Abstract
Giant cell myocarditis jest rzadką i często śmiertelną chorobą. Najbardziej oczywistym objawem, często opisywanym w literaturze, jest gwałtowne pogorszenie hemodynamiczne spowodowane wstrząsem kardiogennym, wymagające pilnego rozważenia mechanicznego wspomagania krążenia i przeszczepu serca. Przedstawiamy przypadek 60-letniego mężczyzny, u którego początkowa prezentacja odpowiadała zapaleniu mięśnia sercowego, ale u którego doszło do gwałtownego pogorszenia funkcji skurczowej lewej komory bez jawnego pogorszenia hemodynamicznego lub dramatycznej symptomatologii. Olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśnia sercowego zostało potwierdzone przez biopsję endomiokardialną. Skojarzona immunosupresja z kortykosteroidami i inhibitorem kalcyneuryny spowodowała ustąpienie objawów i trwały powrót funkcji lewej komory rok później. Nasz przypadek podkreśla, że olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśnia sercowego nie zawsze przebiega ze wstrząsem kardiogennym i powinno być brane pod uwagę w ocenie kardiomiopatii o niepewnej etiologii, ponieważ rozpoznanie postawione w odpowiednim czasie ma wyraźne implikacje kliniczne dla postępowania i rokowania.
1. Wprowadzenie
Giant cell myocarditis (GCM) jest rzadką i często śmiertelną chorobą, której najbardziej oczywistym objawem jest szybkie pogorszenie hemodynamiczne ze spadkiem funkcji skurczowej lewej komory (LV) i wstrząsem kardiogennym. Opisujemy przypadek pacjenta z potwierdzoną GCM, u którego nie wystąpiła piorunująca niewydolność serca, podkreślając zmienność prezentacji i możliwość niedostatecznego rozpoznania GCM, co może mieć duży wpływ na późniejsze leczenie i rokowanie.
2. Prezentacja przypadku
60-letni, uprzednio zdrowy Afroamerykanin skarżył się na stopniowo pogarszający się ból w klatce piersiowej od pięciu dni. Nie miał znanych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Jego badanie przedmiotowe było prawidłowe. Elektrokardiogram wykazał rozsiane uniesienia odcinka ST z towarzyszącą troponiną sercową I o stężeniu 7,6 ng/mL (zakres referencyjny ≤ 0,04 ng/mL). Wykonane w trybie pilnym cewnikowanie serca ujawniło prawidłowe angiograficznie tętnice wieńcowe. W pierwszej dobie pobytu w szpitalu w przezklatkowym badaniu echokardiograficznym (TTE) stwierdzono prawidłową czynność lewej komory, wielkość komory i grubość jej ścian (rycina 1(a); patrz film 1 w Materiałach uzupełniających dostępnych online pod adresem http://dx.doi.org/10.1155/2015/173826). Następnie wykonano badanie metodą rezonansu magnetycznego serca (CMR) z wzmocnieniem kontrastowym, które wykazało prawidłową czynność skurczową lewej komory (LV) z frakcją wyrzutową (EF) wynoszącą 55% i licznymi plamistymi obszarami przezściennego i śródściennego późnego wzmocnienia gadolinowego (LGE) w rozmieszczeniu pozawieńcowym (Figura 2(a)). Leczono go z powodu przypuszczalnego zapalenia mięśnia sercowego niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Objawy ustąpiły, a stężenie troponiny zmniejszyło się.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
W piątej dobie pobytu w szpitalu pacjent skarżył się na nową duszność przy wysiłku, napadową duszność nocną i nawracający dyskomfort w klatce piersiowej. Jego ciśnienie tętnicze spadło z 130/80 przy przyjęciu do 100/70 mmHg. Jego rytm był tachykardią zatokową z częstością akcji serca (HR) 110 uderzeń na minutę. Ciśnienie żylne szyjne wynosiło 7 cm H2O, stwierdzono refluks wątrobowo-jelitowy. Nie stwierdzono szmeru gałkoruchowego, płuca były czyste, a kończyny ciepłe, bez obrzęków obwodowych. W badaniu TTE stwierdzono łagodnie obniżoną EF wynoszącą 45% z hipokinezą przedniej i bocznej ściany koniuszka lewej komory. Zwraca uwagę fakt, że zaburzenia kurczliwości lewej komory występowały w obszarach mięśnia sercowego z LGE widocznym w obrazie CMR. Rozpoczęto podawanie małej dawki furosemidu, uzyskując poprawę objawów.
