Abstract

Eikenella corrodens jest wolno rosnącą, gram-ujemną, niemotylną, fakultatywną pałeczką, która może powodować zakażenia u ludzi. Chociaż charakterystyka kliniczna zakażeń wywołanych przez Eikenella u dorosłych jest dobrze opisana, w literaturze brakuje danych dotyczących zakażeń wywołanych przez Eikenella u dzieci. Dokonano przeglądu trzynastu przypadków zakażeń Eikenella u dzieci i młodzieży zgłoszonych w szpitalu oraz dodatkowo 41 przypadków z literatury. Gatunki Eikenella mogą być poważnymi patogenami pediatrycznymi, szczególnie w przypadku ekspozycji na ludzkie wydzieliny z jamy ustnej. Terapia empiryczna stosowana w leczeniu większości flory jamy ustno-gardłowej może być nieskuteczna wobec gatunków Eikenella. Leczenie z wyboru dla dzieci i młodzieży, które są zakażone gatunkami Eikenella obejmuje połączenie postępowania chirurgicznego i antybiotyków.

Eikenella corrodens (dawniej znana jako Bacteroides corrodens) jest powszechnie spotykana we florze jamy ustnej, przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego. Jest to szybko reagująca, fakultatywna, beztlenowa Gram-ujemna bakteria. Chociaż w przeszłości uważano, że są one niepatogenne, wykazano, że gatunki Eikenella mogą powodować poważne zakażenia u ludzi. U dorosłych, wykazano, że gatunki Eikenella powodują zakażenia głowy i szyi, zapalenie zatok, zakażenia płuc, zapalenie stawów, zapalenie wsierdzia, zakażenia wewnątrzbrzuszne, ropnie trzustki, zakażenia czaszki, zapalenie kości kręgów i zakażenia po ranach kąsanych u ludzi. Infekcje pediatryczne wywołane przez gatunki Eikenella są znacznie rzadsze i były rzadko opisywane.

Ostatnio opiekowaliśmy się 2 dzieci z poważnymi infekcjami wywołanymi przez E. corrodens. Przedstawiamy te przypadki wraz z przeglądem wszystkich dziecięcych i młodzieńczych zakażeń Eikenella, które wystąpiły w okresie 5 lat w Rainbow Babies and Children’s Hospital, Cleveland, Ohio, 230-łóżkowym trzeciorzędowym szpitalu edukacyjnym. Ponadto dokonaliśmy przeglądu przypadków zakażeń Eikenella u dzieci i młodzieży, które opisywano w literaturze.

Raporty przypadków

Pacjent 1. Wcześniej zdrowy 3-letni chłopiec został przyjęty do szpitala z powodu głównego powodu, jakim był obrzęk prawego kolana. Pacjent był w normalnym stanie zdrowia do 2 tygodni przed przyjęciem do szpitala, kiedy to podczas spożywania posiłku przypadkowo przebił sobie prawe kolano widelcem. Dwa dni później chłopiec został przewieziony na szpitalny oddział ratunkowy, ponieważ nie był w stanie utrzymać ciężaru ciała na prawej nodze. Rozpoznano zapalenie tkanki łącznej, a pacjenta wypisano do domu i zastosowano leczenie doustnym cefadroksylem (dawka nieznana). Następnie wystąpiła gorączka oraz nasilający się obrzęk i ból prawego kolana. Pacjent został przyjęty do szpitala rejonowego z powodu aspiracji kolana i 9-dniowego leczenia ceftriaksonem dożylnie, 75 mg/kg q.d. Został wypisany do domu z leczeniem doustnym cefadroksylem.

