Physicians who remember using the drug droperidol are applauding its return to market, while younger doctors who started practicing after it disappeared 20 years ago are asking why it’s creating such buzz.

W niedawnym wpisie na Twitterze jeden z lekarzy przeprowadził sondaż wśród kolegów na temat ich poglądów na temat droperidolu:

• „To działało & Brakuje mi tego”, powiedziało 24%.

• „Nigdy nie miałem okazji go używać”, odpowiedziało kolejne 29%.

• Największa grupa (44%) wybrała opcję odpowiedzi, „Co to jest Droperidol?”

Ci, którzy znali lek, byli w dużej mierze entuzjastycznie do niego nastawieni, a jeden z lekarzy skomentował: „Cudowny lek – sprawia, że szaleni ludzie stają się normalni, a normalni szaleni”. Inny napisał: „Świetny lek przeciwwymiotny. Zdecydowanie tęsknię za posiadaniem go w moim zestawie narzędzi.”

Droperidol był używany przez dziesięciolecia przez anestezjologów do pooperacyjnych nudności i wymiotów, ale także w oddziale ratunkowym jako środek uspokajający dla niezróżnicowanego pobudzenia, wyjaśnił Reuben J. Strayer, MD, zastępca dyrektora medycznego, Departament Medycyny Ratunkowej, Maimonides Medical Center, New York City.

„Zanim droperidol zniknął, pracowałem w dziale, w którym widzieliśmy 10 do 20 pacjentów dziennie, którzy wymagali natychmiastowej sedacji dla pobudzenia – głównie zatrucia alkoholem – ale wiele innych etiologii,” powiedział. „Używaliśmy 5-10 mg IM droperidolu stale, z doskonałymi wynikami.”

W 2001 roku, jednak, US Food and Drug Administration (FDA) umieścił ostrzeżenie czarnej skrzynki na droperidolu w obawie o potencjalne skutki uboczne dla serca. Wypadek był szybki, a droperidol zniknął niemal z dnia na dzień z receptur szpitalnych, pozostawiając personel szpitalny w poszukiwaniu alternatywnych rozwiązań.

Długa, dziwna podróż

Droperidol jest antagonistą dopaminy spokrewnionym z lekiem przeciwpsychotycznym haloperidolem (wiele marek). Początek działania jest szybki: od 5 do 10 minut po wstrzyknięciu domięśniowym lub dożylnym, co czyni go atrakcyjną opcją w medycynie ratunkowej. Jest to również najkrócej działający lek z klasy butifenonów, o okresie półtrwania wynoszącym 2 godziny i szczytowym stężeniu w surowicy występującym po 1 godzinie od podania.

Droperidol został po raz pierwszy zatwierdzony przez FDA w 1971 r. do stosowania w przypadku nudności, niepokoju, wymiotów i uspokojenia. Do roku 2000 sprzedano 25 milionów dawek na całym świecie, a do roku 2001 droperidol zdobył prawie jedną trzecią udziału w rynku leków przeciwwymiotnych.

W tym samym roku jednak brytyjska Agencja Kontroli Leków podniosła ostrzeżenie o potencjalnym wpływie na wydłużenie odstępu QT związanym z przewlekłym stosowaniem dużych dawek u pacjentów psychiatrycznych, a lek został szybko usunięty z rynku brytyjskiego. W rzeczywistości, firma Janssen-Cilag zdecydowała się zaprzestać jego dystrybucji na całym świecie.

Wielu lekarzy, którzy polegali na droperidolu, protestowało przeciwko temu posunięciu. Na przykład, w korespondencji z 2001 roku w The Lancet, trzech europejskich anestezjologów zauważyło, że małe dożylne dawki droperidolu były używane przez ponad trzy dekady do kontrolowania pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV), i że nie było żadnych obaw dotyczących bezpieczeństwa w tej sytuacji.

Klinicyści z USA początkowo nie byli dotknięci decyzją firmy Janssen, ponieważ droperidol był sprzedawany tutaj przez inną firmę, Akorn Pharmaceuticals. Ale w grudniu 2001, FDA zdecydowała się wzmocnić ostrzeżenia i środki ostrożności i dała droperidolowi przerażające ostrzeżenie czarnej skrzynki.

„Ostrzeżenie czarnej skrzynki sprawiło, że dość trudno było używać droperidolu,” powiedział Robert Glatter, MD, lekarz pogotowia w Lenox Hill Hospital w Nowym Jorku. „Trzeba było wykonać przesiewowe EKG, a następnie monitorować pacjenta przez 2 do 3 godzin po podaniu leku. Spowodowało to, że wielu lekarzy obawiało się stosowania leku, a podczas gdy czarna skrzynka nie zakazuje stosowania leku, ogranicza jego przydatność kliniczną.”

Glatter również czuł, że dane nie były wystarczające, aby wesprzeć działania USA. „Założenie FDA opiera się na kilkuset pacjentach, z których 90 rozwinęło wydłużenie QT,” powiedział, „ale ich dane były oparte na pacjentach, którzy mieli inne powody, aby mieć wydłużenie QT. Mieli oni choroby serca lub przyjmowali inne leki, które mogą powodować wydłużenie QT. Więc dane, na których się opierali są naprawdę błędne z mojego punktu widzenia.”

