3.6. Ocena konsensusu

Wyniki przedstawiono w tabeli 2.

4. Dyskusja

Prezentowana ankieta internetowa oparta na własnym raporcie badała rodzaje monitorowania hemodynamicznego dostępnego na oddziałach intensywnej terapii w kraju europejskim i opisywała, jak to monitorowanie jest wykorzystywane przy łóżku chorego. Zaobserwowaliśmy, że w szwajcarskich oddziałach intensywnej terapii zaawansowane monitorowanie hemodynamiczne jest często stosowane przy łóżku chorego. Spośród dostępnych technik echokardiografia, TPTD i/lub PAC były w większości oddziałów dostępne; ponadto w znacznej większości oddziałów dostępne były zarówno PAC, jak i TPTD z PiCCO, ale TPTD wydawało się być najczęściej stosowaną techniką. Echokardiografia była w dużej mierze dostępna i uważana za dobrą technikę w różnych sytuacjach, chociaż badanie to na ogół nie jest wykonywane przez samych intensywistów. Wreszcie, do oceny reaktywności na płyny, intensywiści zdawali się preferować wskaźniki dynamiczne zamiast parametrów statycznych (tabele 1 i 2).

Limitowane są dane dotyczące stosowania monitorowania hemodynamicznego u krytycznie chorych pacjentów przy łóżku chorego w różnych krajach, ale, jak sugerują Torgersen i wsp. wydaje się, że istnieje znaczna heterogeniczność w zarządzaniu i stosowaniu monitorowania hemodynamicznego w różnych ośrodkach i krajach. W naszym badaniu zaobserwowaliśmy duże wykorzystanie inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego u chorych we wstrząsie. Praktyka ta jest zgodna z uznanym znaczeniem wczesnej i odpowiedniej optymalizacji hemodynamicznej u krytycznie chorych pacjentów we wstrząsie. W innych krajach europejskich, podczas wstrząsu septycznego, Torgersen i wsp. donosili, że prawie wszyscy respondenci potwierdzali rzut serca, nawet jeśli nie podawano częstości stosowania inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego. Fakt, że w naszym kraju monitorowanie echokardiograficzne jest rzadziej stosowane, może tłumaczyć wyższy odsetek technik inwazyjnych obserwowany w niniejszym badaniu. Można również spekulować, że umiejętności i wykształcenie medyczne klinicystów, a także zasoby szpitala mają duży wpływ na sposób monitorowania krytycznie chorych.

Dostępność w jednym ośrodku kilku rodzajów technik monitorowania hemodynamicznego może pozwolić klinicyście, biorąc pod uwagę specyfikę każdej z technik, na dostosowanie stosowanego monitorowania do sytuacji klinicznej. Jednakże, jak sugerują liczne wcześniejsze badania, wiąże się to z potrzebą intensywnego szkolenia w celu zapewnienia właściwego stosowania różnych technik i odpowiedniej interpretacji mierzonych parametrów w celu prawidłowego kierowania interwencjami terapeutycznymi. Nasza obserwacja dużego wykorzystania różnorodnych technik sugeruje, że interesująca może być ocena efektywności klinicznej i kosztowej każdej z nich w postępowaniu z krytycznie chorymi pacjentami. Jeśli dalsze badania potwierdzą dostępność wielu urządzeń na każdym oddziale intensywnej terapii, można by wdrożyć narodowy program nauczania, podtrzymywania umiejętności i regularnej oceny wiedzy w celu optymalizacji potrzebnych zasobów i utrzymania wysokiej jakości stosowania tych specyficznych technik. Rzeczywiście, w Szwajcarii nie ma jasnych wytycznych, konkretnych zaleceń lub zorganizowanej na poziomie krajowym formacji dotyczącej monitorowania hemodynamicznego pacjentów we wstrząsie. Brak konsensusu w tej kwestii sprawia, że praktyka kliniczna szwajcarskich intensywistów jest związana z lokalną tradycją medyczną.

