Raport przypadku

62-letni Wietnamczyk został przyjęty do naszego szpitala w styczniu 2001 roku z powodu przypuszczalnego zapalenia wsierdzia. Mieszkał on we Francji od 1952 roku i pracował jako weterynarz. W wywiadzie miał cholecystektomię, gastrektomię z powodu krwawiącego wrzodu żołądka w 1965 roku, brucelozę leczoną tetracykliną w 1967 roku i policytemię. Od 1965 roku chory nie zgłaszał pobytu w szpitalu dłuższego niż 1 dzień (w celu wykonania leczniczej flebotomii). Nie miał wcześniej uszkodzonych zastawek serca. W miesiącach poprzedzających hospitalizację nie był leczony przeciwbakteryjnie, natomiast w pierwszych dniach stycznia zastosowano u niego roksytromycynę (150 mg 2 razy dziennie) i kortykosteroidy w związku z przypuszczalnym rozpoznaniem zapalenia płuc. W dniu 14 stycznia 2001 r. został przyjęty do miejscowego szpitala z powodu niewydolności serca i utrzymującej się gorączki. Do schematu leczenia dodano połączenie amoksycyliny z kwasem klawulanowym (1 g trzy razy dziennie). W dniu 17 stycznia w przezklatkowym badaniu echokardiograficznym stwierdzono obecność wegetacji mitralnych i aortalnych. Z powodu przypuszczalnie infekcyjnego zapalenia wsierdzia zamieniono kwas amoksycylinowo-klawulanowy i roksytromycynę na cefotaksym (2 g t.i.d.) i gentamycynę (100 mg p.i.d.). W trzeciej dobie stosowania schematu cefotaksym-gentamycyna chory wymagał wentylacji mechanicznej z powodu niewydolności serca i został przyjęty do naszego szpitala. W echokardiografii przezprzełykowej stwierdzono rozległe wegetacje aortalne z destrukcją zastawek, prolapsusem i niedomykalnością aortalną. Obecne były również dwie wegetacje mitralne z niedomykalnością mitralną. Ze względu na izolację Enterococcus species z dwóch posiewów krwi zmieniono cefotaksym na wankomycynę (1 g p.o.). Pacjent przeszedł wymianę zastawki mitralnej i aortalnej w dniu 23 stycznia.

Na podstawie metody dyfuzyjno-krążkowej (27), szczep został po raz pierwszy zgłoszony jako wrażliwy na ampicylinę, erytromycynę, wankomycynę, teikoplaninę, trimetoprim-sulfametoksazol i ryfampinę, ale oporny na linkomycynę. Testem przesiewowym na płytkach agarowych zawierających 500 μg gentamycyny w 1 ml nie wykryto oporności wysokiego stopnia na gentamycynę. W analizie bakteriologicznej usuniętych chirurgicznie zastawek, uzyskanych 18 h po rozpoczęciu terapii wankomycyną, stwierdzono wzrost szczepu enterokokowego. Posiewy krwi i izolaty z zastawek zidentyfikowano jako Enterococcus gallinarum metodami fizjologicznymi i molekularnymi (12) i miały one identyczne wzory wrażliwości na antybiotyki. Szczepy rosły na płytce agarowej z wankomycyną 6-μg/ml, na agarze z eskuliną żółciową, były niehemolityczne na agarze z krwią owczą i były pozytywne dla antygenu Streptococcus group D metodą aglutynacji lateksowej (zestaw Slidex Strepto; bioMerieux, Marcy l’Etoile, Francja). Zidentyfikowano je jako E. gallinarum przy użyciu systemu API Rapid ID 32 Strep (kod 72375513371) (bioMerieux, La-Balme-les-Grottes, Francja).

Zgodnie z powyższym, szczepy były ruchliwe podczas badania testem ruchliwości pod kątem 30° (podłoże do badania ruchliwości z mannitolem) i nie wytwarzały pigmentu na agarze z krwią. Identyfikację tę potwierdzono dwiema metodami molekularnymi: multipleksową PCR ukierunkowaną na specyficzne sekwencje w genach ligaz oporności glikopeptydowej vanA, vanB, vanC-1 i vanC-2 (3) oraz analizą endonukleazą restrykcyjną fragmentu genu sodA (sodAint) (20). Amplifikowano gen vanC-1, który występuje tylko u ruchliwego gatunku E. gallinarum, który jest samoistnie oporny na niskie stężenia wankomycyny. Polimorfizm długości fragmentów restrykcyjnych sodAint trawionych AluI, HaeIII lub HinfI dostarczył specyficznego wzoru (dane nie pokazane). Przy użyciu metody E-test, MIC dla izolatów E. gallinarum były następujące: amoksycylina, 0,5 μg/ml (wrażliwa); wankomycyna, 6 μg/ml (pośrednia); i teikoplanina, 0,125 μg/ml (wrażliwa).

Enterokoki, najczęściej E. faecalis, powodują 5 do 20% przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia (17). Enterokokowe zapalenie wsierdzia jest zwykle podostrą chorobą starszych mężczyzn, a najczęstszym źródłem zakażenia jest przewód pokarmowy lub układ moczowo-płciowy. Ostatni przegląd literatury wykazał, że bakteriemia wywołana przez ruchliwe enterokoki stanowiła mniej niż 5% wszystkich przypadków bakteriemii enterokokowej (19, 21-23, 29).

