Choć istnienie ADHD nadal jest przedmiotem dyskusji w niektórych kręgach, opisy zespołu sięgają XVIII wieku, a jego leczenie – raportu Charlesa Bradleya z 1935 roku.1 Od tego czasu zespół ten jest powszechnie uznawany przez wielu za najczęstsze zaburzenie neurorozwojowe wieku dziecięcego. Jest ono częściej diagnozowane u chłopców i negatywnie wpływa na osiągnięcia akademickie i społeczne. Nieleczony, warunek bierze żniwo na poczucie własnej wartości dziecka i pewności siebie.

Zachorowalność jest regułą, jak ADHD często współwystępuje z innymi objawami i zaburzeniami, w tym tiki, lęk, zaburzenia nastroju, zachowania zakłócające, i / lub trudności w nauce. Ponadto osoby z ADHD są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń związanych z używaniem substancji.

ADHD jest stanem przewlekłym, który może trwać przez całe życie. Około 50% dzieci z tym zaburzeniem nadal doświadcza wyniszczających objawów w wieku dorosłym. Podczas gdy zauważalna nadpobudliwość i impulsywność może ustąpić, nieuwaga i deficyty w funkcjonowaniu wykonawczym często utrzymują się. Dorośli z ADHD mają znacznie wyższe wskaźniki rozwodów, bezrobocia, wykroczeń drogowych, zażywania substancji i aresztowań niż ich rówieśnicy bez zaburzeń.

Choć ADHD wyraźnie nakłada znaczne obciążenie na jednostkę, rodzinę i społeczeństwo w ogóle, odbyła się debata dotycząca jego diagnozy i leczenia. Nadmierna diagnoza jest problemem, ponieważ może powodować medykalizację normalnych wariantów w populacji i prowadzić do niepotrzebnych interwencji terapeutycznych, które mogą mieć niewielką lub żadną korzyść i które stanowią niedopuszczalne ryzyko działań niepożądanych. Nadmierne leczenie nie tylko obciąża pacjentów działaniami niepożądanymi, ale przywłaszcza i przytłacza ograniczone zasoby medyczne i inne zasoby niezbędne do zarządzania tymi, którzy mają rzeczywistą chorobę.

Aby rozwiązać problemy związane z diagnostyką i leczeniem, ważne jest, aby zrozumieć, w jaki sposób diagnozuje się ADHD. Podobnie jak w przypadku większości, jeśli nie wszystkich, zaburzeń neuropsychiatrycznych, nie ma ustalonego złotego standardu lub badania neuroobrazowego potwierdzającego diagnozę ADHD; nie ma też dobrze ustalonych biomarkerów – diagnoza i leczenie są raczej objawowe niż etiologiczne. Diagnoza zależy zatem od fenomenologii, subiektywnych raportów i obserwacji klinicznych objawów stanu, które prowadzą do dysfunkcji.

Diagnoza

Współczesna diagnoza ADHD oparta na kryteriach DSM-5 wymaga obecności 6 lub więcej objawów nieuważności i/lub 6 lub więcej objawów impulsywności i nadpobudliwości u dzieci. Kryteria dla ADHD są nieco inne dla dorosłych: osoby w wieku 17 lat i starsze muszą wykazać tylko 5 objawów, aby spełnić kryteria. DSM-5 dodatkowo określa, że objawy muszą być obecne w 2 lub więcej środowiskach, rozpocząć się przed 12 rokiem życia, powodować zauważalną dysfunkcję, a nie występować głównie w kontekście choroby psychotycznej lub być lepiej wyjaśnione przez inne zaburzenie psychiczne lub stan medyczny.

DSM-5 nie jest jedyną nozologią diagnostyczną. Podczas gdy jest on powszechnie stosowany w USA, większość świata używa ICD-10. ICD-10 określa ADHD jako zaburzenie hiperkinetyczne (HD), a rozpoznanie wymaga obecności objawów zarówno nadruchliwości, jak i nieuwagi, występujących przed 6. rokiem życia. Biorąc pod uwagę niespójność kryteriów diagnostycznych dla tego schorzenia na całym świecie i w czasie, można oczekiwać rozbieżnych szacunków częstości jego występowania w poszczególnych regionach i na przestrzeni lat.

Tabele podsumowują kryteria diagnostyczne DSM i ICD.

Powszechność

W 2007 roku Polańczyk i współpracownicy2 zakończyli pierwszą kompleksową metaanalizę częstości występowania ADHD wśród dzieci i młodzieży. Podjęli próbę oceny ogólnoświatowej częstości występowania ADHD lub HD poprzez włączenie 102 badań, które obejmowały 171 756 osób w wieku 18 lat i młodszych z całego świata i które stosowały kryteria DSM lub ICD dla diagnozy. Stwierdzili, że łączna częstość występowania ADHD/HD na świecie wynosi 5,29% w oparciu o znacząco zmienne dane.