Co więcej, jak zaobserwowano w innych badaniach, w naszym badaniu zauważyliśmy, że intensywiści zdają się preferować stosowanie nowych urządzeń monitorujących, takich jak TPTD z PiCCO, zamiast „historycznej” metody PAC. Jedyny wyjątek stanowiły wiodące ośrodki zajmujące się nauczaniem w zakresie opieki krytycznej (OIT klasy A Szwajcarskiego Towarzystwa Medycznego), gdzie PAC jest nadal powszechnie stosowany. Co ciekawe, w naszym badaniu TPTD z PiCCO jest uważane przez intensywistów za równoważne z PAC w ARDS i lepsze we wstrząsie septycznym, podczas gdy we wstrząsie kardiogennym PAC i echokardiografia są uważane za najbardziej odpowiednie techniki. Nasze wyniki dotyczące stosowania TPTD z PiCCO podczas wstrząsu septycznego są zgodne z typową praktyką w krajach europejskich, w których większość klinicystów (65,5%) deklaruje stosowanie TPTD do pomiaru rzutu serca w tej sytuacji. Nasza obserwacja dotycząca klinicznej preferencji stosowania PAC lub echokardiografii we wstrząsie kardiogennym wydaje się również zgodna z wynikami badania Trof i wsp. porównującego postępowanie hemodynamiczne ograniczone objętością (monitorowane za pomocą TPTD) z ograniczonym ciśnieniem (monitorowane za pomocą PAC) we wstrząsie septycznym i nie septycznym. W badaniu tym autorzy nie zaobserwowali różnicy w liczbie dni wolnych od respiratora, długości pobytu, niewydolności narządowej i śmiertelności pomiędzy tymi dwoma sposobami monitorowania hemodynamicznego. Jednak u chorych we wstrząsie niesercowym algorytm oparty na TPTD (EVLW < 10 mL/kg, GEDV < 850 mL/m2) skutkował większą liczbą dni na wentylacji mechanicznej i długością pobytu na oddziale intensywnej terapii w porównaniu z PAC (PAOP < 18-20 mmHg).

Co ciekawe w naszym badaniu, podczas ARDS monitorowanie za pomocą TPTD (PiCCO) jest uważane przez klinicystów za równoważne z monitorowaniem za pomocą PAC. Obserwacja ta może prawdopodobnie stanowić jedną z cech ewolucji monitorowania hemodynamicznego u krytycznie chorych pacjentów. Tradycyjnie, podczas ARDS, PAC wykazuje pewne zalety. Po pierwsze, pomiar PAOP pozwala na wykluczenie dysfunkcji lewej komory (PAOP poniżej 18 mmHg), co jest kryterium wymaganym do rozpoznania i zdefiniowania ARDS. Po drugie, PAC pozwala na ocenę nadciśnienia w tętnicy płucnej, związanego z rozwojem niewydolności prawej komory, i umożliwia dostosowanie leków rozszerzających naczynia płucne (np. tlenek azotu podawany wziewnie). Dlatego w czasie ARDS, aby ocenić funkcję prawej komory i krążenie płucne, należy połączyć inne techniki, takie jak echokardiografia, z TPTD. Jednakże, podczas ARDS monitorowanie za pomocą TPTD może przynieść korzyści. Na przykład EVLW, która była indeksowana do przewidywanej masy ciała, może pozwolić na bardziej precyzyjną ocenę obrzęku płuc niż radiogram klatki piersiowej, gdzie obecność obustronnego nacieku, który może być związany z innymi chorobami poza obrzękiem płuc, może być trudna do zidentyfikowania. Ponadto EVLW może być również uważana za środek do zarządzania równowagą płynów podczas ARDS .

Echokardiografia jest nieinwazyjną zaawansowaną techniką hemodynamiczną przydatną w zarządzaniu krytycznie chorymi pacjentami . W naszym badaniu zaobserwowaliśmy, że nawet jeśli echokardiografia była szeroko dostępna i uważana za wiarygodną (ryc. 3), technika ta nie była regularnie stosowana przez samych intensywistów. Obserwacja ta sugeruje, że echokardiografia jest wykonywana głównie przez kardiologów w specyficznych sytuacjach, a nie jako prawdziwa technika monitorowania hemodynamicznego wykorzystywana do regularnej oceny rozwoju pacjenta i efektów leczenia. Zaobserwowaliśmy jednak, że zdecydowana większość intensywistów (98%) wykazała chęć uzyskania większej niezależności w wykonywaniu echokardiografii w warunkach opieki krytycznej. Sytuacja ta może być specyficzna dla krajów, w których nie przewiduje się specyficznego szkolenia echokardiograficznego dla intensywistów i w których nie akceptuje się specyficznych opisów umiejętności wymaganych do wykonywania tego badania, jak to ma miejsce w Szwajcarii. W odpowiedzi na tę sytuację, zgodnie z wolą klinicystów i podążając za ewolucją edukacji i szkolenia w innych krajach europejskich , liczba certyfikowanych techników i ulepszone opisy umiejętności wymaganych do praktykowania echokardiografii w szwajcarskich oddziałach intensywnej terapii rosną .

