Hydratacja i środki ochrony bariery skórnej

Jak omówiono w Rozdziale 50, u pacjentów z AZS występują genetyczne lub immunologiczne nieprawidłowości w funkcji bariery skórnej.2 Na uwagę zasługuje fakt, że filagryna przyczynia się nie tylko do integralności bariery, ale także do nawilżania poprzez wytwarzanie higroskopijnych aminokwasów, które są kluczowym składnikiem naturalnego czynnika nawilżającego (NMF). NMF jest również zaangażowany w utrzymanie pH skóry i regulację kluczowych zdarzeń biochemicznych, w tym aktywności proteaz, przepuszczalności bariery i skórnej obrony przeciwbakteryjnej. Filagryna może również uczestniczyć w tworzeniu kwaśnego płaszcza poprzez produkty degradacji kwasów. Dzieci z AZS mają suchą skórę (xerosis) z mikropęknięciami i ubytkami naskórka, które służą jako portale wejściowe dla czynników drażniących, alergenów i patogenów skóry. Transepidermalna utrata wody występuje nawet w przypadku normalnie wyglądającej skóry.

Nawodnienie skóry można uzyskać poprzez ciepłe (uwaga, letnie i letnie nie są wygodnymi temperaturami do kąpieli!) kąpiele z moczeniem przez około 10 minut, po których natychmiast nakłada się środek nawilżający lub lek, aby zapobiec parowaniu i wspomóc gojenie. Kąpiel usuwa również czynniki drażniące, alergeny i patogeny skóry oraz łagodzi objawy. Kąpiel powinna być także czynnością przyjemną. Można to osiągnąć poprzez zapewnienie młodszym dzieciom odpowiednich zabawek do kąpieli, które są zarezerwowane na czas spędzony w wannie, lub opiekun może zdecydować się na czytanie im. Starsze dzieci mogą czytać lub grać w gry ręczne, które są bezpieczne w wannie. Ważne jest, aby obszary dotknięte egzemą były zanurzone, a nie tylko mokre. Mokre ręczniki mogą być używane do nawilżania okolic głowy i szyi, z maskami stworzonymi tak, aby doświadczenie to było zarówno terapeutyczne jak i przyjemne. Małe dzieci muszą być nadzorowane. Kąpiele mogą być brane kilka razy dziennie podczas zaostrzeń egzemy, podczas gdy prysznic może być zastąpiony w łagodniejszej chorobie lub w celu dostosowania się do napiętych harmonogramów, szczególnie rano. Środki myjące o minimalnym działaniu odtłuszczającym i neutralnym pH mogą być stosowane w razie potrzeby. Preparaty przeznaczone dla skóry wrażliwej, bez barwników i substancji zapachowych są na ogół dobrze tolerowane. Antybakteryjne środki czyszczące mogą być pomocne u pacjentów z zapaleniem mieszków włosowych lub nawracającymi infekcjami skóry. Pacjenci powinni zostać pouczeni, aby nie szorować skóry ściereczką podczas stosowania środków czyszczących. Zaleca się dodawanie wybielacza (podchlorynu sodu) do wody w wannie, szczególnie w przypadku pacjentów z metycylinoopornym gronkowcem złocistym (MRSA). Jednak ilość wybielacza na objętość wody (np. jedna ósma do pół filiżanki na wannę wody) i częstość takich zabiegów (np. 1 do 3 razy w tygodniu) nie zostały dobrze zbadane, a kąpiele z wybielaczem mogą powodować znaczne podrażnienie skóry. W jednoośrodkowym badaniu kontrolowanym dzieci z AZS były leczone kąpielami w rozcieńczonym podchlorynie sodu (pół filiżanki 6% wybielacza dodane do 40 galonów wody) dwa razy w tygodniu przez 5 do 10 minut, w połączeniu z mupirocyną podawaną do nosa dwa razy dziennie przez 5 dni w miesiącu, przez okres 3 miesięcy.3 Pacjenci tolerowali kąpiele z rozcieńczonym wybielaczem, chociaż liczba pacjentów skolonizowanych MRSA była niska i pomimo poprawy klinicznej pacjenci pozostali skolonizowani przez S. aureus nawet po 3 miesiącach interwencji.

