„Mój duży palec u nogi boli” to częsta skarga nowych pacjentów w naszym biurze. Istnieją niezliczone powody, dla których duży palec u nogi może boleć. Należą do nich: wrastające paznokcie u nóg, uwypuklenia kostne, zapalenie stawów, podagra, infekcje, bunions, sezamoiditis, złamania. Na potrzeby tego artykułu omówimy staw dużego palca u nogi, zwany pierwszym stawem śródstopno-paliczkowym. Jest to staw, w którym duży palec u nogi łączy się z resztą stopy. Jego zadaniem jest działanie jak zawias. Kiedy przednia część stopy opiera się o podłoże, stopa obraca się nad i przez staw dużego palca. Funkcja ta umożliwia ruch reszty ciała do przodu na stabilnej stopie. Innym sposobem myślenia o tym jest to, że paluch odchyla się do góry i z drogi, kiedy masz zamiar zejść z palców podczas chodu.

Anatomia stawu dużego palca: Pierwszy staw śródstopno-paliczkowy (MTPJ) składa się z 1. kości śródstopia, paliczka bliższego dużego palca (halluksa) oraz 2 małych kości znajdujących się pod 1. kością śródstopia, zwanych sesamoidami. Sezamoidy zostaną wyłączone w pozostałej części tego artykułu dla ułatwienia ilustracji.

Jest to bardziej skomplikowany staw niż może się wydawać. Istnieją faktycznie 4 kości, które oddziałują tutaj. Kość paliczkowa bliższa to podstawa dużego palca u nogi (hallux). Pierwsza kość śródstopia to kość długa znajdująca się za nią (bliżej pięty). Wreszcie, sesamoidy to dwie małe kości o owalnym kształcie znajdujące się pod 1. kością śródstopia, które działają jak nasada kolana, ale dla dużego palca. Służą one jako punkt podparcia dla mięśnia (szczególnie dla mięśnia zginacza haluksa), który ciągnie Cię w dół w kierunku podłogi, co pozwala Ci mocniej odepchnąć się podczas fazy rozbiegu w chodzie. Dla celów tej dyskusji, sesamoids nie są strasznie ważne. Są natomiast ważne przy omawianiu zapalenia stawów dużego palca u nogi i możliwości chirurgicznego leczenia tego schorzenia. To temat na inny dzień.

Badanie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego obejmuje kilka etapów. Pierwszym z nich jest inspekcja – szukanie wszystkiego, co oczywiste, jak zaczerwienienie, obrzęk, wzór modzela lub oczywista deformacja. Często wykonuje się zdjęcie rentgenowskie na stojąco, aby móc ocenić jakość kości i stawu oraz określić rzeczywistą pozycję palca względem śródstopia i kości półbłoniastej. Następnie przeprowadza się palpację (dotykanie) stawu w poszukiwaniu miejsc, które powodują ból. Testowany jest również zakres ruchu stawu.

Doskonale ustawiony, zdrowy 1. staw śródstopno-paliczkowy będzie miał około 65 stopni ruchu podczas badania w pozycji bez obciążenia. Oznacza to, że duży palec u nogi porusza się o tyle stopni w stosunku do śródstopia. Staw porusza się po wyimaginowanej osi, która znajduje się w pobliżu środka głowy I kości śródstopia. Badanie to skutecznie sprawdza, jak duży jest potencjalny zakres ruchu tego stawu. Co ciekawe, ruch w dół stawu dużego palca poza położenie równoległe do podłoża nie jest szczególnie istotny, chyba że ktoś ma nietypowe hobby, takie jak gra na pianinie palcami stóp.

A)

B)

C)

1: A) Pokazuje prawidłowy zakres ruchu stawu. Czarne kółko to wyimaginowana oś w środku 1. MTPJ, wokół której obraca się palec. B) & C) W teście bez przeniesienia ciężaru ciała, siła jest przykładana tylko do dużego palca, bez przemieszczania stawu międzypaliczkowego. Nie przykłada się siły „podłoża” do 1. kości śródstopia. Test ten ocenia potencjalny zakres ruchu stawu.

