Początek skrajnego zaniedbania u osób starszych, w przypadku którego istnieje związek czasowy z wiadomością o chorobie zagrażającej życiu, został opisany w literaturze i określony jako zespół Diogenesa, nazwany tak na cześć starożytnego greckiego filozofa, który żył w beczce w IV wieku przed naszą erą. Obraz Diogenesa, autorstwa francuskiego malarza Jean-Leona Gerome’a (1), przedstawiono na rycinie 1. Macmillan i Shaw po raz pierwszy opisali ten zespół w 1966 roku (2). Termin zespół Diogenesa został później użyty przez Clarka i wsp. w 1975 roku (3). Zespół został nazwany na cześć Diogenesa, jako że ten starożytny grecki filozof wykazywał „brak wstydu” i „pogardę dla organizacji społecznej” (3). Wielu autorów twierdzi jednak, że nie było zbyt wiele dyskusji na temat tego, dlaczego eponim ten jest odpowiedni i argumentowało, że termin ten jest błędnym określeniem (4-6). Pojawiła się propozycja użycia terminu „ciężka nędza domowa” jako lepszego deskryptora tego zespołu (4). W prezentowanym opisie przypadku zespół Diogenesa i ciężka nędza domowa są używane zamiennie do opisu tego samego zjawiska psychopatologicznego. Oba te określenia odnoszą się do domu danej osoby, który staje się tak brudny, niehigieniczny i odpychający, że osoby o podobnej kulturze i pochodzeniu uważają, że rozległe sprzątanie i czyszczenie jest niezbędne (4, 5). Niniejszy opis przypadku dotyczy pacjenta z nagłym pojawieniem się gromadzenia śmieci, zepsutego jedzenia i ekskrementów w jego domu po postawieniu diagnozy zagrażającej życiu.

Przypadek

„Pan F” jest 78-letnim owdowiałym, kaukaskim mężczyzną z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową w wywiadzie, u którego 6 tygodni wcześniej rozpoznano raka zatoki przynosowej z leptomingeal carcinomatosis. Przywieziono go do szpitala z powodu niepokoju związanego z pogarszającą się dysfagią, zmęczeniem i krwawym wyciekiem z nosa. Miesiąc wcześniej rozpoczęto u niego wlew chemioterapii karboplatyną. Został przyjęty na oddział onkologiczny w celu oceny i leczenia objawów. Podczas zbierania wywiadu syn pana F. podzielił się z głównym zespołem swoimi obawami dotyczącymi gromadzenia przez jego ojca śmieci, zepsutego jedzenia i odchodów w domu od czasu rozpoznania raka. Pan F mieszkał sam, a nagromadzone „odpady” zagęszczały i zagracały przestrzeń mieszkalną. Skonsultowano się z pracownikami socjalnymi, aby ustalić, czy istnieją jakiekolwiek obawy dotyczące bezpieczeństwa, jeśli pacjent zostanie wypisany z powrotem do domu, i poproszono o konsultację psychiatryczną w celu oceny pod kątem zaburzeń psychicznych i oceny funkcjonowania poznawczego.

Pacjent został obejrzany i oceniony przez zespół konsultacyjno-łącznikowy ds. psychiatrii. Nie spełniał kryteriów DSM-5, obecnie lub w przeszłości, dla dużych zaburzeń depresyjnych, zaburzeń adaptacyjnych, zaburzeń dwubiegunowych, zaburzeń lękowych uogólnionych, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych lub zaburzeń stresowych pourazowych (7). Pacjent nie miał objawów psychozy i nie spełniał kryteriów zaburzenia gromadzenia przedmiotów, ponieważ nie było sentymentalnego przywiązania do rzeczy znajdujących się w domu, ani odczuwanej potrzeby utrzymywania „odpadów” w domu. Ponadto pacjentowi brakowało wglądu w swoją sytuację w domu i nie zgłaszał niepokoju. Upośledzenie było widoczne tylko dla członków rodziny, którzy obawiali się o jego bezpieczeństwo w domu. Pacjent odczuwał pewną demoralizację związaną z rozpoznaniem nowotworu, ale nie miał poczucia beznadziejności i chciał to robić „dzień po dniu.”

Pacjent nie miał historii obecnego lub wcześniejszego nadmiernego spożywania alkoholu ani używania narkotyków w celach rekreacyjnych. Jednakże w przeszłości palił papierosy w ilości 50 paczek rocznie i spełniał kryteria zaburzeń związanych z używaniem nikotyny, umiarkowane, w kontrolowanym środowisku. Podczas badania stanu psychicznego pacjent był miły, chętny do współpracy i odpowiednio lekki i dowcipny. Jego nastrój był eutymiczny, z intensywnością, zakresem i reaktywnością afektu w granicach normy. Jego proces myślowy był ukierunkowany na cel. Jego testy poznawcze były całkowicie nienaruszone w zakresie orientacji, funkcji wykonawczych, uwagi, pamięci, abstrakcyjnego rozumowania, nazywania i języka.