Trzy dni po wypisie matka pacjenta zauważyła drenaż z prawego kolana pacjenta. Pacjent został przyjęty do Rainbow Babies and Children’s Hospital, gdzie rozpoczął leczenie ceftriaksonem w dawce 100 mg/kg q.d. i wankomycyną w dawce 60 mg/kg q.d. Pacjent był gorączkujący, a jego parametry życiowe były w granicach normy. Badanie fizykalne wykazało ciepło, tkliwość i obrzęk prawego kolana. Odnotowano zmniejszony zakres ruchu prawego kolana oraz ból przy wykonywaniu tego zakresu ruchu. Wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR) wynosił >150 mm/h. Pełna morfologia krwi wykazała liczbę WBC wynoszącą 6 × 109 komórek/L, z różnicą 48% neutrofili, 42% limfocytów, 8% monocytów i 0,8% eozynofili. Wykonano aspirację igłową prawego kolana. W płynie stawowym liczba WBC wynosiła 158 × 109 komórek/L, przy zróżnicowaniu 98% neutrofili, 11% limfocytów i 1% monocytów. Liczba krwinek czerwonych wynosiła 31 × 109 komórek/l, nie stwierdzono obecności kryształów. W barwieniu metodą Grama stwierdzono granulocyty (4+), ale nie uwidoczniono żadnych organizmów. W posiewie płynu maziowego wyhodowano 2 kolonie E. corrodens. Wyniki badania kości były negatywne dla zapalenia kości. Pacjent ukończył 21-dniowe leczenie ceftriaksonem dożylnie, 100 mg/kg q.d., z ustąpieniem oznak i objawów.

Pacjent 2. 14-letni, uprzednio zdrowy chłopiec, u którego w przeszłości występowało obgryzanie paznokci, został przyjęty do szpitala z 1-tygodniową historią obrzęku i tkliwości lewego czwartego palca. Pięć dni przed przyjęciem do szpitala przebił sobie palec igłą, po czym pojawiła się ropna wydzielina. To przejściowo zmniejszyło jego ból i obrzęk. Pacjent został oceniony przez pediatrę 3 dni przed przyjęciem do szpitala i rozpoczął leczenie doustną amoksycyliną z kwasem klawulanowym w dawce 500 mg t.i.d. Objawy pogorszyły się i pacjent został skierowany na oddział ratunkowy. Stwierdzono, że pacjent jest w stanie gorączki i ma prawidłowe parametry życiowe. Badanie pacjenta wykazało obrzęk i tkliwość lewego czwartego palca z ograniczonym zakresem ruchu w stawie międzypaliczkowym dystalnym. Pod łożyskiem paznokcia widoczny był wyciek ropny. OB wynosiło 38 mm/h, a liczba WBC 11,5 × 109 komórek/l, przy czym w badaniu różnicowym 58% stanowiły neutrofile, 32% limfocyty, 8% monocyty i 2% eozynofile. Badanie radiologiczne palca nie wykazało nieprawidłowości. Pacjent został przyjęty do szpitala, a zakażone miejsce zostało nacięte i zdrenowane. Pacjent był leczony dożylnie penicyliną G, 1 × 106 U q6h, i klindamycyną, 600 mg q6h. W barwieniu metodą Grama stwierdzono obecność pałeczek Gram-ujemnych, pałeczek Gram-dodatnich oraz granulocytów (4+). W posiewie materiału ropnego stwierdzono obecność E. corrodens, a także gronkowców koagulazoujemnych i paciorkowców α-hemolizujących. Pacjent kontynuował leczenie klindamycyną przez 4 dni i został wypisany z leczeniem doustnym kwasem amoksycylinowo-klawulanowym, 500 mg t.i.d., przez dodatkowy tydzień.

Pacjenci i metody

Populacja pacjentów. Skomputeryzowane zapisy z klinicznego laboratorium mikrobiologicznego w Rainbow Babies and Children’s Hospital zostały przejrzane pod kątem wyników hodowli, które były pozytywne dla Eikenella u pacjentów w wieku ⩽18 lat w latach 1994-1999. Znaleziono trzynastu pacjentów, a przegląd dokumentacji medycznej był możliwy w przypadku 11 z nich. Zakład mikrobiologii był w stanie dostarczyć pewnych informacji dotyczących 2 dodatkowych pacjentów poprzez zapisy hodowli próbek.

Mikrobiologia. Izolaty gatunku Eikenella zostały zidentyfikowane jako wolno rosnące, gram-ujemne, niemotylne, fakultatywne prątki, które dobrze rosły na agarze z krwią w 5% dwutlenku węgla. Charakterystyczne wżery na agarze, zielonkawe przebarwienia wokół kolonii oraz stęchły lub podobny do wybielania zapach pomogły naszemu laboratorium w identyfikacji tego organizmu. Testy biochemiczne zastosowane przez nasze laboratorium wykazały, że gatunki Eikenella są pozytywne pod względem oksydazy, negatywne pod względem katalazy i negatywne pod względem indolu. Testy wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe nie są zwykle wykonywane dla gatunków Eikenella w Rainbow Babies and Children’s Hospital.