Pośród trudności związanych ze stosowaniem monitorowania hemodynamicznego, indywidualne różnice w interpretacji parametrów i związanych z nimi interwencji mogą być znaczące. Oprócz wysokiego poziomu wyszkolenia, problem ten można poprawić poprzez wdrożenie wytycznych klinicznych. Jednak, jak wynika z obecnego badania, w większości oddziałów intensywnej terapii wytyczne dotyczące resuscytacji płynami nie są dostępne. To niewystarczające wykorzystanie wytycznych podczas resuscytacji płynami prawdopodobnie odzwierciedla złożoność tego zagadnienia i brak konsensusu w sprawie zatwierdzonych wskaźników dostępnych w celu odpowiedniego przewidywania reakcji na płyny w dużej populacji krytycznie chorych pacjentów. Rzeczywiście, nie udało nam się wykryć silnego konsensusu co do stosowania tych wskaźników wśród szwajcarskich intensywistów, chociaż zaobserwowaliśmy pewien konsensus związany z niestosowaniem różnych parametrów (Tabela 2). W ocenie zależności od obciążenia wstępnego nieznaczna większość intensywistów deklaruje stosowanie głównie wskaźników dynamicznych (PPV), wskaźników wolumetrycznych szacowanych techniką TPTD (GEDV) lub echokardiografii, choć brak jest silnego konsensusu w tej kwestii. Zwraca uwagę fakt, że pomimo dużej liczby danych klinicznych potwierdzających bezużyteczność parametrów statycznych (CVP, PAOP) jako markerów odpowiedzi na płyny, znaczna część intensywistów nadal stosuje te statyczne wskaźniki. Odnotowane przez nas wykorzystanie PAOP jest porównywalne z danymi z innych krajów europejskich, gdzie 28,3% klinicystów nadal używa PAOP do kierowania postępowaniem hemodynamicznym podczas wstrząsu septycznego. Należy jednak zauważyć, że kiedy te statyczne pomiary są używane, intensywiści uważają tylko niskie wartości za oznakę zależności hipowolemia-przeciążenie, chociaż nie ma zgody co do dokładnego progu. Podobnie, aby ocenić bezpieczeństwo podawania kolejnych płynów, nieznaczna większość intensywistów zgłosiła stosowanie EVLW lub PAOP, w zależności od dostępnej techniki, jako technik przerywania ekspansji objętościowej, ponownie bez konsensusu co do preferowanej techniki.

4.1. Ograniczenia

Po pierwsze, nie było możliwe ustalenie dokładnej liczby intensywistów pracujących w Szwajcarii, a zatem określenie prawdziwego znaczenia naszych wyników. Jednak odsetek odpowiedzi ze wszystkich szwajcarskich oddziałów intensywnej terapii dotyczących obecnej ankiety był wysoki, a większość respondentów miała doświadczenie w medycynie intensywnej terapii. Po drugie, monitorowanie hemodynamiczne wymaga urządzeń, akcesoriów, materiałów eksploatacyjnych i edukacji personelu, które mają implikacje finansowe. Rzeczywiście, cechy ekonomiczne instytucji i ekonomia zdrowotna kraju mogą wpływać na praktykę przy łóżku chorego. Po trzecie, nawet jeśli to badanie dotyczy okresu 2009-2010, uważamy, że nasze wyniki reprezentują rzeczywisty rozwój praktyki monitorowania hemodynamicznego przy łóżku chorego, ponieważ w ostatnim czasie nie nastąpiły żadne istotne zmiany w praktyce i wytycznych dotyczących monitorowania hemodynamicznego. Po czwarte, aby opisać stopień konsensusu lub zgody co do praktyki monitorowania hemodynamicznego, użyliśmy prostej metody, która, nawet jeśli nie jest dobrze zwalidowana, pozwala na określenie „ogólnej opinii” klinicystów. Wreszcie, jak wykazano w poprzednim badaniu, różnica między postrzeganiem praktyki a rzeczywistą praktyką przy łóżku chorego może być znacząca. Tak więc, nasze wyniki są jedynie wskazaniem dla samoopisowej praktyki w monitorowaniu hemodynamicznym i tylko dalsze prospektywne badania obserwacyjne będą w stanie dokładniej zbadać to zagadnienie.

4.2. Wnioski

W naszym badaniu dotyczącym monitorowania hemodynamicznego w szwajcarskich oddziałach intensywnej terapii stwierdziliśmy, że w oddziałach intensywnej terapii dostępne są różne rodzaje technik monitorowania, wśród których „historyczna” metoda PAC wydaje się być stopniowo zastępowana przez nowe techniki monitorowania, takie jak TPTD.

Jako technika alternatywna lub uzupełniająca, echokardiografia, która jest w dużym stopniu dostępna w szwajcarskich oddziałach intensywnej terapii, nie była często wykorzystywana przez samych intensywistów do regularnej oceny stanu hemodynamicznego krytycznie chorych pacjentów. Jeśli chodzi o wykorzystanie monitorowania hemodynamicznego do kierowania złożonym zarządzaniem płynoterapią, wytyczne kliniczne nie są w pełni wykorzystywane, a intensywiści niekonsekwentnie odnoszą się przede wszystkim do dynamicznych wskaźników obciążenia wstępnego.

Konflikt interesów

Dr Karim Bendjelid ujawnia, że był konsultantem firmy Edwards Lifesciences Corporation w okresie przeprowadzania tego badania (2009-2010). Pozostali autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych interesów.

Podziękowania

Autorzy pragną podziękować profesorowi Laurentowi Brochardowi za rady i pomoc w korekcie pracy.

.