Stosowanie skutecznego środka nawilżającego w połączeniu z terapią nawilżającą pomoże przywrócić i zachować barierę warstwy rogowej naskórka.4 Środki nawilżające mogą również poprawić funkcję bariery skórnej, zmniejszyć podatność na czynniki drażniące, poprawić parametry kliniczne AZS i zmniejszyć zapotrzebowanie na miejscowe kortykosteroidy.5-7 Składniki, które przyczyniają się do skutecznego działania środków nawilżających, obejmują humektanty przyciągające i zatrzymujące wodę w skórze, takie jak glicerol, okluzy, takie jak petrolatum, opóźniające parowanie oraz emolienty, takie jak lanolina, natłuszczające warstwę rogową naskórka.8

Środki nawilżające są dostępne w postaci maści, kremów, lotionów i olejków. Podczas gdy maści mają najmniej dodatków i są najbardziej okluzyjne, w gorącym, wilgotnym środowisku mogą zatrzymywać pot z towarzyszącym mu podrażnieniem skóry. Balsamy i kremy mogą być drażniące z powodu dodanych środków konserwujących, rozpuszczalników i substancji zapachowych. Lotiony zawierają więcej wody niż kremy i mogą wysuszać skórę ze względu na efekt parowania. Oleje są również mniej skutecznymi środkami nawilżającymi. Środki nawilżające należy kupować w największych dostępnych rozmiarach (jednogramowe słoiki), ponieważ może zaistnieć potrzeba ich przewlekłego stosowania kilka razy dziennie. Jako niedrogi środek nawilżający można stosować skrobię roślinną (Crisco®). Warto zauważyć, że pacjenci i opiekunowie powinni zrozumieć, że wazelina (Vaseline®) jest środkiem okluzyjnym, a nie nawilżającym, dlatego należy ją nakładać na wilgotną, a nie suchą skórę. Nawet małe dzieci można nauczyć nakładania kremu nawilżającego, dzięki czemu będą mogły uczestniczyć w pielęgnacji swojej skóry. Pacjentów i opiekunów należy poinstruować, aby stosowali środki nawilżające rutynowo, ale nie na lub bezpośrednio przed lekami miejscowymi, aby uniknąć rozcieńczenia lub interferencji z lekami na skórze.

Liczne badania sugerują, że AZS wiąże się ze zmniejszonym poziomem ceramidów, co przyczynia się nie tylko do uszkodzenia bariery przepuszczalności, ale także sprawia, że warstwa rogowa naskórka jest podatna na kolonizację przez S. aureus.9 Wykazano, że emolient z przewagą ceramidów, dodany do standardowej terapii zamiast kremu nawilżającego u dzieci z „uporczywym do nawrotu” AZS, spowodował poprawę kliniczną.10 Dostępnych jest kilka kremów zawierających ceramidy, w tym Epiceram®, który jest zarejestrowany jako wyrób medyczny, a zatem dostępny wyłącznie na receptę. Wstępne dane sugerują korzyści kliniczne porównywalne z miejscowo stosowanym kortykosteroidem o średniej sile działania.11 Inne niesteroidowe kremy zarejestrowane jako wyroby medyczne z unikalnymi składnikami to MAS063DP (Atopiclair®)12 i S236 (Mimyx®).13 Kremy te nie są regulowane przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA) i nie mają ograniczeń dotyczących wieku lub długości stosowania. Mogą one być szczególnie atrakcyjne dla rodziców, którzy mają obawy przed stosowaniem miejscowych kortykosteroidów i inhibitorów kalcyneuryny. Są one jednak kosztowne, a ich miejsce w algorytmie leczenia AZS nie zostało ostatecznie ustalone.

.