Szukanie w literaturze. Wcześniejsze doniesienia o zakażeniach gatunkami Eikenella zostały znalezione za pomocą wyszukiwania w Medline artykułów zawierających słowo kluczowe „Eikenella”, które zostały napisane od 1966 do czerwca 1999 roku. Poszukiwania ograniczono do artykułów omawiających choroby pozaprzyzębowe. Przypadki pediatryczne zostały zidentyfikowane poprzez przegląd każdego pojedynczego artykułu.

Zbieranie danych. Wybrano przypadki zakażenia Eikenella w Rainbow Babies and Children’s Hospital, jak również te znalezione w literaturze i zebrano następujące dane dotyczące pacjentów: wiek, płeć, miejsce izolacji, stan predysponujący, liczba WBC, OB, inne wyizolowane organizmy, interwencja chirurgiczna i ostateczna antybiotykoterapia, czas trwania leczenia i wynik. Kilka artykułów przeglądowych nie zawierało szczegółowych informacji o każdym pacjencie i dlatego nie zostały uwzględnione w przeglądzie .

Wyniki

Wyniki zostały obliczone na podstawie danych zebranych z przypadków w Rainbow Babies and Children’s Hospital i tych opisanych w literaturze (tabele 1-4). W sumie dokonano przeglądu 54 przypadków zakażenia Eikenella u dzieci i młodzieży (13 przypadków z naszego szpitala i 41 przypadków z literatury).

Charakterystyka populacji. Wiek pacjentów z zakażeniem Eikenella wahał się od 6 miesięcy do 18 lat (mediana, 9 lat). W naszym przeglądzie były 24 kobiety i 30 mężczyzn.

Laboratorium i mikrobiologia. Liczba WBC wahała się od 5,2 × 109 komórek / L do 29,8 × 109 komórek / L. OB wahało się od 36 do >150 mm/h u pacjentów, dla których zostało zgłoszone. Kompletne wyniki mikrobiologiczne nie zostały zgłoszone dla 7 z 54 pacjentów. Spośród pozostałych 47 pacjentów, 17 było zakażonych E. corrodens jako pojedynczym patogenem, a 30 miało infekcje polimikrobowe. Spośród tych pacjentów, którzy mieli infekcje wielobakteryjne, 15 miało infekcje wywołane przez Streptococcus species. U 4 pacjentów, którzy mieli ropnie jamy brzusznej, infekcje wielobakteryjne miały różne kombinacje Staphylococcus aureus, Bacteroides species, beztlenowych cocci i Escherichia coli. Zarówno gatunki Actinomyces jak i Eikenella spowodowały 2 przypadki zapalenia kości żuchwy.

Prezentacja kliniczna. Najczęstszą lokalizacją zakażeń Eikenella była głowa i szyja, a następnie zakażenia zlokalizowane w obrębie kończyn, skóry głowy i twarzy. Rozkład zakażeń przedstawiono w tabeli 2.

Uwarunkowania podstawowe. Spośród pacjentów, którzy mieli znaczące współistniejące schorzenia, większość infekcji Eikenella miała charakter otolaryngologiczny lub żołądkowo-jelitowy. Szczegóły dotyczące podstawowych chorób pacjentów były dostępne dla 51 z 54 pacjentów. Spośród tych 51 pacjentów, 14 było zdrowych, 2 miało upośledzenie umysłowe, 2 miało cukrzycę insulinozależną, 2 miało białaczkę i 2 miało chorobę serca. Siedmiu pacjentów miało różne problemy żołądkowo-jelitowe, w tym przedziurawiony przewód pokarmowy i zaburzenia czynności wątroby. Dziesięciu innych pacjentów miało wcześniejsze infekcje głowy i szyi. Urazy były przyczyną infekcji u 8 innych pacjentów. Dwóch pacjentów miało bakteriemię Eikenella.

