ARTYKUŁ PRZEGLĄDOWY

Endometrioza jelit: choroba łagodna?

Marco Antonio BassiI; Sérgio PodgaecII; João Antonio Dias JúniorIII; Carlos Walter SobradoIV; Nicolau D’Amico FilhoV; Maurício Simões AbrãoVI, *

Student podyplomowy, Wydział Ginekologii i Położnictwa, Szkoła Medyczna, Uniwersytet w São Paulo – FMUSP; Koordynator Rezydencji Chirurgii Ogólnej, Hospital Ipiranga i Główny Lekarz, Oddział Chirurgii Ogólnej i Wideolaparoskopii, Hospital Ipiranga, São Paulo,SP
IIDoktorat, Departament Ginekologii i Położnictwa FMUSP i Asystent Lekarza, Klinika Ginekologiczna, Hospital das Clínicas, Wydział Medycyny, Uniwersytet w São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP
IIIDoctoral Student, Department of Gynecology and Obstetrics FMUSP and Collaborating Physician, Gynecological Clinic, Hospital das Clínicas, Faculty of Medicine, University of São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP
IVPhD, PhD, Department of Surgical Clinics, FMUSP i Assistant Physician, Surgical Clinic, Hospital das Clínicas, Faculty of Medicine, University of São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP
VGynecologist and Coordinator of Videosurgery, Department of Gynecology, Hospital Brigadeiro, São Paulo,SP
VLive Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, FMUSP; Odpowiedzialny za Sektor Endometriozy w Klinice Ginekologicznej, Departament Położnictwa i Ginekologii, Wydział Medycyny, Uniwersytet w São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP

RESUMO

Mimo łagodnego charakteru endometriozy, szacuje się, że 1% przypadków ma związek z rakiem, zwłaszcza gdy oba schorzenia występują w jajnikach. Zmiany pozawęzłowe w przegrodzie odbytniczo-pochwowej, jelicie grubym, pęcherzu moczowym, pochwie i otrzewnej miednicy są również związane z nowotworami złośliwymi. Kilka cech ektopowej tkanki endometrialnej zbliża ją do fenotypu nowotworowego, a sama endometrioza wykazuje typowo nowotworowe zachowanie ze zdolnością do inwazji na przylegający zrąb i asocjacji z odległymi zmianami. Ten przegląd aktualizuje wiedzę diagnostyczną, kliniczną i terapeutyczną na temat jelitowych implantów tkanki endometriozy, a także ich związku z procesami nowotworowymi, aby lepiej zrozumieć ich łagodny charakter lub ewentualny potencjał złośliwości.

Uniterms: Endometrioza. Jelita. Neoplasms.

INTRODUCTION

First described by Rokitansky in 18601, endometriosis is defined as the presence of endometrial gland and/or stroma outside the uterus2. Choroba ta może powodować dysmenorrhoea, acykliczne bóle miednicy, niepłodność, dyspareunię oraz zmiany w oddawaniu moczu i stolca podczas cyklu miesiączkowego2,3, co podkreśla jej hormonozależny charakter1.

Choć nadal istnieją kontrowersje w rozumieniu endometriozy, wiadomo, że może ona dotyczyć otrzewnej, jajnika, przegrody odbytniczo-pochwowej i jelita4,5 oraz że stanowi jedno z głównych schorzeń ginekologicznych, co do którego diagnostyki i leczenia nie ma pewności6,7.

Podejrzenie diagnostyczne endometriozy jest głównie kliniczne, na podstawie wyżej wymienionych oznak i objawów, które wynikają z tego schorzenia. Opublikowano badania dotyczące możliwych metod laboratoryjnych w diagnostyce endometriozy8, ale jedynym wykrytym istotnym markerem pomocnym w rozpoznaniu bardziej zaawansowanych stadiów endometriozy był CA 125, szczególnie w krwi pobranej w pierwszych trzech dniach cyklu miesiączkowego9. Również obecnie do ostatecznego rozpoznania choroby niezbędne są metody inwazyjne, umożliwiające uwidocznienie zmian sugerujących chorobę oraz uzyskanie próbki tkanki do analizy histologicznej w celu potwierdzenia podejrzeń.

We wcześniej rozpoznanych przypadkach szeroko zalecane jest leczenie kliniczne z zastosowaniem środków hormonalnych10. Leczenie chirurgiczne jest wskazane głównie w bardziej zaawansowanych przypadkach, na podstawie obrazu klinicznego i badań obrazowych, wybierając, jeśli to tylko możliwe, podejście laparoskopowe7.