W ciągu następnych dwóch dni seryjne badania TTE wykazały szybki spadek funkcji skurczowej LV z 45% do 25%, zwiększoną grubość ściany sugerującą obrzęk mięśnia sercowego i spontaniczny kontrast echa w lewej komorze zgodny z zastojem przepływu krwi (Figura 1(b), Film 2). Jednocześnie stężenie troponiny ponownie wzrosło do wartości szczytowej 9,6 ng/ml, co wiązało się z utrzymywaniem się rozlanych uniesień ST na elektrokardiogramie (Figura 3). Markery stanu zapalnego, w tym wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR) i białko C-reaktywne (CRP), były podwyższone odpowiednio do 135 mm/godz. i 329 mg/l. Czynność nerek i stężenie mleczanów pozostawały w granicach normy. Nie stwierdzono istotnych arytmii ani ektopii komorowych. Jego łagodne objawy były kontrolowane wyłącznie za pomocą doustnego furosemidu w małej dawce.
Z uwagi na szybkie i dramatyczne pogorszenie funkcji skurczowej LV wykonano biopsję endomiokardialną. Analiza mikroskopowa wykazała rozległą martwicę i naciek zapalny złożony z neutrofilów, eozynofilów i wielojądrzastych komórek olbrzymich, zgodny z patologicznym rozpoznaniem olbrzymiokomórkowego zapalenia mięśnia sercowego (giant cell myocarditis, GCM) (ryc. 4). Immunosupresję rozpoczęto od dożylnego podawania metyloprednizolonu przez trzy dni, a następnie powolnego doustnego zmniejszania dawki prednizonu. Dodano cyklosporynę w połączeniu z inhibicją ACE w małej dawce i leczeniem moczopędnym.
Dwa tygodnie po wypisie ze szpitala pacjent był wolny od objawów niewydolności serca (HF). TTE wykazało poprawę kurczliwości z EF wynoszącą 45%. Powtórzona 6 tygodni później CMR wykazała resztkowe, płatkowe obszary późnego wzmocnienia gadolinowego w środkowej ścianie, ale ogólny zakres wzmocnienia był znacznie zmniejszony. EF mierzona metodą CMR ustabilizowała się do 55%, przy ustąpieniu wszystkich zaburzeń kurczliwości i braku dowodów na dysfunkcję rozkurczową (ryc. 2(b)). Pięć miesięcy po pierwszej prezentacji pacjent przeszedł próbę wysiłkową z obrazowaniem echokardiograficznym, podczas której wykonał 12 minut (12,4 METS) protokołu Bruce’a bez objawów wysiłkowych i ektopii komorowej. Obrazowanie echokardiograficzne wykazało odpowiedni wzrost kurczliwości mięśnia sercowego podczas wysiłku. Obecnie, prawie 12 miesięcy po pierwszej prezentacji, chory pozostaje bezobjawowy, leczony z powodu HF zgodnie z wytycznymi terapii medycznej (guideline-directed medical therapy, GDMT) oraz skojarzoną immunosupresją z cyklosporyną (docelowy poziom trough 100-120 ng/mL) i prednizonem w dawce podtrzymującej 5 mg/dobę. Jeśli objawy nawracają, może być wymagane powtórzenie badań obrazowych z kolejną biopsją endomiokardialną.