Dodatkowo, dawki droperidolu związane z rozwojem torsades de pointes były w zakresie 200-300 mg, co jest wielokrotnie wyższe niż typowa dawka uspokajająca 5-10 mg.

„Nigdy nie widziałem pacjenta, u którego wystąpiło wydłużenie odcinka QT w ciągu wszystkich lat stosowania leku, a to setki pacjentów” – powiedział Glatter.

Jak dostawy droperidolu zmniejszyły się w szpitalnych receptariuszach, lekarze zostali zmuszeni do wypełnienia luki innymi środkami. Do uspokojenia pobudzonych pacjentów prezentujących się w ED, najczęstszym zamiennikiem był haloperidol, który jest głównie używany jako lek przeciwpsychotyczny i nie jest tak skuteczny w uspokajaniu, powiedział Glatter. W rezultacie musi mu towarzyszyć środek uspokajający, taki jak lorazepam (Ativan, Pfizer).

„Ci pacjenci potrzebują kontroli behawioralnej, a uspokojenie, które uzyskuje się dzięki Ativanowi nie jest idealne ze względu na jego długi okres półtrwania”, powiedział. „Oznacza to, że pacjenci muszą pozostać w ED, aby być monitorowani.”

Penetracja centralnego układu nerwowego jest początkowo słaba, co prowadzi do wielokrotnego dawkowania i, z kolei, dłuższego okresu sedacji – „podczas gdy droperidol ma bardzo szybką penetrację i uspokaja pacjentów szybko i można naprawdę dostroić kontrolę behawioralną bardziej odpowiednio,” powiedział Glatter.

Ironicznie, w ciągu kilku lat, haloperidol również otrzymał swoje własne ostrzeżenie w czarnej skrzynce, podobne do tego, które zostało wydane droperidolowi; w przypadku haloperidolu, jednak, lek pozostał w szpitalnych recepturach bez żadnych zakłóceń w użyciu.

Staging a Comeback

Krótko po tym, jak FDA wydała swoje ostrzeżenie w postaci czarnej skrzynki, badacze z Washington University School of Medicine w St. Louis, Missouri, przeprowadzili niezależny przegląd danych uzyskanych od FDA w ramach Freedom of Information Act. Doszli do wniosku, że dowody potwierdzające ostrzeżenie czarnej skrzynki były „słabe.”

W 2015 r., po przeprowadzeniu obszernego przeglądu literatury, Amerykańska Akademia Medycyny Ratunkowej wydała oświadczenie dotyczące stanowiska, które wspierało stosowanie droperidolu w warunkach nagłych. Konkluzja była następująca:

• Droperidol jest skutecznym i bezpiecznym lekiem w leczeniu nudności, bólu głowy i pobudzenia.

• Przegląd piśmiennictwa nie poparł nakazu wykonywania EKG lub monitorowania telemetrycznego dla dawek <2,5 mg podawanych domięśniowo lub dożylnie.

• Domięśniowe dawki do 10 mg droperidolu wydają się być tak samo bezpieczne i tak samo skuteczne jak inne leki stosowane do sedacji pobudzonych pacjentów.

Droperidol został ponownie wprowadzony na rynek amerykański w lutym 2019 r. przez American Regent, nadal z ostrzeżeniem o czarnej skrzynce. Kilka miesięcy później firma zgłaszała niedobory leku, chociaż obecnie strona internetowa podaje, że jest on dostępny.

„Pracujemy pilnie, aby ustanowić odpowiednią podaż droperidolu na rynku”, powiedział rzecznik firmy.

Mimo to, niektórzy lekarze przyklaskują powrotowi leku, podczas gdy młodsze pokolenie lekarzy nadal musi się o nim uczyć.

„To jest zdecydowanie mile widziane z powrotem, kiedy przychodzi”, powiedział Jeffrey C. Riddell, MD, asystent profesora klinicznej medycyny ratunkowej, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles. „Większość ED docs wiem, którzy używali droperidol przed 2000 kochał go, czuł, że to było idealne dla naszego kontekstu awaryjnego, i bemoaned to zostało zabrane.”

Ale ostrzeżenie czarnej skrzynki może sprawić, że niektórzy młodsi lekarze bardziej ostrożny, powiedział Christopher B. Colwell, MD, szef medycyny ratunkowej w Zuckerberg San Francisco General Hospital i Trauma Center w California.

„Mogą być pewne obawy,” powiedział, „chociaż ci z nas, którzy używali go przez wiele lat przed ostrzeżeniem czarnej skrzynki będzie mistrzem to ponownie. To jest o wiele lepszy lek niż alternatywy i nie sądzę, że jest lepszy lek na uspokojenie wzburzonego pacjenta psychiatrycznego lub nadużywającego alkoholu.”

Roxanne Nelson, RN, BSN jest niezależnym pisarzem z siedzibą w Seattle.

Aby uzyskać więcej wiadomości, śledzić Medscape na Facebook, Twitter, Instagram, i YouTube

.