KLASYFIKACJA ENDOMETRIOZY

Z uwagi na wątpliwości dotyczące etiopatogenezy, diagnostyki i leczenia endometriozy, a także jej niezwykle zmienne postępowanie, wielu autorów stara się stworzyć klasyfikację pozwalającą na uniwersalizację rozumienia tej jednostki klinicznej. Pierwszym z nich był Sampson11 , który w 1921 roku zaproponował klasyfikację krwiaków endometrialnych w zależności od rozmieszczenia zrostów, sygnalizując już wtedy agresywny charakter choroby i wskazując na możliwość zajęcia jelit.

American Fertility Society zaproponowało klasyfikację endometriozy w systemie punktowym zbieranym etapowo, analogicznie jak w przypadku nowotworów złośliwych, uwzględniając (1) wielkość zmiany i stopień jej zajęcia (powierzchowna lub głęboka) zarówno w otrzewnej, jak i w jajnikach prawym i lewym; (2) zatarcie tylnego dna macicy (częściowe lub całkowite); oraz (3) rodzaj zrostów (welamentowe lub gęste) w jajnikach i jajowodach, z podkreśleniem całkowitego zajęcia przez zrosty fimbrii jajowodowych12.

W aspekcie histologicznym możliwa jest ocena zmian na endometriozę stromalną (charakteryzującą się obecnością zrębu morfologicznie podobnego do endometrium miejscowego na każdym etapie cyklu) oraz endometriozę gruczołową (charakteryzującą się obecnością nabłonka powierzchownego lub stanowiącego przestrzenie gruczołowe lub torbielowate, związanego z tkanką z cechami wcześniejszego krwawienia). Zgodnie z podobieństwem do aktywnego nabłonka endometrium, wzór gruczołowy dzieli się na (1) dobrze zróżnicowany, gdy morfologia komórek nabłonka jest nie do odróżnienia od morfologii endometrium miejscowego w różnych fazach cyklu; (2) niezróżnicowany, gdy nabłonek jest spłaszczony lub niski prostopadłościenny, bez odpowiadającego mu endometrium wierzchołkowego, przypominający mezotelium wyściółki otrzewnej lub gdy nabłonek jest typu Mullera i różni się od endometrium; oraz (3) o mieszanym zróżnicowaniu, gdy w tej samej lokalizacji występują poprzednie wzory14. Stwierdzono już możliwość powiązania informacji histologicznych z odpowiedzią terapeutyczną i rokowaniem w każdym przypadku14-16.

Różne aspekty tego schorzenia skłoniły Nisolle i Donneza4 do wprowadzenia koncepcji, zgodnie z którą endometriozę dzieli się na trzy odrębne choroby: (1) choroba otrzewnej, która charakteryzuje się obecnością powierzchownych implantów w otrzewnej; (2) choroba jajników, która obejmuje powierzchowne implanty jajników i endometriomy, które są typowymi torbielami dla tego zaburzenia; (3) i choroba przegrody odbytniczo-pochwowej.

Endometrioza jelitowa

Częstość występowania endometriozy jelitowej waha się od 5,3% do 12% przypadków endometriozy. Odbytnica i esica stanowią łącznie od 70% do 93% wszystkich zmian endometrialnych w jelitach7,17. Gdy obejmuje odbytnicę, może powodować objawy obturacyjne, co utrudnia odróżnienie choroby złośliwej od zapalnej18.

W przeglądzie 379 przypadków endometriozy pozagenitalnej zaobserwowano częstość występowania 8,9%, a 32,3% przypadków koncentrowało się w ścianie jelita. Najczęstszą postacią kliniczną był ból (76,5%), który w 41,2% przypadków miał charakter cykliczny19. Bardziej specyficzne objawy, zależne od stopnia zajęcia ściany jelita, obejmują ból odbytnicy promieniujący do krocza podczas wypróżniania (52%), zaparcia lub biegunki (25% do 40%) oraz naprzemienne zaparcia i biegunki (14%). W około 12% przypadków występują typowe objawy subokluzji jelitowej lub ostrej okluzji jelitowej.

W zakresie badań uzupełniających diagnostykę obrazową endometriozy jelitowej dość obiecujące wyniki daje ultrasonografia (USG)14,20. USG transrektalne jest przydatne w określeniu stopnia zajęcia ściany jelita21. Czułość endoskopowej ultrasonografii doodbytniczej i kolonoskopii wynosi 100%, a swoistość 67%14. Endoskopia odbytnicy, wprowadzona przez Ohba i wsp.22 , jest z powodzeniem stosowana jako adiuwantowa metoda diagnostyczna7,14 w celu określenia odległości zmiany od światła odbytnicy, ucisków zewnątrzodbytniczych i zmian w błonie podśluzowej odbytnicy. Przezpochwowe USG z przygotowaniem jelita wykazało już czułość, swoistość, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną oraz dokładność lepszą niż MRI i cyfrowe badanie pochwy w przypadkach endometriozy odbytnicy i szyjki macicy, ujawniając, że jest to ważne badanie przedoperacyjne dla określenia strategii chirurgicznych23.

