Description
A 78-year-old woman presented to its local accident and emergency department by ambulance, having collapsed following several episodes of voluminous fresh haematemesis with melaena. Pacjentka była obciążona licznymi chorobami współistniejącymi: cukrzycą typu 2, chorobą niedokrwienną serca, bronchiektazą i ciężkim nadciśnieniem płucnym. Trzy tygodnie wcześniej przeszła niepowikłaną całkowitą wymianę stawu biodrowego z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów i stosowała niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w celach przeciwbólowych. Pacjentka nie miała w wywiadzie choroby gastroenterologicznej.
Pacjentka zareagowała na początkowe środki reanimacyjne w stopniu wystarczającym do poddania się oesophagogastroduodenoskopii. Gastroenterolog z trudem uzyskał jakikolwiek użyteczny obraz żołądka lub dwunastnicy ze względu na objętość krwotoku i przerwał zabieg. U pacjentki szybko wystąpiły objawy niestabilności hemodynamicznej i pogorszyła się ona do stanu opornego na leczenie wstrząsu hipowolemicznego. Została zaintubowana i wentylowana.
Pacjentka przeszła laparotomię i antrotomię z duodenotomią, która nie wykazała żadnych ogniskowych zaburzeń żołądka ani dwunastnicy. Próba zachowania dna żołądka nie powstrzymała krwawienia tętniczego i kontrolę uzyskano dopiero po całkowitej gastrektomii i oesophagojejunostomii. Przedstawiono wycinek żołądka, ze źródłem krwawienia zaznaczonym strzałką i wstawką (ryc. 1).
Wycinek żołądka przedstawiający zmianę Dieulafoya.
Lista rozpoznań różnicowych w tej sytuacji klinicznej jest obszerna (tabela 1). Najczęstszą przyczyną krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego (upper gastrointestinal bleeds – UGIBs) w tej populacji jest owrzodzenie wrzodowe, zwłaszcza wrzody tylnej ściany dwunastnicy, które może generować gwałtowny krwotok z tętnicy żołądkowo-jelitowej (odgałęzienie tętnicy wątrobowej). Rozpoznanie to mogło być potwierdzone przez wywiad dotyczący stosowania NLPZ; jednak brak identyfikacji źródła krwawienia w endoskopii i angiografii jest typowy dla bardziej ukrytego źródła.
- View inline
- View popup
Różne diagnozy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Diagnoza dotyczy zmiany Dieulafoya lub „tętnicy przetrwałego kalibru” żołądka. Histomikrograf zmiany pokazano na rycinie 2, przedstawiając klasyczne cechy prawidłowej powierzchniowej błony śluzowej żołądka, poza krwotocznym wrzodem (strzałka) penetrującym grubościenną strukturę tętniczą znajdującą się w powierzchownej błonie podśluzowej, stanowiącą źródło krwawienia.
A histomikrograf tej samej zmiany Dieulafoya.
Zmiany Dieulafoya są rzadką, ale dobrze poznaną przyczyną UGIB. Zmiany są najczęściej zlokalizowane w proksymalnej części żołądka, ale opisywano je w całym przewodzie pokarmowym.1
Krwawienie może być samoograniczające się i przerywane lub ciężkie, w tym ostatnim przypadku wymagające pilnej interwencji. Wykrywanie endoskopowe jest metodą diagnostyczną z wyboru, chociaż endoskopowa identyfikacja źródła krwawienia może być niezwykle trudna, ponieważ krwawienie jest zwykle przerywane, a otaczająca błona śluzowa jest zwykle prawidłowa lub wykazuje jedynie małe owrzodzenie.2
W ostrym okresie obfite krwawienie może przesłonić widok endoskopowy. Angiografia TK może być strategią diagnostyczną w przypadku ostrego krwawienia, co może ułatwić radiologię interwencyjną i embolizację tętnic. Ostateczne postępowanie w przypadku katastrofalnego krwawienia może wymagać subtotalnej lub całkowitej gastrektomii, a przypadki śmiertelne są rozpoznawane.3
Pacjentka dobrze wracała do zdrowia w początkowym okresie pooperacyjnym, ale zmarła kilka miesięcy później z powodu opornego na leczenie nadciśnienia płucnego.
Wskazówki
-
Zmiany Dieulafoya są niezwykle rzadką, ale potencjalnie śmiertelną przyczyną krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego i powinny być uwzględnione na liście rozpoznań różnicowych krwawienia z przewodu pokarmowego.
-
Diagnostyka i leczenie mogą być zdradliwe, biorąc pod uwagę utajony i przerywany charakter prezentacji zmian Dieulafoy’a.
-
Postępowanie powinno obejmować środki podtrzymujące, a następnie kontrolę krwawienia za pomocą endoskopii, radiologii interwencyjnej lub, w przypadku braku tych środków, zabiegu chirurgicznego.
.