysadki lub supresją steroidów, poziom ACTH jest niewykrywalny (zwykle mniej niż 10ng/l).

W testach Synacthen syntetyczne ACTH jest wstrzykiwany do żyły, a następnie krew jest pobierana do pomiaru odpowiedzi kortyzolu. Niska dawka” (250 mikrogramów) lub „krótki test Synacthen” będzie nieprawidłowy w każdej przyczynie hipoadrenalizmu.

Wysokie dawki Synacthenu (1mg), szczególnie podawane przez kilka dni, często powodują normalny poziom kortyzolu u pacjentów z niedoborem ACTH, podczas gdy pacjenci z pierwotnym hipoadrenalizmem nie doświadczają wzrostu.

Dodatkowe badania powinny obejmować prześwietlenie klatki piersiowej w celu sprawdzenia, czy nie występuje gruźlica.

W niektórych przypadkach można wykonać tomografię komputerową nadnerczy w celu poszukiwania złogów wapnia (objaw gruźlicy). Można również wykonać test skórny w kierunku gruźlicy.

Co to jeszcze może być?

Niektórzy pacjenci z nierozpoznaną chorobą Addisona zostali błędnie zdiagnozowani jako pacjenci z chorobą jamy brzusznej, taką jak zapalenie wyrostka robaczkowego.

Po operacji prawidłowa diagnoza może być osiągnięta, ponieważ blizna zmienia kolor na brązowy, a wyrostek robaczkowy jest normalny.

Główny problem z diagnozą polega na tym, że hipoadrenalizm po prostu nie jest brany pod uwagę. Gdy hipoadrenalizm zostanie potwierdzony, mogą pojawić się problemy diagnostyczne związane z podstawową przyczyną niewydolności nadnerczy. W takim przypadku mogą być potrzebne dalsze specjalistyczne badania, aby zawęzić przyczynę.

Co może zrobić lekarz rodzinny?

Pani lekarz rodzinny może pobrać krew w celu oznaczenia elektrolitów (równowagi soli), czynności nerek i poziomu kortyzolu.

Zastępowanie kortyzolu hydrokortyzonem może zostać rozpoczęte natychmiast po pobraniu próbki krwi. Zostanie wystawione skierowanie do specjalistycznego oddziału endokrynologicznego.

Co można zrobić samemu?

Leczenie jest prawie zawsze dożywotnie.

Nieprzestrzeganie zasad leczenia może być śmiertelne, dlatego pacjenci z hipoadrenalizmem muszą podjąć pewne proste środki ostrożności.

Głównym problemem jest to, że zapotrzebowanie na kortyzol wzrasta podczas stresu fizycznego, np. poważnej operacji.

Wszystkich pacjentów zaleca się nosić kartę ostrzegawczą, stwierdzając ich stan i wyjaśniając, że są one zależne od wymiany nadnerczy. To może uratować im życie w przypadku śpiączki lub upadku.

Pacjenci z chorobą Addisona powinni również zachować dodatkowe zapasy tabletek w domu lub na wakacjach, a także fiolkę hydrokortyzonu, który mogą wstrzykiwać.

Każdy pracownik medyczny może to podać, jeśli pacjent jest nieprzytomny lub nie jest w stanie przyjmować leków doustnych.

Co może zrobić Twój specjalista?

Najlepszą terapią zastępczą dla kortyzolu jest doustny hydrokortyzon (np. tabletki Hydrocortone). Jest on bardzo podobny do normalnego kortyzolu, a jego poziom jest łatwo mierzalny we krwi.

Prawidłowy poziom kortyzolu można sprawdzić, pobierając próbki krwi przed pierwszą tabletką hydrokortyzonu w ciągu dnia, a następnie w regularnych odstępach czasu po tabletkach, zwanych „krzywą dnia hydrokortyzonu”.

Próbki należy pobierać do wczesnego wieczora.

Celem jest utrzymanie wysokiego poziomu kortyzolu rano (ale nie więcej niż 1000nmol/l), a niższego po południu i wieczorem (między 100 a 300nmol/l).

Naśladuje to normalną huśtawkę poziomu kortyzolu w organizmie w ciągu dnia. Zwykle stosowana dawka to 10 mg na czczo, 5 mg przed obiadem i przed wieczornym posiłkiem.

Można stosować inne kortykosteroidy, w tym octan kortyzonu, prednizolon (np. Deltacortril) i deksametazon.

Jednakże trudno jest ocenić właściwą dawkę prednizolonu i deksametazonu. Może to prowadzić do powikłań długotrwałego leczenia steroidami, w tym do awaskularnej martwicy biodra (zniszczenie okrągłej głowy kości udowej, która tworzy staw biodrowy), osteoporozy, pogorszenia cukrzycy i nadciśnienia tętniczego.