Inne badania adiuwantowe nadal obejmują fibrokolonoskopię (do oceny procesów zewnątrzpochodnych), MRI (ryc. 1) i tomografię komputerową (do oceny zajęcia miejscowego)1. MRI wydaje się mieć większą swoistość i czułość niż tomografia komputerowa24.

Jednakże żadne z tych badań nie jest jeszcze w stanie potwierdzić rozpoznania per se. Laparoskopia pozostaje złotym standardem, ponieważ oprócz określenia stopnia i rozległości zmian7,25,26 pozwala na pobranie próbek tkanek, a w konsekwencji na ostateczne rozpoznanie histologiczne choroby. Dodatkowo jest to preferowana droga dostępu do leczenia chirurgicznego, gdyż obecnie nie ma miejsca na wykonywanie jedynie diagnostycznych zabiegów laparoskopowych.

W piśmiennictwie brak jest wystarczających danych na temat skuteczności leczenia klinicznego endometriozy jelitowej, gdyż publikowane doniesienia dotyczą najczęściej badań pojedynczych przypadków. Niektórzy autorzy zalecają przedoperacyjne leczenie kliniczne w celu uzyskania redukcji zmiany tkankowej, aby interwencja chirurgiczna była mniej agresywna27.

Starsze badania z udziałem większych grup chorych odnoszą się do wyników laparotomii w leczeniu operacyjnym endometriozy jelitowej28. Ostatnio, choć na mniejszych próbach, wielu autorów wykazało przydatność laparoskopii głównie w zabiegach elektywnych29,30, których wyniki są bardzo dobre, bez doniesień o nawrotach i śmiertelności, choć wskaźniki zachorowalności są nadal stosunkowo istotne31. W każdym przypadku leczenie endometriozy naciekowej jest chirurgiczne, a sposób postępowania zależy od doświadczenia chirurga oraz określenia lokalizacji, rozległości i stopnia naciekania zmian. Wycięcie zmian powinno być kierowane wzrokowo, z zachowaniem zdrowych tkanek sąsiadujących z guzkiem endometrioidalnym, a resekcja powinna obejmować część ściany odbytnicy i tylną część przepustu, jeśli jest to konieczne. W niektórych przypadkach konieczna może być odcinkowa resekcja odbytnicy7. Ryciny 2 i 3 ilustrują zmiany w ścianie jelita na preparacie chirurgicznym.

Ogólnie ściana jelita jest minimalnie zmieniona przez implanty tkanki endometrioidalnej nie większe niż 2 cm. W badaniach opisywano przypadki bardziej zaawansowanych zmian, które mogą obejmować całą ścianę, w tym światło jelita, i powodować retorragię, reprezentującą endoluminalny jelitowy proces menstruacyjny44. Innym istotnym zagadnieniem jest związek głębokości zmian z obwodem naruszonej odbytnicy. Abrão i wsp.33 zaobserwowali, że zmiany, których zajęcie jest głębsze niż wewnętrzna warstwa mięśniowa, dotyczą ponad 40% obwodu odbytnicy z chorobą mikroskopową.

Zmiany powstałe w ektopowej tkance endometrialnej są wtórne do fizjologicznego procesu menstruacyjnego. Początkowo wyzwalany jest miejscowy proces zapalny, a następująca po nim faza reparacyjna prowadzi do włóknienia, które w bardzo zaawansowanym stadium może stać się nieodwracalne i oporne na leczenie hormonalne. Stopień i ilość tkanki włóknistej, obecnej u zdecydowanej większości kobiet dotkniętych endometriozą (ryc. 3), są bezpośrednio związane z rozległością choroby. W najbardziej dotkniętych obszarach zwłóknienie może obejmować tłuszcz i tkankę łączną okołobłoniastą34.