3. Dyskusja
Idiopatyczna GCM jest rzadką i często śmiertelną chorobą. Początkowo GCM może przebiegać z szybko postępującą HF, komorowymi zaburzeniami rytmu serca, blokiem serca i/lub objawami naśladującymi ostry zespół wieńcowy, jak w prezentowanym przypadku. GCM charakteryzuje się histopatologicznie jako rozproszony lub wieloogniskowy naciek zapalny z wielojądrowymi komórkami olbrzymimi związanymi z martwicą mięśnia sercowego i brakiem ziarniniaków przypominających sarkoidy. Podstawą rozpoznania pozostaje patologia. Po potwierdzeniu rozpoznania istnieją istotne dowody przemawiające za stosowaniem skojarzonej immunosupresji z inhibicją kalcyneuryny i kortykosteroidami, w przeciwieństwie do samych kortykosteroidów, w celu przedłużenia przeżycia bez przeszczepu. Gwałtowne pogorszenie hemodynamiczne ze spadkiem funkcji skurczowej LV i wstrząsem kardiogennym jest najbardziej oczywistą prezentacją GCM wymagającą pilnego rozważenia zastosowania inotropów, mechanicznego wspomagania krążenia i przeszczepu, oprócz immunoterapii. Obecny raport zwraca uwagę na zmienność w prezentacji GCM. Początkowa prezentacja naszego pacjenta nie była zgodna z piorunującym zapaleniem mięśnia sercowego i chociaż nastąpił szybki i poważny spadek funkcji skurczowej LV, pozostawał on tylko łagodnie objawowy z minimalnymi oznakami hemodynamicznego kompromisu. Takie prezentacje mogą być mylące i przyczyniać się do niedostatecznego rozpoznawania GCM. Wybrane doniesienia na temat GCM opisują jedynie łagodne obniżenie funkcji skurczowej LV u niektórych pacjentów, podczas gdy inni byli wielokrotnie hospitalizowani z powodu HF przed późniejszym gwałtownym pogorszeniem funkcji komory. Cooper Jr. i wsp. podali, że ponad 50% ich kohorty GCM miało EF > 45% w momencie rozpoznania. Ponadto Kandolin i wsp. wykazali, że 26% pacjentów z potwierdzonym GCM miało EF ≥ 50%. Silny wskaźnik podejrzenia GCM jest wymagany w odpowiednim kontekście klinicznym z mniej piorunującą prezentacją, ponieważ diagnoza ma wyraźne implikacje dla leczenia i rokowania. Jak wykazano w Multicenter Giant Cell Myocarditis Registry, przeżycie wolne od przeszczepu jest fatalne bez skojarzonej immunosupresji (1,8 miesiąca w porównaniu z 33,5 miesiąca, ). Chociaż pacjenci z zachowaną czynnością skurczową mogą mieć lepsze przeżycie wolne od przeszczepu w porównaniu z pacjentami z obniżoną czynnością LV, częstość nawrotów jest wysoka, a nawrót opisywano przy przerwaniu immunoterapii do 8 lat od pierwotnego rozpoznania. Aktualne dane przemawiają za leczeniem skojarzonym inhibitorami kalcyneuryny i kortykosteroidami, niezależnie od czynności komór . Optymalny czas trwania leczenia pozostaje jednak nieokreślony. Przewlekła immunosupresja nie jest pozbawiona ryzyka; wiąże się z poważnymi zdarzeniami niepożądanymi i wymaga rutynowego monitorowania czynności nerek, gęstości kości, profilaktyki zakażeń oraz nadzoru w kierunku choroby nowotworowej u osób, które przeżyją w dłuższej perspektywie.
4. Wnioski
GCM nie zawsze wiąże się z gwałtownym pogorszeniem hemodynamicznym i wstrząsem kardiogennym, ale może być również rozpoznana u pacjentów z początkowo prawidłową czynnością lewej komory oraz wśród osób z nieelminantną ostrą HF o niepewnej etiologii. Ustalenie rozpoznania GCM ma kluczowe znaczenie dla postępowania i rokowania w tej chorobie, ponieważ skojarzona immunosupresja w porównaniu z samymi kortykosteroidami znacząco poprawia przeżycie bez przeszczepu. Aktualne dane sugerują, że GCM może być chorobą przewlekłą, trwającą całe życie. Zalecenia dotyczące długotrwałej immunosupresji u bezobjawowych chorych, którzy nie są poddawani transplantacji serca, pozostają nieokreślone. Dlatego należy rozważyć ryzyko i korzyści wynikające z długotrwałej immunoterapii oraz zindywidualizować decyzje dotyczące postępowania.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszej pracy.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować dr. Leslie Cooper za ekspertyzę i recenzję tego raportu.
Materiały uzupełniające
Movie 1: Przezklatkowe badanie echokardiograficzne (TTE) w projekcji koniuszkowej czterokomorowej z 1. dnia pobytu w szpitalu wykazuje prawidłową czynność komór, prawidłowy rozmiar komór i prawidłową grubość ścian komór.
Movie 2: Powtórne przezklatkowe badanie echokardiograficzne (TTE) w projekcji koniuszkowej czterokomorowej z 7. dnia pobytu w szpitalu wykazuje dramatyczny spadek funkcji skurczowej lewej komory z silnie obniżoną EF 25%, pogrubiałe ściany komór zgodne z obrzękiem oraz poszerzenie i hipokinezę prawej komory. Spontaniczny echokontrast lub „dym” może być widoczny w lewej komorze z powodu niskiego przepływu i zastoju.
- Materiały uzupełniające
.