Następna część badania polega na ocenie stawu tak, jakby był obciążony, tzn. jak się porusza, gdy na nim stoimy. Podczas tego badania dokonuje się pomiaru rzeczywistego zakresu ruchu. Wykonuje się to poprzez przyłożenie siły pod 1. kość śródstopia, co zwykle powoduje lekkie uniesienie kości (gwiazdka na rysunku), a następnie badanie zakresu ruchu stawu. W normalnym zdrowym stawie zakres ten jest ograniczony, ale nie odbiega od zakresu ruchu bez dźwigania ciężaru. Około 45 stopni jest wartością optymalną. Jeśli podczas tego testu staw porusza się słabo, jest to znak rozpoznawczy stanu zwanego FUNKCJONALNYM hallux limitus. Zasadniczo zakres ruchu dużego palca u nogi jest ograniczony, kiedy próbuje on funkcjonować podczas chodu. Powszechnie mówi się, że „zakleszcza się”.

A)

B)

C)

Badanie obciążenia: A) W badaniu obciążeniowym siła jest przykładana pod 1. kość śródstopia, aby symulować podłoże, następnie siła jest przykładana do dużego palca. Siła działająca na 1. kość śródstopia powoduje jej uniesienie o kilka milimetrów (gwiazdka), co powoduje uniesienie osi obrotu stawu i nieznaczne ograniczenie zakresu ruchu. Jest to test pozwalający ocenić rzeczywisty zakres ruchu stawu. B) i C) Funkcjonalny staw hallux limitus: Siła przyłożona pod pierwszą kość śródstopia powoduje jej znaczne uniesienie. Powoduje to uniesienie osi stawu i blokuje możliwość obrotu palucha wokół osi. Powoduje to zakleszczenie stawu, tylko podczas noszenia ciężaru ciała. Zauważ, jak mało ruchu można osiągnąć w stawie dużego palca.

SIDEBAR: Istnieje inny rodzaj hallux limitus zwany STRUKTURALNYM hallux limitus, który wiąże się z czymś fizycznie blokującym staw przed poruszaniem się, takim jak kostne pozostałości po zapaleniu stawów. Strukturalny i funkcjonalny hallux limitus są rodzeństwem. Wyobraź sobie zawias w drzwiach. Strukturalny hallux limitus jest jak wbicie śrubokręta w zawias, przez co nie porusza się on dobrze, lub jak zardzewiały zawias. Funkcjonalny hallux limitus jest jak zawias, który nie jest stabilny w miejscu mocowania do drzwi, więc nie porusza się w pełnym zakresie, jak źle zamontowane drzwi.

Strukturalny hallux limitus stawu: W tym przypadku, fragment kości blokuje zakres ruchu stawu wokół osi. W wyniku tego dochodzi do zakleszczenia stawu, niezależnie od tego, czy jest on obciążony czy nie. Im bardziej staw jest uszkodzony, tym mniejszy jest zakres ruchu, aż w końcu nie ma go w ogóle.

Więc, wielka sprawa, twój duży palec u nogi nie porusza się dobrze. Kogo to obchodzi, prawda? Masz 4 inne stawy palców tuż obok, które poruszają się dobrze. To nie jest naprawdę jak to działa. Istnieje wiele problemów, które są spowodowane funkcjonalnym hallux limitus i słabym ruchem stawu dużego palca.

• Zwiększona pronacja – „zapadnięte łuki”
• Zewnętrzna rotacja stopy – „obracanie stopy na zewnątrz”
• Equinus-. Zwiększone napięcie i aktywacja mięśni łydki powodujące skierowanie stopy w dół
• Większe obciążenie sąsiednich stawów i wymuszony zwiększony zakres ruchu w tych stawach
• Zmniejszony zakres ruchu i późniejsze zaciśnięcie kompleksu kości śródstopia
• Modzel uszczypnięcia na przyśrodkowym brzegu stawu pośrodku dużego palca (staw międzypaliczkowy haluksa) spowodowany staczaniem się z boku palca. To również powoduje wrastanie paznokci u nóg!

To jest przerażająca lista, jeśli wiesz, co one mogą powodować (inne niż modzel, który jest głównie tylko denerwujący). Ale nawet te modzele mogą prowadzić do bolesnych pęcherzy u biegaczy i spacerów. Tak więc, pracujmy od czubka stawu do tyłu. Wyobrażona oś zawiasu znajduje się w środku stawu, ale teraz jest ona wymuszona w górę w kierunku nieba, więc staw nie może się „rozchylić”.