Kavallaris i wsp.35 badali próbki endometriozy jelita grubego w 7,5 cm segmentach i zaobserwowali, że warstwa surowicza była zaangażowana w proces w 100% przypadków; warstwy podśluzówkowa i śluzówkowa były dotknięte odpowiednio w 34% i 10% przypadków. Anaf i wsp.36 zaobserwowali, że w 53% przypadków zmiany były w bezpośrednim kontakcie z elementami nerwu, ale nie wykazali korelacji pomiędzy średnicą zmian a głębokością inwazji przez implanty ektopowe. Ribeiro i wsp.31 oceniali 125 pacjentek z endometriozą jelitową za pomocą ultrasonografii doodbytniczej i stwierdzili zmiany powierzchowne u 9,6%, a zajęcie mięśni w 71,2% przypadków.

Całkowita resekcja tarczy może nie być całkowita nawet u 40% kobiet z endometriozą jelitową, u których może występować zmiana resztkowa. Ta niepełna resekcja wydaje się wynikać z faktu, że zwłóknienie warstwy mięśniowej nie zawsze jest wystarczające, aby otoczyć zmiany endometriozy jelitowej.37.

Endometrioza i rak

Chociaż rozwój procesów nowotworowych jest rzadki w przypadku endometriozy, która została skonfigurowana jako choroba łagodna pomimo ciągłej ewolucji schorzenia, szacuje się, że 1% przypadków dotyczy raka.38,39

Endometrioza ma rzeczywiście pewne cechy typowo nowotworowe, takie jak zdolność do inwazji na sąsiedni zrąb i związek z odległymi zmianami40. Podobnie jak rak, endometrioza może przylegać do innych tkanek, ingerować w nie lub je zniekształcać41, choć zwykle nie powoduje metabolicznych stanów zużycia42. Ponadto w teoriach etiopatogenetycznych endometriozy wymienia się czynniki wzrostu i cytokiny związane z regulacją namnażania komórek i neoangiogenezą, które mogą działać w kancerogenezie32. Podgaec i wsp.44 wykazali, że endometrioza, jako choroba zapalna, wykazuje zmiany w komponencie Th2, reprezentowane przez względny wzrost cytokin reprezentujących ten wzorzec odpowiedzi immunologicznej. Wydaje się również, że poziom czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego ulega cyklicznym zmianom w płynie otrzewnowym u pacjentek z endometriozą45, a dodatkowo gęstość naczyń i dystrybucja czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego oraz jego receptora są znacznie wyższe u pacjentek z głęboką endometriozą dotyczącą odbytnicy46.

Postacie raka jajnika są zwykle szczególnie związane z tym schorzeniem. Około 78% przypadków nowotworów związanych z endometriozą występuje w jajniku, a pozostałe 22% odnosi się do nowotworów pozawłóknowych występujących zwykle w przegrodzie odbytniczo-pochwowej, okrężnicy, pęcherzu moczowym, pochwie i otrzewnej miednicy40.

Zmiany komórkowe w ginekologicznych nowotworach piersi zostały dokładnie zbadane. Transformacja komórek złośliwych wydaje się być wynikiem zmian w ekspresji protoonkogenów i genów supresorowych nowotworów, które działają również w cyklu komórkowym. Zmiany te prawdopodobnie reprezentują zdarzenia odgrywające ważną rolę w nowotworzeniu i progresji nowotworu, przynajmniej w przypadku guzów piersi47.

Zmiany w genie PTEN zidentyfikowano już w 21% torbieli endometrioidalnych jajnika48. Badania histochemiczne wykazały również, że zmiany w bcl-2 i p53 mogą być związane ze złośliwością torbieli endometrioidalnych49.

Według stężenia zawartości genomowego DNA komórki można podzielić na diploidalne i aneuploidalne. Ogólnie rzecz biorąc, guzy sklasyfikowane jako diploidalne wiążą się z korzystnym rokowaniem. Ten parametr zawartości DNA nie pozwala na odróżnienie zmian nowotworowych od nienowotworowych, ponieważ istnieją raki i inne nowotwory o wzorze diploidalnym50. W tkance endometrialnej usuniętej z torbieli jajnika zidentyfikowano już wzór diploidalny w tkance bez atypii morfologicznej oraz wzór aneuploidalny w tkance atypowej51. Badania in vitro sugerują monoklonalne pochodzenie endometriozy52, inni autorzy obserwują utratę heterozygotyczności w 28% zmian w złogach endometriozy53.

Endometrioza jelit i rak

Wiele przypadków endometriozy implantowanej w jelicie jest rozpoznawanych późno, od początkowej skargi na enterorrhagię i po podejrzeniu nowotworu złośliwego21,54, ponieważ nie ma specyficznych patognomonicznych objawów endometriozy jelit, co czyni jej rozpoznanie dużym wyzwaniem.