Octan kortyzonu musi być przekształcony przez organizm w aktywny steroid, a skuteczność przekształcenia może być różna u różnych pacjentów.

Większość pacjentów z pierwotnym hipoadrenalizmem ma niedobór innego hormonu kory nadnerczy zwanego aldosteronem.

Wymaga to zastąpienia syntetyczną postacią aldosteronu zwaną fludrokortyzonem (Florinef). Zazwyczaj stosowana dawka to 100 mikrogramów w postaci jednej tabletki przyjmowanej na czczo.

Głównym hormonem wytwarzanym przez środkową część nadnerczy (rdzeniak) jest adrenalina (katecholamina) i nie jest ona zwykle zastępowana, ponieważ inne hormony katecholaminowe są wydzielane z pozostałej części współczulnego układu nerwowego (którego rdzeniak nadnerczy jest składnikiem).

Ktoś, kto przyjmuje terapię zastępczą nadnerczy, powinien podwoić dawkę hydrokortyzonu przez 48 lub 72 godziny, jeśli wystąpi u niego choroba z gorączką lub łagodną biegunką i wymiotami.

Wstrzyknięcie hydrokortyzonu do mięśnia (domięśniowo) lub do żyły (dożylnie) jest wymagane w przypadku stresu biologicznego związanego z poważną chorobą lub zabiegiem chirurgicznym.

Wszyscy pacjenci powinni być kontrolowani co najmniej raz w roku w specjalistycznej poradni endokrynologicznej i powinni mieć całodobowy dostęp do specjalistycznych porad i leczenia.

Jaki jest prawdopodobny wynik leczenia?

Przy odpowiednim leczeniu i monitorowaniu oczekiwana długość życia i jakość życia są normalne.

Rycina 1: Tomografia komputerowa wykazująca krwawienie w obrębie nadnerczy, powodujące hipoadrenalizm

Pacjent przedstawiony na rycinie 1 doznał krwotoku do nadnerczy osiem dni po dużym zabiegu chirurgicznym.

Antykoagulanty („leki rozrzedzające krew”) zostały podane, aby zapobiec zakrzepom w żyłach po operacji (zakrzepica żył głębokich). Głównym objawem był ból pleców i górnej części brzucha.

U pacjenta wystąpił niski poziom glukozy we krwi 14 dni po operacji. Diagnoza została potwierdzona przez niewykrywalny poziom kortyzolu w surowicy i tomografię komputerową jamy brzusznej wykazującą powiększone nadnercza (strzałki) z nieprawidłowo wysoką intensywnością sygnału zgodną z obecnością krwi. (L oznacza wątrobę, a S śledzionę).

Rycina 2: Zawartość szafki łazienkowej pacjenta z hipoadrenalizmem z powodu niedoboru ACTH

Pacjent został skierowany ze zmęczeniem i niewykrywalnym poziomem kortyzolu.

Nasze badania ujawniły niewykrywalny poziom ACTH. Nie było klinicznych dowodów na chorobę przysadki, reszta hormonów przysadkowych była w normie, a rezonans magnetyczny przysadki był w normie.

Pacjent zaprzeczył stosowaniu sterydów, ale używał różnych kremów do skóry. Kiedy poproszono go o przyniesienie wszystkich kremów do szpitala, znaleziono krem do skóry zawierający sterydy (strzałka). Pacjent stosował ten krem jako lek na trądzik, a steroidy w kremie tłumiły ACTH.

Trzy miesiące po zaprzestaniu stosowania kremu steroidowego pacjent miał prawidłowy poziom kortyzolu w surowicy i prawidłową odpowiedź na test Short Synacthen.

Rycina 3: Choroba Addisona spowodowana gruźlicą

Pacjent miał wymioty i bóle brzucha przez kilka tygodni. Kortyzol w surowicy był niewykrywalny, a stężenie ACTH w osoczu było wysokie.

Zdjęcie 3A przedstawia pigmentację fałdów skórnych (strzałka).

Zdjęcie 3B przedstawia plamistą pigmentację na łokciu (strzałki). Widoczny jest również przewód do badań krwi pacjenta.

Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała, że oba nadnercza były powiększone i zawierały plamki wapnia (3C, strzałki). Jest to wysoce sugerujące gruźlicę dotyczącą nadnerczy. Skórna próba tuberkulinowa w kierunku gruźlicy była silnie dodatnia.

Zaczęto podawanie pełnego kursu leków przeciwgruźliczych. Leki przeciwgruźlicze zwiększają rozkład hydrokortyzonu, co sprawia, że dokładna ocena stężenia hydrokortyzonu we krwi jest niezbędna do prawidłowej substytucji. (Zdjęcia pokazano za pełną zgodą pacjentki).

Ostatnia aktualizacja 23.01.2011

.