Furosemid

Furosemid jest pochodną sulfonamidu i jest najczęściej stosowanym diuretykiem u noworodków. Blokując wchłanianie zwrotne NaCl przez symporter Na/K/2Cl w grubej wstępującej pętli Henlego (TAL), furosemid i inne podobne diuretyki „pętlowe” mogą powodować bardzo skuteczną diurezę. Ponadto furosemid indukuje zwiększoną syntezę prostaglandyny E2 (PGE2) przez nerkową cyklooksygenazę 2.191 PGE2 jest również bezpośrednim inhibitorem transportu soli przez TAL, a także działa jako środek rozszerzający naczynia krwionośne, zwiększając nerkowy przepływ krwi i filtrację kłębuszkową, a tym samym nasilając moczopędne działanie furosemidu.192 Poprzez taką diurezę furosemid zmniejsza objętość wewnątrznaczyniową, zwiększa systemową pojemność żylną i zmniejsza przepływ chłonki w płucach, zmniejszając akumulację płynu śródmiąższowego w płucach.193 Poza działaniem moczopędnym, indukowana przez furosemid synteza PGE2 powoduje również rozszerzenie naczyń płucnych i zmniejsza akumulację płynu śródmiąższowego w płucach.194 Dodatkowo furosemid zmniejsza stężenie mediatorów zapalnych, takich jak leukotrieny i histamina w tkance płucnej.195 Furosemid można podawać drogą dojelitową, dożylną lub domięśniową; wykazano, że u noworodków urodzonych o czasie biodostępność doustna wynosi około 84%.196 Zwykle stosuje się dawkę 1 do 2 mg/kg mc. dożylnie, ale można go również podawać domięśniowo lub doustnie. W badaniu 10 wcześniaków, u których średnie GA przy urodzeniu wynosiło 27 tygodni, wykazano, że T1/2 osocza był większy niż 24 godziny u niemowląt poniżej 32 tygodni i zmniejszył się do około 4 godzin w wieku poprawionym, co sugeruje, że klirens furosemidu zwiększa się wraz z dojrzałością.197

Główne działania niepożądane obejmują hipokaliemię, hipokalcemię, hiperkalciurię, nefrokalcynozę (ryzyko jest szczególnie większe w przypadku ekspozycji na więcej niż 10 mg/kg skumulowanej dawki furosemidu u wcześniaków), hipomagnezemię, zasadowicę hipochloremiczną i hiponatremię.198 Jednoczesne stosowanie diuretyku tiazydowego z furosemidem może zmniejszyć częstość występowania nefrokalcynozy.199 Zgłaszano ototoksyczność związaną z ekspozycją na furosemid, szczególnie u wcześniaków, u których 12-godzinna przerwa w podawaniu furosemidu często powodowała kumulację furosemidu do potencjalnie ototoksycznych poziomów (większych niż 25 mcg/ml).196 Chociaż taka utrata słuchu jest często przemijająca i odwracalna, podczas farmakoterapii furosemidem należy brać pod uwagę dodatkowe uszkodzenia wtórne do jednoczesnego stosowania innych środków ototoksycznych, takich jak gentamycyna.200 Ponadto u niemowląt z BPD często ogranicza się podawanie płynów w celu zmniejszenia obrzęku płuc, a gwałtowna diureza po podaniu furosemidu może potencjalnie spowodować niedociśnienie u tych niemowląt. Podwyższone stężenie PGE2 wtórne do stosowania furosemidu może również zmniejszać stopień zamknięcia przewodu tętniczego i zwiększać ryzyko wystąpienia hemodynamicznie istotnego PDA.201,202 Ponadto przewlekłe stosowanie diuretyków pętlowych może mieć paradoksalny wpływ na podwyższenie Pco2, ponieważ działają one poprzez zatrzymywanie wodorowęglanów kosztem wydalania chlorków.