Li i wsp.55 opisali przypadek ostrej niedrożności jelita grubego spowodowanej endometriozą wszczepioną w odbytnicę, rozpoznanej dopiero po wielokrotnych biopsjach kolonoskopowych i badaniach obrazowych, które w większości nie pozwoliły na odróżnienie zmiany endometriotycznej od procesu nowotworowego, co skłoniło autorów do zalecenia dalszych badań nad ryzykiem złośliwości w przypadkach endometriozy jelitowej.

Do 2002 roku w piśmiennictwie było dziewięć doniesień o złośliwości endometriozy jelitowej56-57, a pojedyncze przypadki opisano w ciągu ostatnich pięciu lat58-59. Są to najczęściej raki endometrioidalne i rzadko odnoszą się do transformacji sarkomatycznej.

Możliwość złośliwości endometriozy jelitowej nakazuje wykonywanie badań histologicznych ognisk endometriozy, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że szereg cech morfofunkcjonalnych ektopowej tkanki endometrialnej zbliża ją do fenotypu nowotworowego60.

Wykazano już, że procesy nowotworowe związane z endometriozą jelit są estrogenozależne, opisano również przypadek nowotworu złośliwego po leczeniu progesteronem. Kawate i wsp.61 opisali przypadek gruczolakoraka endometrialnego wywodzącego się z endometriozy krezki esicy u pacjentki, która przeszła całkowitą histerektomię z powodu leiomy macicy i hormonalną terapię zastępczą. Komórki nowotworowe były pozytywne dla cytokeratyny 7, ale negatywne dla cytokeratyny 20. Przyczynę złośliwości endometriozy autorzy przypisali hiperestrogenizmowi, zwłaszcza że pacjentka przez 14 lat była poddawana hormonalnej terapii zastępczej. Zalecali oni szczególną uwagę w ewolucji przypadków endometriozy jelitowej u kobiet z historią hormonalnej terapii zastępczej.

Rojas-Cartagena i wsp.62 badali rolę czynnika martwicy nowotworów (tumor necrosis factor – TNF) i udział receptorów TNF w modelu doświadczalnym, w którym endometrioza jelitowa była chirurgicznie indukowana u szczurów. Sześćdziesiąt dni po operacji analizowano próbki tkanek i płynów. Zwiększona ekspresja genów TNF i genów docelowych oraz zmniejszona ekspresja genów receptora TNF wykazała udział układu TNF w patogenezie endometriozy jelitowej. Wśród kilku mechanizmów działania TNF wyróżnia się zarówno pośredniczenie w powstawaniu objawów zapalnych, jak i niszczenie komórek nowotworowych. Czynniki związane z receptorami TNF zostały skorelowane z aktywacją procesów antyapoptotycznych.

Choć rzadko opisywana, obecność endometriozy w węzłach chłonnych skłoniła niektórych autorów do obrony limfatycznej drogi wstecznego rozprzestrzeniania się endometriozy63. Abrão i wsp.41 oceniali wielkość zmiany, liczbę zmian obecnych w jelicie, warstwy ściany jelita i obwód pętli jelitowej naruszonej przez zmianę endometriotyczną oraz obecność węzłów chłonnych z ogniskami endometriozy w 35 kolejnych przypadkach endometriozy jelitowej. Analiza próbek chirurgicznych wykazała obecność węzłów chłonnych w tkance tłuszczowej okołonerkowej w 54% przypadków, a w 26,3% węzły te były już zajęte przez endometriozę. Wszystkie próbki o grubości zmiany endometrioidalnej równej lub większej niż 1,75 cm wykazywały zajęcie węzłów chłonnych, które były również dodatnie we wszystkich przypadkach, w których ponad 80% obwodu pętli jelitowej było zajęte przez endometriozę. Według autorów, są to ustalenia, które prowadzą do ponownego rozważenia twierdzenia, że choroba endometriozy byłaby wyłącznie łagodna.

Inegavelmente wszystkie te badania podkreślają agresywność choroby, która narusza jelito, jej diagnostykę różnicową z rakiem i zwiększoną szansę współistniejących złośliwych chorób u tych pacjentów. W piśmiennictwie nadal brakuje badań dotyczących zmian ploidii DNA w endometriozie specyficznych dla zmiany naciekającej ścianę jelita64. Podobnie nieznane są badania dotyczące równowagi pomiędzy proliferacją i apoptozą komórek oraz ekspresji białka p53 w tkance endometrialnej implantowanej do ściany jelita. Badania, które koncentrują się na tych aspektach komórkowych, mogą z pewnością przynieść dotacje na potwierdzenie łagodnego charakteru przypisywanego endometriozie jelitowej, który ostatnio był kwestionowany przez niektórych autorów.

