Streszczenie i wstęp

Abstract

Zespół wątrobowo-płucny (HPS) jest ważną przyczyną duszności i hipoksji w przebiegu choroby wątroby, występującą u 10-30% pacjentów z marskością wątroby. Jest on spowodowany rozszerzeniem naczyń i angiogenezą w płucnym łożysku naczyniowym, co prowadzi do niedopasowania wentylacja-perfuzja, dyfuzyjnego ograniczenia wymiany tlenu i przesunięcia tętniczo-żylnego. Istnieją dowody, głównie z badań na zwierzętach, że wazodylatacja jest mediowana przez szereg endogennych cząsteczek wazoaktywnych, w tym endotelinę-1 i tlenek azotu (NO). W doświadczalnym HPS uszkodzenie wątroby stymuluje uwalnianie endoteliny-1 i powoduje zwiększoną ekspresję receptorów ETB na komórkach śródbłonka naczyń płucnych, co prowadzi do upregulacji śródbłonkowej syntazy NO (eNOS), a następnie zwiększonej produkcji NO, który powoduje wazodylatację. Ponadto, zwiększona fagocytoza endotoksyny bakteryjnej w płucach nie tylko sprzyja stymulacji indukowanej syntazy NO, co zwiększa produkcję NO, ale także przyczynia się do wewnątrzpłucnej akumulacji monocytów, które mogą stymulować angiogenezę poprzez szlak czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego. Pomimo tych spostrzeżeń dotyczących patogenezy doświadczalnego HPS, nie ma ustalonej terapii medycznej, a przeszczepienie wątroby pozostaje główną metodą leczenia objawowego HPS, chociaż wybrani pacjenci mogą odnieść korzyści z innych interwencji chirurgicznych lub radiologicznych. W tym przeglądzie skupiamy się na ostatnich postępach w naszym rozumieniu patofizjologii HPS i omawiamy obecne podejścia do badania i leczenia tego stanu.

Wprowadzenie

Dwa intrygujące i nie w pełni poznane zaburzenia naczyń płucnych mogą powodować dysfunkcję płuc u pacjentów z marskością wątroby. Najczęstszym z nich jest zespół wątrobowo-płucny (HPS), w którym podstawowym procesem patologicznym jest nieprawidłowa wazodylatacja płucna. Stan ten stanowi jedną z manifestacji uogólnionej dysfunkcji krążenia w nadciśnieniu wrotnym, która charakteryzuje się rozszerzeniem naczyń i rozwojem krążenia hiperdynamicznego. Innym, ale znacznie rzadszym zaburzeniem naczyń płucnych związanym z marskością wątroby jest nadciśnienie portowo-płucne. W tym przypadku zaburzeniem krążenia płucnego jest skurcz naczyń i dochodzi do fibroobliteracji łożyska naczyniowego, czyli zmian przeciwnych do tych, które występują w HPS. Rzadko u pacjentów mogą występować cechy obu zaburzeń.

HPS definiuje się jako obecność triady: defektu utlenowania tętnic, wazodylatacji wewnątrzpłucnej i obecności choroby wątroby. Zwykle rozpoznaje się go u pacjentów z marskością wątroby, ale ani marskość wątroby, ani nadciśnienie wrotne nie są warunkiem koniecznym rozpoznania, ponieważ opisywano go w przewlekłym nieżytowym zapaleniu wątroby, nieżytowym nadciśnieniu wrotnym, zespole Budda-Chiariego, a nawet w ostrych chorobach wątroby, takich jak piorunujące zapalenie wątroby typu A i niedokrwienne zapalenie wątroby. Oszacowanie częstości występowania HPS jest skomplikowane z powodu braku konsensusu w przeszłości co do kryteriów diagnostycznych. W szczególności, stopień zaburzeń wymiany gazowej wymagany do postawienia diagnozy jest różny, tak że nawet w tej samej grupie pacjentów z marskością wątroby w jednym z badań pozorna częstość występowania wahała się od 19% do 32%. Większość badań przeprowadzono u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby poddawanych ocenie w celu przeszczepienia wątroby, u których częstość występowania wynosi od 16% do 33%. Ograniczone dane sugerują, że nieco mniejsza częstość występowania, wynosząca 10-17%, występuje w ogólnej populacji chorych na marskość wątroby.

W związku z tym HPS stanowi stosunkowo częstą i ważną przyczynę choroby płuc u pacjentów z marskością wątroby. W niniejszym przeglądzie skupimy się na ostatnich postępach w naszym rozumieniu patofizjologii HPS i omówimy odpowiednie badania, rokowanie i leczenie pacjentów z HPS.

.