Abstract
Eksperymentalne postępowanie prowadzi do udanego porodu drogą pochwową po wewnątrzmacicznym obumarciu płodu u kobiety z uwięźniętą macicą. Postępowanie w przypadku wewnątrzmacicznego obumarcia płodu w drugim lub trzecim trymestrze ciąży u kobiet z uwięźniętą macicą stanowi wyzwanie. W pracy przedstawiono przypadek udanego porodu drogą pochwową po wewnątrzmacicznym obumarciu płodu z zastosowaniem metody expectant management u kobiety z uwięźniętą macicą. W przypadkach wewnątrzmacicznego obumarcia płodu u kobiet z uwięźniętą macicą poród drogą pochwową może być możliwy, jeśli uda się zmniejszyć uwięźnięcie. Jeśli redukcja jest niemożliwa, postępowanie spodziectwa może zmniejszyć retrowersję macicy, co prowadzi do samoistnego zmniejszenia się uwięzionej macicy. Następnie możliwy jest poród drogą pochwową.
1. Wprowadzenie
Uwięźnięcie macicy jest rzadkim powikłaniem ciąży, w którym powiększona, wstecznie zagięta macica zostaje uwięziona w miednicy małej. Zgłoszone przyczyny obejmują zrosty miednicy wynikające z wcześniejszej operacji, zapalenie otrzewnej miednicy lub endometriozę; włókniaki macicy; oraz wady rozwojowe macicy. Uwięźnięcie macicy jest rzadkim stanem, z częstością występowania 1 na 3000 do 10 000 ciąż. Ogólnie rzecz biorąc, poród pochwowy jest przeciwwskazany u kobiet z uwięźniętą macicą, ponieważ ten stan jest związany z wysokim ryzykiem śródporodowego pęknięcia macicy. W przypadkach nierozwiązywalnych, które utrzymują się do czasu porodu, zalecane jest wykonanie cesarskiego cięcia. Jednak w przypadku wewnątrzmacicznego obumarcia płodu (intrauterine fetal death – IUFD) cesarskie cięcie nie przynosi żadnych korzyści, dlatego rozsądne jest podjęcie próby porodu przez pochwę, ponieważ cesarskie cięcie niesie ze sobą ryzyko powikłań, takich jak krwawienie oraz fizyczne i psychiczne obciążenie dla ciężarnej. W związku z tym postępowanie w przypadku IUFD u kobiet z uwięźniętą macicą stanowi dylemat terapeutyczny dla położników.
Prezentujemy przypadek udanego porodu drogą pochwową po IUFD z zastosowaniem metody expectant management u kobiety z uwięźniętą macicą. Opisujemy również strategię terapeutyczną postępowania w takich przypadkach.
2. Opis przypadku
Pacjentką była 37-letnia kobieta rasy primipara. W przeszłości chorowała na włókniaki macicy oraz przebyła cystektomię z powodu pęknięcia torbieli endometrialnej jajnika. Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne wykonane w 5 tygodniu ciąży wykazało obecność 6 cm włóknika w dnie macicy.
W 16 tygodniu i 6 dniu ciąży u pacjentki wystąpił ból brzucha oraz krwawienie z dróg rodnych i została ona przyjęta do naszego szpitala. W badaniu wziernikowym szyjka macicy była niemożliwa do uwidocznienia, obserwowano niewielkie krwawienie. W badaniu przez pochwę wyczuwalna była lita masa w worku Douglasa, a otwór zewnętrzny macicy był przesunięty powyżej spojenia łonowego. Na podstawie tych wyników podejrzewano uwięźnięcie macicy. Aby zmniejszyć uwięźnięcie macicy i złagodzić objawy, pacjentkę poinstruowano, aby po mikcji przyjęła pozycję kolankowo-klatkową. Jednakże w 18 tygodniu i 4 dniu ciąży ból brzucha i krwawienie z narządów płciowych utrzymywały się, a wyniki badań fizykalnych pozostały bez zmian. W 18 tygodniu i 5 dniu ciąży wykonano dodatkowo badanie rezonansu magnetycznego (MRI) w celu uzyskania bardziej szczegółowych wyników. Rezonans magnetyczny wykazał obecność dużego włóknika w torebce Douglasa oraz czaszkowo-centralnie rozciągniętą szyjkę macicy. Macica była silnie cofnięta, w związku z czym dno i tylna ściana macicy były uwięzione w miednicy pomiędzy promontorium kości krzyżowej a spojeniem łonowym (ryc. 1). Na podstawie wyników badania MRI u pacjentki rozpoznano uwięźnięcie macicy i zagrażającą aborcję.