Konflikt interesów: brak

REFERENCJE

1. Bianchi A, Pulido L, Espin F, Hidalgo LA, Heredia A, Fantova MJ, et al. Endometriosis. Cir Esp. 2007;81:170-6.

2. Abrão MS, Dias JA Jr, Podgaec S. History and epidemiological aspects of endometriosis: A prevalent and long known disease. W: Abrão MS. Endometrioza: uma visão contemporânea. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. s.1-11.

3. Podgaec S, Abrão MS. Endometrioza: aktualne aspekty diagnostyki i leczenia. Rev Bras Med. 2004;61:41-6.

4. Nisolle M, Donnez J. Endometrioza otrzewnowa, endometrioza jajnikowa i guzki adenomiotyczne przegrody odbytniczo-pochwowej to trzy różne jednostki chorobowe. Fertil Steril. 1997;68:585-96.

5. Abrão MS, Machado MAC, Campos FGCM, Habr Gama A, Pinotti HW. Endometrioza odbytnicy. Rev Hosp Clin Fac Med Univ São Paulo. 1994;49:173-6.

6. Abrão MS, Podgaec S, Carvalho FM, Pinotti JA. Endometrioza w nerwie przedkrzyżowym. Int J Gynecol Obstet. 1999;64:173-75.

7. Abrão MS, Neme RM, Averbach M. Endometrioza przegrody odbytniczo-pochwowej: diagnostyka i leczenie specyficzne dla tej choroby. Arch Gastroenterol. 2003;40:192-7.

8. Abrão MS, Podgaec S, Martorelli Filho B, Ramos LO, Pinotti HW, Oliveira RM. Zastosowanie markerów biomechanicznych w diagnostyce endometriozy miednicy. Hum Reprod. 1997;12:2523-7.

9. Abrão MS, Podgaes S, Pinotti JA, Oliveira RM. Markery nowotworowe w endometriozie. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66:19-22.

10. Crosignani P, Olive D, Bergquist A, Luciano A. Postępy w leczeniu endometriozy: aktualne informacje dla klinicystów. Hum Reprod Update. 2006;12:179-80.

11. Sampson JA. Perforating hemorrhagic (chocolate) cysts of the ovary: Their importance and specially their relation to pelvic adenomas of endometrial type. Arch Surg. 1921;3:245-323.

12. ASRM – American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society Classification of Endometriosis: 1996. Fertil Steril. 1997;67:817-21.

13. Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa? Fertil Steril. 1992;924-8.

14. Abrão MS, Neme RM, Averbach M, Petta CA, Aldrighi JM. Rectal ultrasound with a radial probe in the assessment of rectovaginal endometriosis. J Am Gynecol Laparosc. 2004;11:50-4.

15. Abrão MS, Carvalho FM, Marques JA, Melo P, Schupp T, Noronha S. Histologic classification of endometriosis: Its importance to the therapeutic response. In; World Congress of Endometriosis 4. Salvador; 1994. .

16. Abrão MS, Neme RM, Carvalho FM, Aldrighi JM, Pinotti JA. Histological calssification of endometriosis as a predictor of response treatment. Gynecol Obstet. 2003;82:31-40.

17. Darai E, Thomassin I, Barranger E, Detchev R, Cortez A, Houry S, et al. Feasibility and clinical outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:392-400.

18. Paksoy M, Karabiçak I, Ayan F. Intestinal obstruction due to rectal endometriosis. Mount Sinai J Med. 2005;72:405-8.

19. Douglas C, Rotimi O. Extragenital endometriosis: a clinicopathological review of a Glasgow hospital experience with case illustrations. J Obstet Gynaecol. 2004;24:804-8.

20. Koga K, Osuga Y, Yano T, Momoeda M, Hirota Y, Kugu K, et al. Characteristic images of deeply infiltrating rectosigmoid endometriosis on transvaginal and transrectal ultrasonography. Hum Reprod. 2003;18:1328-33.

21. Dumontier I, Chapron C, Cahussade S, Dubuisson JB. Utility of rectal endoscopic ultrasonography for digestive involvement of pelvic endometriosis: Technique and results. Gynecol Obstet Fertil. 2002;30:979-84.

22. Ohba T, Mizutani H, Maeda T, Matsuura K, Okamura H. Evaluation of endometriosis in uterosacral ligaments by transrectal ultrasonography. Hum Reprod. 1996;11:2014-7.

23. Abrão MS, Gonçalves MOC, Dias Junior JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod. 2007;187:1-6.

24. Chapron C, Liaras E, Fayet P, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, et al. Magnetic resonance imaging in endometriosis: Deeply infiltrating endometriosis does not originate from the rectovaginal septum. Gynecol Obtet Invest. 2002;53:204-8.