Leczenie. Sukces kliniczny w leczeniu E. corrodens osiągnięto stosując szeroką gamę antybiotyków. Antybiotyki te obejmowały ampicylinę, penicylinę G, kwas amoksycylinowo-klawulanowy, cefaleksynę, ceftriakson, wankomycynę, amikacynę, cefazolinę, amoksycylinę, gentamycynę, chloramfenikol, klindamycynę, piperacylinę z tazobaktamem i tobramycynę. Sześciu pacjentów zostało wypisanych do domu z leczeniem ampicyliną, 5 otrzymywało penicylinę, 3 otrzymywało kwas amoksycylinowo-klawulanowy, 1 otrzymywał amoksycylinę, a 4 otrzymywało klindamycynę w połączeniu z innym antybiotykiem (β-laktamowym i/lub aminoglikozydowym). Czas trwania terapii wahał się od 3 dni do 8 tygodni.

Informacje dotyczące operacji nie były dostępne dla 14 z 54 pacjentów. Spośród pozostałych 40 pacjentów, 36 wymagało nacięcia i drenażu oprócz antybiotykoterapii.

Wyniki. Większość pacjentów wymagała zabiegu chirurgicznego w uzupełnieniu antybiotykoterapii, aby uzyskać kliniczne rozwiązanie. Konkretnie, 16 z 20 pacjentów z pomyślnym powrotem do zdrowia przeszło 1 procedurę chirurgiczną. Z tych 16 pacjentów, 9 wyzdrowiało, 1 miał resztkowy wysięk opłucnowy, 1 miał opóźnioną odpowiedź, 1 miał dehiscencję rany, 1 miał obrzęk, 1 miał niedowład połowiczy, a 2 zmarło. Sześciu pacjentów wymagało drugiej interwencji chirurgicznej, z których 5 wyzdrowiało, a 1 miał resztkowe powikłanie w postaci ataksji i porażenia nerwu szóstego.

Dyskusja

Infekcje Eikenella zostały opisane głównie u dorosłych. Większość zakażeń dotyczy OUN, skóry, kości, płynu otrzewnowego, rąk, spojówek, przewodu łzowego, szyjki macicy, policzków, stawów, serca i jamy brzusznej. Z naszego przeglądu wynika, że E. corrodens może być również istotnym patogenem u dzieci. Ponieważ Eikenella species zwykle występuje w ustno-gardle, nie jest zaskakujące, że większość infekcji (22 z 54 przypadków) była zlokalizowana w okolicy głowy i szyi. Przerwanie barier, takich jak błony śluzowe lub skóra, może prowadzić do rozprzestrzeniania się drogą krwiopochodną i poważnego zakażenia Eikenella. Ponadto stwierdzono zakażenia zlokalizowane w innych obszarach, w tym w obrębie kończyn (9 z 54 przypadków), przewodu pokarmowego (5 przypadków ), OUN (6 przypadków ), układu oddechowego (5 przypadków ), krwi (3 przypadki ) i układu moczowo-płciowego (4 przypadki ). Należy uznać, że spektrum przypadków, które zostały zidentyfikowane przez przegląd literatury może odzwierciedlać błąd selekcji, ponieważ nietypowe lub ciężkie przypadki są bardziej prawdopodobne do zgłoszenia.

Antybiotyki, które są często używane do empirycznego leczenia infekcji spowodowanych przez florę ustno-gardłową mogą być nieskuteczne przeciwko gatunkom Eikenella. Organizm ten jest zazwyczaj wrażliwy na wiele antybiotyków, w tym penicylinę G, ceftriakson, ampicylinę, kwas amoksycylinowo-klawulanowy, trimetoprim-sulfametoksazol i fluorochinolony. Zwykle jednak jest oporny na klindamycynę, cefaleksynę, erytromycynę i metronidazol. Produkcja β-laktamaz przez E. corrodens jest rzadka. Ponadto, β-laktamaza wytwarzana przez te szczepy może być hamowana przez stosowanie klawulanianu lub sulbaktamu. Antybiotyki wybrane do leczenia infekcji po drenażu chirurgicznym są często wybierane w celu zwalczania współzakaźnych organizmów, a nie gatunków Eikenella. Ilustruje to przypadek pacjenta 2, dla którego gatunki Eikenella mogły nie być uważane za poważny patogen.