(a)
(b)
(a)
(b)
Po tym wydarzeniu pacjentka pozostała w szpitalu i kontynuowała to samo postępowanie, jednak manewr ten okazał się nieskuteczny. W związku z tym zaplanowano ręczną redukcję uwięzi. Jednak w 19 tygodniu i 5 dniu ciąży doszło do IUFD. Natychmiast podjęto próbę ręcznej redukcji przezpochwowej i transrektalnej w znieczuleniu ogólnym, aby doprowadzić do porodu pochwowego, jednak próby te nie powiodły się. Zaplanowano postępowanie wyczekujące, spodziewając się zmniejszenia przepływu krwi przez macicę, co doprowadzi do zmniejszenia rozmiarów jamy macicy. Zaplanowano ambulatoryjną kontrolę pacjentki raz w tygodniu przez wziernikowanie i badanie miednicy mniejszej niż 4 tygodnie. Badania krwi w trakcie postępowania spodziectwa nie wykazały cech infekcji ani koagulopatii. Minimalny poziom fibrynogenu we krwi przed porodem wynosił 335 mg/dl.
W 22 tygodniu i 3 dniu ciąży (19 dni po IUFD) w badaniu wziernikowym uwidoczniono szyjkę macicy. W badaniu miednicy nadal wyczuwalny był włókniak w torebce Douglasa, ale zewnętrzny otwór macicy był wyczuwalny w normalnej pozycji. W 23 tygodniu i 5 dniu ciąży (28 dni po IUFD) uwięziona macica pacjentki ustąpiła samoistnie po zmniejszeniu macicy; następnie po mechanicznym rozszerzeniu szyjki macicy wywołano poród za pomocą czopka dopochwowego gemeprost. Macerowany płód udało się urodzić. Przebieg po porodzie był korzystny i pacjentka została wypisana bez powikłań. Badanie MRI wykonane 3 miesiące po porodzie wykazało obecność dużego włókniaka w dnie macicy (ryc. 2). Włókniak macicy może być przyczyną nawrotu uwięźniętej macicy w kolejnej ciąży, dlatego wykonano laparoskopową miomektomię i adhesiolizę zrostu między tylną ścianą macicy a odbytnicą.
3. Omówienie
Opisaliśmy przypadek udanego porodu pochwowego po IUFD metodą expectant management u kobiety z macicą uwięźniętą. W oparciu o wyniki tego przypadku oraz wyniki wcześniej opisanych przypadków proponujemy strategię terapeutyczną postępowania w przypadku IUFD w drugim lub trzecim trymestrze u kobiet z uwięźniętą macicą.
Według naszej najlepszej wiedzy istnieją trzy opisy przypadków IUFD w drugim lub trzecim trymestrze u kobiet z uwięźniętą macicą. Nasz przypadek jest czwartym z kolei (tab. 1). W pierwszym przypadku u pacjentki rozpoznano IUFD w 23 tygodniu ciąży. Próba zmniejszenia macicy nie powiodła się. Następnie, mimo obecności uwięzionej macicy, wywołano poród drogą pochwową, ale i ta próba nie powiodła się. Ostatecznie poród odbył się przez pochwę po samoistnym pęknięciu błon płodowych. W drugim przypadku u pacjentki rozpoznano IUFD w 28 tygodniu ciąży. Kilka prób ręcznej redukcji nie powiodło się. Ostatecznie wykonano cesarskie cięcie. W trzecim przypadku u pacjentki rozpoznano IUFD w 21 tygodniu ciąży. Pomimo obecności wstecznie odwróconej macicy wywołano poród drogą pochwową, który okazał się nieskuteczny. Następnie przeprowadzono ręczną redukcję macicy, która zakończyła się sukcesem, po czym ponownie podjęto próbę indukcji porodu, która zakończyła się sukcesem. Opisano również przypadek indukowanej aborcji w drugim trymestrze u kobiety z uwięzioną macicą. Podjęto próbę ręcznego zmniejszenia macicy, ale nie powiodła się ona; ostatecznie wykonano cesarskie cięcie. W doniesieniach tych brakuje jednak informacji na temat wieku ciążowego w momencie porodu oraz czasu, jaki upłynął od rozpoznania IUFD do porodu. W doniesieniach tych nie podano przyczyny IUFD.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| GA, wiek ciążowy (tygodnie); IUFD, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Powikłania uwięźniętej macicy obejmują poronienie i IUFD . Chociaż przyczyna IUFD jest nieznana, zmniejszenie tętniczego przepływu krwi przez macicę w wyniku nieprawidłowego położenia macicy może odgrywać pewną rolę. Przyczyna obumarcia płodu w omawianym przypadku jest również niejasna. Jednak zmniejszenie przepływu krwi może być jednym z czynników związanych z IUFD.