Ponieważ staw dużego palca u nogi nie „zwija się” i nie wypada z drogi, Twój staw dużego palca u nogi fizycznie przeszkadza Ci w poruszaniu resztą ciała do przodu. Teraz blokuje on Twój pęd do przodu. Powoduje to, że stopa kompensuje się i porusza w sposób, w jaki nie powinna. Zazwyczaj pacjenci wykonują zewnętrzną rotację nogi (kierują palce na zewnątrz), aby oddalić się od zablokowanego stawu. Może się również zdarzyć, że mięśnie łydki będą musiały zacząć pracować wcześniej niż powinny, aby wykonać „skok o tyczce” nad dysfunkcyjnym stawem. Wreszcie, Twoja stopa może się zapadać, pozwalając stawom położonym dalej w tył, by próbowały nadrobić utracony ruch stawu dużego palca. Te trzy oszukańcze mechanizmy powodują problemy i, co gorsza, wzajemnie się napędzają. Mogą one powodować nadmierną eksploatację prawie całego kompleksu stopy i stawu skokowego. Niektórzy pacjenci są wytrzymali lub nie są zbyt aktywni, więc ten problem nigdy ich nie dopada. U innych pacjentów, kompensacja może prowadzić do prostych przykrości, takich jak symptomatyczne modzele i urazy paznokci, aż do „płaskostopia”, urazów ścięgien, złamań na innych częściach stopy, przeciążenia sąsiednich stawów, symptomatycznych shin splints (termin, którego nienawidzę), urazów ścięgna achillesa, naciągnięć łydki i zapalenia stawów stopy/stawu skokowego.

Co z tym zrobimy?

Istnieją 2 podejścia, które bardzo dobrze współpracują ze sobą, ale u niektórych pacjentów mogą działać samodzielnie. Oba z nich dotyczą uzyskania funkcji stawu poprzez obniżenie osi stawu w kierunku podłoża, zamiast wyskakiwania w górę. Ścieżka najmniejszego oporu, w większości przypadków, polega na zastosowaniu wykonanej na zamówienie wkładki do buta zwanej ortezą. Nieco trudniejszą i dłuższą ścieżką jest terapia fizykalna z określonymi ćwiczeniami.

W przypadku wkładki ortopedycznej celem jest umożliwienie obniżenia głowy I kości śródstopia do miejsca, do którego należy. Dzięki temu zawias może poruszać się płynnie. Wykonujemy wycięcie w skorupie ortezy z włókna węglowego, aby utworzyć kieszeń, do której może wpaść kość. Czasami jest to wszystko, czego ludzie potrzebują, aby wyleczyć wieloletni ból!

Wycięcie pod 1. promieniem: Poprzez wykonanie wycięcia pod głową 1. kości śródstopia, grawitacja pomaga upuścić 1. kość śródstopia w dół. Dzięki temu lepiej opiera się sile podłoża skierowanej ku górze, utrzymując dobrze ustawioną oś stawu, wykorzystując cały dostępny zakres ruchu w stawie. 1. kość śródstopia pozostanie w dole, pozwalając ciału na zawias/obrót nad 1. kością śródstopia podczas chodu.

Innym razem wykonuje się dodatkową modyfikację, polegającą na umieszczeniu małego klina pod dużym palcem u nogi. To częściowo „ustawia” duży palec w prawidłowym ułożeniu, co pozwala reszcie zawiasu poruszać się tak jak powinien.

Klin haluksowy: W tym przypadku klin jest używany do „wstępnego ustawienia” palucha w pozycji lekko zgiętej grzbietowo. Wraz z wycięciem pod głową pierwszej kości śródstopia, pomaga to w dalszym przesuwaniu głowy pierwszej kości śródstopia w dół. Ponownie, to utrzymuje oś stawu ustawioną dobrze, pozwalając na wykorzystanie całego dostępnego zakresu ruchu w stawie.

W prawie wszystkich przypadkach, to musi być urządzenie wykonane na zamówienie, specjalnie dla Twojej stopy. Ponad-the-counter wkładki do butów są wykonane głównie do budowania łuku i kołyski pięty. Anatomia pięty ma minimalne różnice od jednej osoby do drugiej, jeśli mają ten sam rozmiar buta. Jednak w miarę przesuwania się od pięty w kierunku przodu stopy, każda napotkana kość (talus, navicular, 1. cuneiform, 1. metatarsal, proximal phalanx of the hallux i distal phalanx of the hallux) różni się w zależności od osoby. Zanim dojdziesz do 1. stawu śródstopno-paliczkowego, wkładka dostępna bez recepty może nie trafić w punkt o 1-2 cale, co nie pomoże, a nawet może pogorszyć Twój stan. Dlatego nie ma prawie żadnych firm, które produkują wkładki bez recepty z tego typu modyfikacjami.