25. Pishvaian AC, Ahlawast SK, Garvin D, Haddad NG. Role of Eus-guided FNA in the diagnosis of symptomatic rectosigmoid endometriosis. Gastrointest Endosc. 2006;63:331-5.

26. Ikoda F, Vanni D, Vasconcelos A, Podgaec S, Abrão MJ. Microlaparoscopy vs conventional laparoscopy for the management of early stage pelvic endometriosis: a comparison. J Reprod Med. 2005;50:771-8.

27. Almeida OD Jr. Mikrolaparoskopia i agonista GnRH: A combined minimally invasive approach for the diagnosis and treatment of occlusive salpingitis isthmica nodosa associated with endometriosis. JSLS. 2005;9:431-3.

28. Bailey HR, Ott MT, Hartendorp P. Agresywne postępowanie chirurgiczne w zaawansowanej endometriozie jelita grubego. Dis Col Rectum. 1994;37:743-7.

29. Dupree HJ, Sanagore AJ, Delaney CP, Marcello PW, Brady KM, Falcone T. Laparoscopic resection of deep pelvic endometriosis with rectosigmoid involvement. J Am Coll Surg. 2002;195:754-8.

30. Abrão MS, Sagae EU, Gonzáles M, Podgaec S, Dias JA Jr. Treatment of rectosigmoid endometriosis by laparoscopically assisted vaginal rectosigmoidectomy. Int J Gynecol Obstet. 2005;91:27-31.

31. Ribeiro PA, Rodrigues FC, Kehdi IP, Rossini L, Abdalla HS, Donadio N, et al. Laparoscopic resection of intestinal endometriosis: A 5-year experience. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:442-6.

32. Sciumè C, Geraci G, Pisello F, Li Volsi F, Facella T, Modica G. Endometriosi intestinale: Una causa oscura di rettorragia ciclica. Ann Ital Chir. 2004;75:379-84.

33. Abrão MS, Podgaec S, Dias Jr JA, Averbach M, Silva LF, Marino de Carvalho F. Endometriosis lesions that compromise the rectum deeper than the inner muscularis layer have more than 40% of the circumference of the rectum affected by the disease. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(3):280-5.

34. Itoga T, Matsumoto T, Takeuchi H, Yamasaki S, Sasahara N, Hoshi T, et al. Fibrosis and smooth muscle metaplasia in rectovaginal endometriosis. Pathol Int. 2003;53:371-5.

35. Kavallaris A, Kohler C, Kuhne-Heidd R, Schneider A. Histopathological extent of rectal invasion by rectovaginal endometriosis. Hum Reprod. 2003;18:1323-7.

36. Anaf V, El Nakadi I, Simon P, Van de Stadt J, Fayt I, Simonart T, et al. Preferential infiltration of large bowel endometriosis along the nerves of the colon. Hum Reprod. 2004;19:996-1002.

37. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, Anserini P, Torelli P, Fulcheri E. How complete is full thickness resection of bowel endometriotic lesions? A prospective surgical and histological study. Hum Reprod. 2005;20:2317-20.

38. Abrão MS, Podgaec S, Pinotti HW, Oliveira RM. Tumor markers in endometriosis. Int J Gynecol Obstet. 1999;66:19-22.

39. Mascaretti G, Di Berardino C, Mastrocola N, Patacchiola F. Endometriosis: Rare localization in two cases. Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34:123-5.

40. Stern RC, Dash R, Bentley RC, Snyder MF, Haney AF, Robboy SJ. Malignancy in endometriosis: Frequency and comparisons of ovarian and extraovarian types. Int J Gynecol Pathol. 2001;20:133-9.

41. Abrão MS, Podgaec S, Dias JA, Averbach M, Garry R, Ferraz Silva LF, et al. Deeply infiltrating endometriosis affecting the rectum and lymph nodes. Fertil Steril. 2006;86:543-7.

42. Thomas EJ, Campbell IG. Molekularne defekty genetyczne w endometriozie. Gynecol Obstet Invest. 2000;59(Suppl 1):44-50.

43. Brinton LA, Gridley G, Persson I, Baron J, Bergqvist A. Cancer risk after a hospital discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1997;176(3):572-9.

44. Podgaec S, Abrão MS, Dias JA, Rizzo LV, Oliveira RM, Bacarat EC. Endometriosis: An inflammatory disease with Th2 immune response component. Hum Reprod. 2007;22:1373-9.