Historia społeczna pacjenta była istotna dla udanej kariery w przemyśle motoryzacyjnym przez ponad trzy dekady, a po przejściu na emeryturę założył małą firmę rodzinną. Po uzyskaniu informacji od rodziny potwierdzono, że jego „chomikowanie”, o którym mówiła rodzina, rozpoczęło się zaledwie 1 miesiąc wcześniej, zgodnie z najlepszą oceną rodziny, i było to po rozpoznaniu raka. Wcześniej nie było żadnych obaw dotyczących podobnego zachowania.

Dyskusja

Roczna częstość występowania zespołu Diogenesa została oszacowana na około 5 na 10,000 u osób w wieku 60 lat i starszych, żyjących samotnie (8). Istnieją mieszane dowody dotyczące częstości występowania zaburzeń towarzyszących. W badaniu 30 osób z zespołem Diogenesa stwierdzono, że 50% z nich nie miało współwystępujących zaburzeń psychicznych (4). W innym badaniu z udziałem 72 osób z zespołem Diogenesa stwierdzono współistnienie izolacji, alkoholizmu i zaburzeń psychotycznych (3). Chociaż te dwa badania mają największą badaną liczebność próby dla tego zaburzenia, głównym ograniczeniem tych badań jest to, że oba zostały opublikowane przed 1975 rokiem, co stawia pod znakiem zapytania poprawność i wiarygodność diagnostyczną. Na przestrzeni lat opublikowano kilka indywidualnych raportów, podkreślających ciągłe rozpoznawanie tego zespołu.

Extreme self-neglect in elderly individuals, with nutritional deficiencies, was described in patients who had a high intelligence quotient, often with successful careers in the past, who began to live in squid surroundings and became neglectful of their personal hygiene and nutrition at the onset of life-threatening illness (9). Opisano przypadek kobiety, u której „początek zaniedbania” nastąpił po wykryciu guzka w piersi, a okres ten wiązał się z nagłym wystąpieniem złej higieny osobistej i domowej (10). Interesujący jest fakt, że po skutecznym wycięciu guzka u pacjentki nastąpił powrót do wyjściowego poziomu higieny osobistej i domowej (10). We francuskim przeglądzie dotyczącym zespołu Diogenesa opisano również nieprawidłowe gromadzenie przypadkowych przedmiotów w domu, które może być związane z zaniedbywaniem czystości w domu (11). U badanych osób zauważono zmagania z niepewnością, co może tłumaczyć ukryte trudności w proszeniu o pomoc (6). Irvine i Nwachukwu opisali główne cechy charakterystyczne zespołu Diogenesa jako „domową nędzę”, „zaniedbywanie siebie” i „brak wstydu” w odniesieniu do gromadzenia domowych przedmiotów (11). W australijskim przeglądzie dotyczącym zespołu Diogenesa opisano również, że wzorzec chomikowania składa się z gnijącego jedzenia, ekskrementów lub zapachów, które mogą wywoływać uczucie wstrętu wśród rodziny i gości, podobnie jak wzorzec u pacjenta w obecnym opisie przypadku (5).

Zgłaszano zwiększoną śmiertelność u tych pacjentów, z 46% 5-letnim wskaźnikiem zgonów wtórnych do fizycznych powikłań choroby podstawowej (12). W innym badaniu wykazano, że osoby te mają 5,8-krotnie większą śmiertelność 1-roczną niż osoby dobrane wiekowo (13). Odwodnienie, niedożywienie, infekcje, upadki i urazy to częste objawy i prawdopodobne przyczyny zwiększonej śmiertelności (4).

Spośród wszystkich kategorii diagnostycznych zespół Diogenesa jest blisko spokrewniony, ale różni się od zaburzeń związanych z chomikowaniem (14) (patrz tabela 1). Kluczowe różnice między zaburzeniem przetrzymywania przedmiotów a zespołem Diogenesa polegają na tym, że w tym drugim przypadku mamy do czynienia z nieprawidłowym gromadzeniem bezcennych przedmiotów bez żadnego sentymentalnego przywiązania, ze słabym wglądem i bez niepokoju związanego z tym zachowaniem.

Podsumowując, zespół Diogenesa, w literaturze opisywany również jako severe domestic squalor, został zidentyfikowany w kilku opisach przypadków, a dalsze badania nad tym procesem psychopatologicznym będą istotne dla uznania go za odrębną jednostkę diagnostyczną, którą należy rozważyć w przyszłych edycjach DSM.

Key Points/Clinical Pearls

.