Wyniki tych przypadków sugerują, że poród pochwowy może być możliwy po skutecznym zmniejszeniu uwięźnięcia. Jeśli redukcja jest niemożliwa, postępowanie wyczekujące może być opcją umożliwiającą spontaniczną redukcję uwięźniętej macicy, tak aby osiągnąć poród drogą pochwową.
Istnieją dwie zalety postępowania wyczekującego. Po pierwsze, po IUFD zmniejsza się przepływ krwi do macicy, co prowadzi do zmiękczenia i rozluźnienia tkanek płodu oraz zmniejszenia wielkości łożyska. Zmniejszenie objętości macicy powoduje zmniejszenie jej zgięcia, co może prowadzić do samoistnego ustąpienia uwięźniętej macicy. Ponadto amniopunkcja, której w tym przypadku nie wykonano, może być skuteczna w zmniejszaniu objętości macicy. Po drugie, postępowanie wyczekujące umożliwia spontaniczne rozpoczęcie akcji porodowej, a następnie poród drogą pochwową. Wiadomo, że poród spontaniczny rozpoczyna się zwykle w ciągu 3 tygodni od śmierci płodu w około 90% przypadków. Jeżeli w trakcie prowadzenia ciąży w sposób spontaniczny dojdzie do porodu, to pacjentka ma możliwość przeprowadzenia próby porodu drogą pochwową bez interwencji medycznej. Jednakże, gdy poród rozpoczyna się u kobiet z uwięźniętą macicą, konieczne jest uważne monitorowanie. Jeśli poród nie przebiega zgodnie z oczekiwaniami, należy liczyć się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy. W związku z tym konieczne jest wykonanie cesarskiego cięcia.
Powikłaniami postępowania spodziectwa są infekcje wewnątrzmaciczne i zaburzenia krzepnięcia. Pritchard donosił, że zaburzenia krzepnięcia (poziom fibrynogenu we krwi < 150 mg/dl) nie wystąpiły w ciągu 5 tygodni od IUFD. Jednak podał on również, że zaburzenia krzepnięcia (poziom fibrynogenu we krwi < 100 mg/dl) mogły wystąpić po 6 tygodniach stosowania IUFD. Można więc przypuszczać, że oczekiwanie na leczenie trwające krócej niż 4 tygodnie może być bezpiecznie prowadzone z regularnym badaniem krwi. W omawianym przypadku pacjentka była kontrolowana za pomocą badań krwi raz w tygodniu, a w pozostałym okresie ciąży nie obserwowano żadnych objawów infekcji ani koagulopatii.
Brak zmiany w retrofleksji macicy po 4-tygodniowym postępowaniu spodziectwa wskazuje, że ryzyko śródporodowego pęknięcia macicy nadal istnieje; w takich przypadkach należy rozważyć poród cesarski. Możliwość samoistnego obniżenia się macicy zmniejsza się w miarę wzrostu płodu, co prawdopodobnie utrudnia poród drogą pochwową. Dlatego skuteczność postępowania wyczekującego należy oceniać oddzielnie w przypadku IUFD u kobiet w ostatniej fazie drugiego trymestru i w trzecim trymestrze.
4. Wnioski
Podsumowując, w przypadku IUFD u kobiet z uwięźniętą macicą poród drogą pochwową może być możliwy po skutecznym zmniejszeniu macicy. Jeśli redukcja jest niemożliwa, postępowanie wyczekujące może być opcją dla redukcji uwięźniętej macicy w celu uzyskania porodu drogą pochwową. U kobiet z uwięźniętą macicą wymagane jest jednak ostrożne i zindywidualizowane postępowanie w przypadku IUFD.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
.