45. Pupo-Nogueira A, Oliveira RM, Petta CA, Podgaec S, Abrão MS. Vascular endothelial growth factor concentrations in serum and peritoneal fluid of women with endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99:33-7.

46. Machado DE, Abrao MS, Berardo PT, Takiya CM, Nasciutti LE. Vascular density and distribution of vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptor VEGFR-2 (Flk-1) are significantly higher in patients with deeply infiltrating endometriosis affecting the rectum. Fertil Steril. 2008;90:148-55.

47. Mommers ECM, van Diest PJ, Leonhart AM, Meijier CJ, Baak JP. Expression of proliferation and apoptosis-related proteins in usual ductal hyperplasia of the breast. Hum Pathol. 1998;29:1539-45.

48. Hitti IF, Glasberg SS, Lubicz S. Clear cell carcinoma arisin in extraovarian ensometriosis: Report of three cases and review of the literature. Gynecol Oncol. 1990;39:314-20.

49. Nezhat F, Cohen C, Rehamen J, Gretz H, Cole P, Kalir T. Comparative immunohistochemical studies of bcl-2 and p53 proteins in benign and malignant ovarian endometric cysts. Cancer. 2002;94:2935-40.

50. Lee AK, Wiley B, Dugan JM, Hamilton WH, Loda M, Heatley GJ, et al. Quantitative DNA analysis and proliferation in breast carcinomas. A comparison between image analysis and flow cytometry. Pathol Res Pract. 1992;188:428-32.

51. Ballouck F, Ross JS, Wolf BC. Ovarian endometriotic cysts: An analysis of cytologic atypia and DNA ploidy patterns. Am J Clin Pathol. 1994;102:415-9.

52. Jimbo H, Hitomi Y, Yoshikawa H, Yano T, Momoeda M, Sakamoto A, et al. Evidence for monoclonal expansion of epithelial cells in ovarian endometrial cysts. Am J Pathol. 1997;150:1173-8.

53. Thomas EJ, Campbell IG. Evidence that endometriosis behaves in a malignant manner. Gynecol Obstet Invest. 2000;50(Supp. 1):2-10.

54. Bessmertnaia VS, Galil-Ogly GA, Samoilov MV. Sygmoid endometriosis. Arkh Patol. 2005;67:43.

55. Lin YH, Kuo LJ, Chuang AY, Cheng TI, Hung CF. Extrapelvic endometriosis complicated with colonic obstruction. J Chin Med Assoc. 2006;69:47-50.

56. Jones KD, Owen E, Berresford A, Sutton C. Endometrial adenocarcinoma arising from endometriosis of the rectosigmoid colon. Gynecol Oncol. 2002;86:220-2.

57. Cho HY, Kim MK, Cho SJ, Bae JW, Kim I. Endometrial stromal sarcoma of the sigmoid colon arising in endometriosis: A case report and review of the literature. J. Korean Med Sci. 2002;17:412-4.

58. Hoang CD, Boettcher AK, Jessurun J, Pambuccian SE, Bullard KM. An unusual rectosigmoid mass: Endometrioid adenocarcinoma arising in colonic endometriosis: Case report and literature review. Am Surg. 2005;71:694-7.

59. Leng J, Lang J, Guo L, Li H, Liu Z. Carcinosarcoma arising from atypical endometriosis in a cesarean scarar. Int J Gynecol Câncer. 2006;16:432-5.

60. Falco M, Ragusa M, Oliva G, Miranda A, Parmeggiani D, Sperlongano P, et a. Endometriosi esterna: Patologia di esclusivo interesse ginecologico? Il punto di vista del chirurgo generale. G Chir. 2007;28:83-92.

61. Kawate S, Takeyoshi I, Ikota H, Numaga Y, Sunose Y, Morishita Y. Endometrioid adenocarcinoma arising from endomatriosis of the mesenterium of the sigmoid colon. Jpn J Clin Oncol. 2005;35:154-7.

62. Rojas-Cartagena C, Appleyard CB, Santiago OI, Flores I. Experimental intestinal endometriosis is characterized by increased levels of soluble TNFRSF1b and downregulation of Tranrsf1a and Trnrsf1b gene expression. Biol Reprod. 2005;73:1211-8.

63. Lorente R, Palacios A, Bravo F, Lopez FJ, Bouhmidi A, Huertas C, et al. Endometriosis de rectosigma com affectión de los ganglios linfáticos. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:23-5.

64. Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, Stoppelli S, Giambattista E, Vercellini P. Association between endometriosis and cancer: A comprehensive review and a critical analysis of clinical and epidemiological evidence. Gynecol Oncol. 2006; 101:331-41.