Wkładki ortopedyczne na zamówienie: Lewy obraz pokazuje widok z boku niestandardowego urządzenia z klinem na haluksy wykonanym z czerwonego materiału o wysokiej gęstości (błyskawice). Prawy obraz przedstawia dolny widok niestandardowego urządzenia ortopedycznego z wycięciem z łuski pod głową I kości śródstopia (niebieskie gwiazdki).

Podczas fizykoterapii zwracamy uwagę na wyrównanie postawy/kontrolę ciała oraz wpływ, jaki ciało ma na stopę, nad którą się porusza. Staramy się poprawić funkcjonowanie specyficznego mięśnia zwanego peroneus longus, który ciągnie śródstopie ku ziemi. Wykorzystujemy również krótkie ćwiczenia stóp, aby pomóc wzmocnić stopę w ogóle. Brzmi prosto, prawda? Ale nie jest. Musisz stale aktywować mięsień przy każdym kroku, aż ścieżka motoryczna stanie się nawykowa. Kolega fizykoterapeuta powiedział mi o niewiarygodnych sukcesach niektórych ludzi uczących się jak to robić dobrze, podczas gdy dla innych „To jest jak próba nauczenia pingwina latać; mają większość właściwych części, ale nigdy nie zrobią tego dobrze”.

Terapia fizyczna: Niektórzy pacjenci będą wykorzystywać PT do wzmocnienia mięśni okołokostnych i wykonywania krótkich ćwiczeń stóp. Pomagają one zastosować siłę skierowaną w dół i proksymalną (pomarańczowe strzałki), która przeciwstawia się sile podłoża popychającego pierwszą kość śródstopia. Silny peroneus longus pomoże utrzymać oś pierwszego MTPJ przed odchyleniem w górę, gdy ziemia popycha ją do góry. Dzięki temu ciało może się obracać/zginać również nad stawem dużego palca.

Moją metodą z wyboru jest zazwyczaj rozpoczęcie od ortezy, jeśli 1)ilość ograniczeń w stawie jest poważna 2)powoduje kompensację lub 3)powoduje uraz stopy, kostki lub innego miejsca. Zawsze jestem chętny by moi pacjenci korzystali z PT, szczególnie w tych przypadkach. Na szczęście – strategie kompensacyjne w celu przezwyciężenia zablokowanego stawu dużego palca nie kończą się tylko na stawie skokowym. Wielu pacjentów często wymaga pełnego badania ruchowego i oceny ich kolan, bioder, pleców i wyżej.

Istnieją pewne strategie chirurgiczne, o których należy wspomnieć. Czasami 1. kość śródstopia jest rażąco niestabilna w stawie znajdującym się za stawem dużego palca, zwanym 1. stawem śródstopno-palcowym. Jeśli staw ten jest niestabilny, powoduje to wyskakiwanie 1. kości śródstopia w stawie dużego palca, co powoduje zakleszczanie się stawu podczas dźwigania ciężaru (patrz wszystko powyżej!). Istnieje zabieg usztywnienia stawu śródstopno-paliczkowego, który wykonujemy regularnie w przypadku korekcji bunionów, a w przypadku znacznej niestabilności możemy go wykonać. Jest on jednak wykonywany tylko w pojedynczych przypadkach, po uprzednim wypróbowaniu środków niechirurgicznych.

Podsumowując, naszym celem jest utrzymanie Państwa stawów w ruchu tak, jak powinny. Staw dużego palca u nogi, który zacina się na dłuższą metę, doprowadzi w końcu do rozpadu stawu i zapalenia stawów, jak również spowoduje urazy innych części stopy, kostki i reszty ciała. Indywidualnie dobrane wkładki ortopedyczne oraz terapia zajęciowa to doskonałe sposoby, aby usprawnić funkcjonowanie stawu i pomóc Ci poruszać się lepiej w życiu i w sporcie.