Abstract

Uderzenia kałowe nieleczone mogą prowadzić do stwardnienia stolca i powstania kamieni kałowych. Kamienie kałowe rzadko powodują poważne powikłania i zazwyczaj są leczone zachowawczo. Przedstawiamy ten rzadki przypadek olbrzymiego kamienia kałowego powodującego bliską niedrożność u zinstytucjonalizowanego pacjenta z paraplegią, u którego istnieje wysokie ryzyko przewlekłych zaparć i zalegania stolca. Ten przypadek był również nietypowy ze względu na spowodowanie niedokrwiennej martwicy ciśnieniowej w odbytnicy, podkreślając w ten sposób możliwe poważne powikłania fecalith.

© 2017 The Author(s)Published by S. Karger AG, Basel

Background

Uderzenie kałowe występuje, gdy duża ilość masy kałowej ulega zagęszczeniu i nie może być ewakuowana spontanicznie . Może wystąpić w każdej części jelita. Najczęściej występuje w przewlekłych, ciężkich zaparciach i u innych pacjentów z anatomicznymi lub czynnościowymi nieprawidłowościami odbytu. W skrajnej postaci może dojść do stwardnienia stolca i powstania kamieni kałowych. Kamienie kałowe rzadko są przyczyną poważnych powikłań i zazwyczaj leczy się je zachowawczo. W niniejszej pracy przedstawiono rzadki przypadek olbrzymiego kamienia kałowego, który spowodował bliską niedrożność u zinstytucjonalizowanego pacjenta z wysokim ryzykiem zachłyśnięcia się stolcem z powodu paraplegii.

Raport przypadku

73-letnia paraplegiczka z cewnikiem Foleya założonym na stałe z powodu nawracających zakażeń układu moczowego została przyjęta ze skargami na uciskający, niepromieniujący, obustronny ból brzucha w dolnym kwadrancie (natężenie 9/10), któremu towarzyszyły 2 epizody biegunki z domieszką jasnoczerwonej krwi, poprzedzone przewlekłym zaparciem. Pacjentka przebyła również zatorowość płucną i przyjmowała Coumadin. Przy przyjęciu pacjentka miała zawroty głowy i stwierdzono u niej hipotensję z ciśnieniem tętniczym 88/59. Pacjentka zareagowała na dożylne nawodnienie. Wyniki badań laboratoryjnych wskazywały na niedokrwistość mikrocytarną z hemoglobiną 9,1 g/dl i średnią objętością ciała 79. Tomografia komputerowa jamy brzusznej z doustnym i dożylnym podaniem kontrastu wykazała obwodową masę w odbytnicy (ryc. 1) i objawy odpowiadające zaparciom. Kolonoskopia ujawniła duży, prawie niedrożny kamień kałowy w odbytnicy (ryc. 2). W dystalnej części odbytnicy znajdowało się ciężkie owrzodzenie z sączącą się krwią przy kontakcie i spiętrzonymi brzegami. Wszystkie endoskopowe próby usunięcia kamieni kałowych nie powiodły się z powodu ich wielkości i wyjątkowo twardej kamiennej konsystencji. Niewielki fragment kamienia kałowego został rozkruszony i wysłany do badania histopatologicznego. Biopsja wrzodu odbytnicy wykazała martwicę niedokrwienną (ryc. 3). Następnie w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej przeprowadzono ręczną dezynsekcję. Pacjentce podawano przez całą dobę środki zmiękczające stolec i poddawano ją okresowemu ręcznemu wypróżnianiu, aby zapobiec nawrotowi choroby.

Dyskusja

Uderzenia kałowe są powszechnie spotykane w praktyce klinicznej i są częstą przyczyną wizyt na oddziale ratunkowym. Przewlekłe zaparcia, anatomiczne nieprawidłowości anorektalne (takie jak zwężenia, zwężenia, choroba Chagasa i choroba Hirschsprunga) oraz czynnościowe nieprawidłowości anorektalne (takie jak dysfunkcja dna miednicy, nieprawidłowe czucie w odbytnicy i zwiększona podatność odbytnicy) zwiększają ryzyko wystąpienia impaktu kałowego. Jednakże, osoby starsze i osoby z chorobami neuropsychiatrycznymi są najbardziej narażone na ryzyko wystąpienia zaburzeń w oddawaniu stolca. Rzadko, jeśli nie jest leczone, wpływ kału może prowadzić do rozwoju kamieni kałowych, który jest twardnienie stolca. Kamienie kałowe najczęściej występują w odbytnicy i okrężnicy esowatej. Pacjenci z kamieniami kałowymi zwykle prezentują biegunkę z przelewaniem, zaparcia i bóle brzucha. Rzadko powodują one poważne powikłania. Niedokrwienie odbytnicy, jakie zaobserwowano u tego pacjenta, jest rzadkie ze względu na jej podwójne ukrwienie. Jednak w tym przypadku u pacjenta rozwinęło się niedokrwienie odbytnicy wtórne do ucisku przez olbrzymie kamienie kałowe. Wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego spowodowany przez kamień kałowy zmniejsza perfuzję kapilarną i może prowadzić do martwicy niedokrwiennej. Przedłużające się niedokrwienie, takie jak to, może spowodować owrzodzenie, krwawienie z przewodu pokarmowego, a nawet perforację. Kamienie kałowe mogą również powodować wgłobienie jelit, niedrożność jelit i efekty ciśnienia pozaluminalnego prowadzące do zatrzymania moczu i wodonercza. Twardość stolca zależy od stopnia zwapnienia i obecności materiału stałego. Kamienie kałowe są zwykle podatne na leczenie zachowawcze, polegające na wypróżnianiu cyfrowym, stosowaniu środków przeczyszczających lub lewatyw. Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, można je usunąć podczas kolonoskopii. Kamienie kałowe bardzo rzadko wymagają usunięcia chirurgicznego.

Oświadczenie etyczne

Ten opis przypadku został zwolniony z kontroli naszej Institutional Review Board zgodnie z jej polityką. Informed consent for participation was obtained from the patient.

Disclosure Statement

None of the authors have any financial conflicts of interest to declare.