Wydaje się, że koinfekcja z innymi organizmami jest powszechna. Jednakże wirulencja tego organizmu wydaje się być znacząca niezależnie od liczby patogenów. Spośród 47 dzieci i młodzieży z zakażeniami Eikenella, dla których znane były dane mikrobiologiczne, 17 (36,2%) z nich było zakażonych wyłącznie gatunkiem Eikenella, a 30 (63,8%) miało zakażenia polimikrobowe. Pięćdziesiąt procent posiewów izolatów mieszanych zawierało paciorkowce. Sugeruje to, że może istnieć synergizm w patogenności gatunków Eikenella i paciorkowców. Ponadto, tylko 2 z 30 pacjentów z infekcjami polimikrobowymi było zakażonych jednocześnie Actinomyces species, innym powszechnym patogenem jamy ustno-gardłowej. Pomimo tak niskiej częstości występowania, koinfekcja ta spowodowała zapalenie kości u obu pacjentów.

Ocena parametrów laboratoryjnych wykazała, że ESR był lepszym wskaźnikiem zakażenia Eikenella niż liczba WBC. Chociaż liczba WBC wahała się od 5,2 × 109 komórek/L do 29,8 × 109 komórek/L, ESR był powszechnie podwyższony. Na przykład pacjent 1, 3-letni chłopiec, miał ranę kłutą w prawym kolanie. Jego OB wynosiło >150 mm/h, ale liczba WBC wynosiła tylko 6 × 109 komórek/L. U opisywanych przez nas dzieci i młodzieży wcześniejsza lub towarzysząca choroba miała większy związek z zakażeniami Eikenella niż wcześniejszy stan zdrowia. Spośród 51 pacjentów o znanej historii choroby, 37 (72,5%) miało chorobę podstawową, w tym 8 pacjentów (15,7%), którzy mieli uraz i 7 pacjentów (13,7%), którzy mieli infekcje przewodu pokarmowego. Inne choroby podstawowe obejmowały choroby przewlekłe, takie jak upośledzenie umysłowe z porażeniem mózgowym, zespół Downa, cukrzycę i białaczkę. Tylko 14 pacjentów zakażonych Eikenella (27,5%) było wcześniej zdrowych.

Wyniki leczenia odnotowano dla 23 pacjentów. Stwierdziliśmy, że operacja jest krytyczna dla korzystnego wyniku. Na przykład, zarówno pacjent 1, jak i 2 otrzymywali początkowo odpowiednią antybiotykoterapię, ale poprawa kliniczna nastąpiła dopiero po interwencji chirurgicznej. Ponadto, pacjent 2 był później leczony antybiotykiem, który nie jest typowo skuteczny w leczeniu Eikenella species. Pacjent ten nadal wykazywał poprawę kliniczną, co ilustruje fakt, że drenaż chirurgiczny może być ważniejszy niż same antybiotyki w leczeniu zakażeń Eikenella. Dziewięćdziesiąt procent pacjentów zidentyfikowanych na podstawie przeglądu literatury wymagało zabiegu chirurgicznego. Spośród 9 pacjentów, u których Eikenella była jedynym patogenem, tylko 6 wyzdrowiało dzięki antybiotykoterapii i/lub jednemu zabiegowi chirurgicznemu. Z pozostałych 3 zgłoszonych przypadków, 2 pacjentów wymagało drugiego zabiegu chirurgicznego, a 1 pacjent zmarł. Spośród 14 pacjentów z infekcjami polimikrobiologicznymi, u 10 wystąpiły powikłania. Niestety, nie ma danych dotyczących 4 pacjentów, którzy nie byli poddani leczeniu chirurgicznemu.

W podsumowaniu, ten przegląd pokazuje, że Eikenella species jest poważnym patogenem u dzieci i młodzieży. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy dochodzi do ekspozycji na ludzkie wydzieliny z jamy ustnej. Często dochodzi do koinfekcji z innymi organizmami. W zależności od umiejscowienia zakażenia, leczeniem z wyboru jest połączenie postępowania chirurgicznego i antybiotyków, takich jak ampicylina lub penicylina. Antybiotyki, które są typowo skuteczne wobec flory ustno-gardłowej, takie jak klindamycyna i metronidazol, są nieskuteczne wobec gatunków Eikenella. Aby uniknąć opóźnienia w rozpoznaniu, klinicysta powinien mieć wysoki indeks podejrzliwości w stosunku do Eikenella species jako przyczyny poważnych infekcji.

Podziękowania

Dziękujemy Johnowi Schreiberowi za recenzję manuskryptu.