Diureza wywołana przez furosemid u wcześniaków z RDS, które wymagały wentylacji mechanicznej, poprawiła podatność płuc, poprawiła czynnościową pojemność resztkową i zmniejszyła szczytowe ciśnienie wdechowe wymagane do wentylacji.203 Codzienne stosowanie furosemidu przez 3 dni w dawce 1 mg/kg/dobę poprawiło diurezę i ułatwiło szybszą ekstubację w badaniu z udziałem 57 noworodków z niską masą urodzeniową, które wymagały wentylacji mechanicznej z powodu RDS.204 W innym randomizowanym badaniu z udziałem 99 niemowląt w wieku poniżej 30 tygodni stosowanie furosemidu prowadziło do skrócenia czasu trwania wentylacji mechanicznej i wydłużenia czasu przeżycia w porównaniu z grupami stosującymi tiazydy lub niestosującymi diuretyków.205 Jednak badacze ci stwierdzili w kolejnym badaniu, że rutynowe stosowanie profilaktyczne furosemidu u niemowląt z RDS nie poprawiło wyników płucnych, a ponadto prowadziło do zubożenia objętości i zwiększonego zapotrzebowania na wazopresory.206 W najnowszym przeglądzie Cochrane dotyczącym stosowania diuretyków u wcześniaków z RDS stwierdzono, że ryzyko klinicznie istotnego niedociśnienia i PDA związane ze stosowaniem furosemidu przewyższa korzyści związane z poprawą krótkoterminowych wyników płucnych i zaleca się rutynowe stosowanie furosemidu u niemowląt z RDS.207

Podobnie do wpływu na czynność płuc u młodszych niemowląt z RDS, furosemid może również poprawiać podatność płucną, przewodność dróg oddechowych i opór u starszych niemowląt z utrwaloną BPD. W niewielkim randomizowanym badaniu, w którym mierzono czynność płuc u 17 niemowląt z BPD przed i po podaniu codziennych dawek 1 mg/kg mc. furosemidu lub placebo przez 7 dni, stwierdzono zmniejszenie zapotrzebowania na wentylację, zwiększenie podatności płuc i poprawę wentylacji pęcherzyków płucnych u niemowląt w grupie otrzymującej furosemid, ale nie w grupie otrzymującej placebo.208 W przeglądzie Cochrane dotyczącym stosowania diuretyków pętlowych u niemowląt z BPD stwierdzono jednak, że wszystkie sześć badań kwalifikujących się do włączenia do przeglądu dotyczyło jedynie parametrów patofizjologicznych, a nie długoterminowych wyników klinicznych. Pomimo stwierdzenia, że długotrwałe podawanie furosemidu poprawiło utlenowanie i podatność płuc, autorzy nie zalecają rutynowego stosowania długotrwałego furosemidu w celu zapobiegania lub leczenia BPD.209

Furosemid był również podawany w postaci aerozolu wcześniakom z BPD. Wykazano, że furosemid podawany bezpośrednio do płuc w postaci aerozolu zmniejsza skurcz oskrzeli poprzez zmniejszenie kurczliwości mięśni gładkich w kilku możliwych mechanizmach, które obejmują modyfikację aktywacji komórek tucznych i nabłonka czuciowego w drogach oddechowych, zmniejszenie uwalniania mediatorów zapalenia, takich jak leukotrieny i histamina, zwiększenie uwalniania prostaglandyn przez śródbłonek naczyniowy oraz hamowanie cholinergicznego skurczu oskrzeli.195,210-212 Zaletą tego sposobu podawania jest możliwość zmniejszenia ogólnoustrojowych działań niepożądanych przy jednoczesnym zachowaniu pożądanych efektów płucnych. Jednak ze względu na brak danych z badań randomizowanych dotyczących wpływu aerozolizowanych diuretyków pętlowych na ważne wyniki kliniczne, rutynowe lub stałe stosowanie tego sposobu podawania nie może być uzasadnione w oparciu o obecne dowody.213

.