Zgodnie z wyszukiwaniem w bazie MEDLINE jest to drugie doniesienie o zapaleniu wsierdzia wywołanym przez E. gallinarum (lub Streptococcus gallinarum, zgodnie z wcześniejszą nazwą). Reid i wsp. opisali jeden przypadek u 66-letniego mężczyzny z dwupłatkową zastawką aortalną, który 2 lata wcześniej przeszedł operację urologiczną (22). W naszym przypadku wywiad chorobowy pacjenta, jak również badanie patologiczne usuniętych chirurgicznie zastawek nie ujawniły wcześniej istniejącej choroby zastawek.

Motylowe enterokoki, w tym E. gallinarum i Enterococcus casseliflavus, są rzadko spotykane w próbkach klinicznych od ludzi i występują głównie w przewodzie pokarmowym u drobiu, w żywności i u ptactwa domowego (1, 28). Rzadko były one związane z chorobami, ale były zaangażowane w wiele różnych inwazyjnych zakażeń u ludzi, szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością lub przewlekle chorych, a czasami są nabywane drogą szpitalną (5, 6, 16, 19, 22, 23, 29). Większość przypadków bakteriemii wywołanej przez te organizmy dotyczyła pacjentów z chorobami podstawowymi, takimi jak niewydolność nerek, nowotwory narządów litych lub nowotwory hematologiczne, otrzymanie przeszczepu narządu litego lub szpiku kostnego, niedobór antytrombiny III, astrocytoma, przewlekła osteomielitoza, cukrzyca, kamica żółciowa i choroba Carolego (10, 11, 13, 17, 19, 21, 22, 29, 30, 33).

Nasza pacjentka nie była poddawana immunosupresji i nie otrzymywała chemioterapii przeciwmitotycznej. Benign erythrocytosis without polycythemia vera was the only underlying disease that we could find.

Niska częstość występowania ruchliwych enterokokowych zapaleń wsierdzia może wynikać z trudności w identyfikacji tych gatunków (9). Do ich odróżnienia od Enterococcus faecium wymagane jest badanie ruchliwości ze względu na podobieństwo cech fenotypowych. E. gallinarum można zazwyczaj odróżnić od E. casseliflavus na podstawie braku pigmentacji (5). Jednakże, niektórzy autorzy opisywali izolaty E. gallinarum i E. casseliflavus, które nie są ruchliwe, jak również izolaty E. casseliflavus, które nie są pigmentowane (31). Te rozbieżności sprawiają, że metody molekularne są przydatne do potwierdzenia ostatecznej identyfikacji (3).

Wiele badań donosiło o kolonizacji jelit przez E. gallinarum i E. casseliflavus zarówno u osób hospitalizowanych, jak i zdrowych niehospitalizowanych. Nie zidentyfikowano jednoznacznych czynników ryzyka kolonizacji lub zakażenia (1, 7, 8, 26, 29). Enterokoki są częścią prawidłowej flory kału w populacji ogólnej. Ze względu na wewnętrzną niską oporność na cefalosporyny i wankomycynę, leczenie tymi środkami przeciwbakteryjnymi może odgrywać rolę w zwiększaniu kolonizacji tymi organizmami (2, 4, 18). Nasz pacjent nie otrzymywał takich antybiotyków w ciągu kilku miesięcy przed przyjęciem.

Większość pacjentów z chorobą związaną z enterokokami ma przypuszczalne źródło żołądkowo-jelitowe bakterii. Nasz pacjent nie miał oczywistego żołądkowo-jelitowego źródła zakażenia. Łańcuch pokarmowy może odgrywać rolę jako źródło zakażeń (1). Podkreślamy, że pacjent pracował jako lekarz weterynarii.

E. gallinarum ma zdolność do ekspresji oporności na wankomycynę o niskim poziomie, z MIC wankomycyny w zakresie od 2 do 32 μg/ml, a szczepy mogą być klasyfikowane jako pośrednie lub wrażliwe na ten antybiotyk (2, 3, 25, 31). Cecha ta jest nadawana przez chromosomalny gen vanC1 (14, 15, 24, 29, 32). Wzorce wrażliwości na antybiotyki wskazują, że większość izolatów jest wrażliwa na ampicylinę (6). Nasz przypadek ilustruje, jak ważna jest dokładna identyfikacja gatunku Enterococcus ze względu na jej wpływ na wybór schematu antybiotykoterapii. Nasz pacjent otrzymywał wankomycynę przez 18 godzin w momencie zabiegu operacyjnego. Ograniczony czas terapii wankomycyną przed zabiegiem nie pozwolił nam na ocenę jej rzeczywistego wpływu na utrzymywanie się bakterii w tkance zastawkowej. Możemy retrospektywnie założyć, że taka antybiotykoterapia mogła doprowadzić do szkodliwych następstw.

W podsumowaniu należy stwierdzić, że chociaż nie są one często odzyskiwane z materiału klinicznego, to jednak ruchliwe enterokoki mogą być przyczyną poważnych zakażeń inwazyjnych. Opisany przypadek wskazuje na rolę E. gallinarum jako przyczyny zapalenia wsierdzia zastawek natywnych. Ma to duże znaczenie kliniczne, ze względu na szczególny profil wrażliwości tego gatunku wśród gatunków z rodzaju Enterococcus.

.