W ich analizie częstość występowania wśród badań różniła się głównie z powodu różnic metodologicznych, w tym stosowanych kryteriów diagnostycznych, źródeł informacji i przestrzegania wymogu obecności upośledzenia w celu postawienia diagnozy. W rzeczywistości szacunki rozpowszechnienia oparte na DSM-IV były wyższe niż te oparte na ICD-10. Co ciekawe, pochodzenie geograficzne odgrywało ograniczoną rolę. Chociaż szacunki rozpowszechnienia z Afryki i Bliskiego Wschodu były niższe niż te z Ameryki Północnej, nie było innych znaczących różnic geograficznych.

Erik Willcutt3 opublikował następnie kompleksową metaanalizę w celu oszacowania rozpowszechnienia ADHD na podstawie kryteriów z DSM-IV. Uwzględnił 86 badań dotyczących dzieci i młodzieży oraz 11 badań dotyczących dorosłych. Stwierdził również dużą zmienność w szacunkach rozpowszechnienia między poszczególnymi badaniami. Podał, że łączny szacunek rozpowszechnienia ADHD wynosił od 5,9% do 7,1% dla dzieci i młodzieży. Tak było w przypadku, gdy ADHD było diagnozowane na podstawie ocen rodziców w kwestionariuszu, ocen nauczycieli lub najlepszej procedury diagnostycznej, gdy zastosowano pełne kryteria diagnostyczne DSM-IV. Łączny szacunek u młodych dorosłych wynosił 5,0% i opierał się na pomiarach samoopisowych. Kiedy kontrolowano metodologię stosowaną do diagnozowania ADHD, nie było istotnych różnic w rozpowszechnieniu między krajami lub regionami świata.

W 2015 roku Thomas i współpracownicy4 opublikowali metaanalizę, która składała się ze 175 kwalifikujących się badań w okresie 36 lat na całym świecie. Wykazali oni ogólną zbiorczą chorobowość wynoszącą 7,2% i stwierdzili, że szacunki dotyczące chorobowości ADHD były niższe, gdy stosowano DSM-IIIR, w porównaniu z DSM-IV, oraz gdy badania prowadzono w Europie, w porównaniu z Ameryką Północną.

W 2015 roku Polańczyk i współpracownicy5 podjęli metaanalizę w celu określenia światowej chorobowości różnych zaburzeń zdrowia psychicznego u dzieci, w tym ADHD. Na podstawie 41 badań przeprowadzonych w 27 krajach w latach 1985-2012 stwierdzili łączną częstość występowania ADHD wynoszącą 3,4%. Zauważono znaczne zróżnicowanie między badaniami, co wskazuje, że metodologia, taka jak reprezentatywność prób i wykorzystanie wywiadów diagnostycznych oraz kryteriów upośledzenia, miała znaczący wpływ na niejednorodność, a nie lokalizacja geograficzna lub rok zbierania danych. W rzeczywistości nie wykazano wzrostu rozpowszechnienia ADHD w czasie.

Zaniepokojenie, że zmiany w kryteriach diagnostycznych mogą wpływać na dokładną identyfikację ADHD doprowadziło McKeown i współpracowników6 do zbadania wpływu zmiany kryteriów diagnostycznych z DSM-IV na DSM-5 w oparciu o raporty rodziców i nauczycieli uczniów szkół podstawowych w Południowej Karolinie i Oklahomie. Wykazano, że szacunki rozpowszechnienia oparte na kryteriach DSM-5 przy wieku rozpoczęcia choroby przed 12 rokiem życia były wyższe niż szacunki rozpowszechnienia oparte na kryteriach DSM-IV przy wieku rozpoczęcia choroby przed 7 rokiem życia. Ponownie metodologia wpłynęła na szacunki rozpowszechnienia.

W Stanach Zjednoczonych raporty rodziców o rozpoznanym przez klinicystę dziecięcym ADHD były zbierane za pomocą okresowych krajowych ankiet telefonicznych, począwszy od 1996 roku. Najnowsze dane zostały zebrane w latach 2007-2008 (2007) i 2011-2012 (2011) w ramach Narodowego Badania Zdrowia Dzieci (NSCH) CDC, przekrojowego badania rodziców na temat zdrowia fizycznego i emocjonalnego dzieci w wieku 17 lat i młodszych.

Oszacowania rozpowszechnienia w 2007 roku były wyższe niż przybliżenia w 2003 roku. W 2007 roku szacowano, że 7,2% dzieci w wieku szkolnym ma ADHD. Spośród tych dzieci, dwie trzecie były leczone lekami – 4,8% amerykańskich dzieci w wieku od 4 do 17 lat. Dane z badania w 2011 r. wskazały, że obecne rozpowszechnienie w kraju wynosi 8,8%, a rozpowszechnienie w ciągu całego życia 11,1%, co odzwierciedla wzrost diagnozy zaburzenia. Spośród zdiagnozowanych, 69% było leczonych lekami – 6,1% dzieci w USA.

Dzieci z nieleczonym ADHD były opisywane przez swoich rodziców jako mające umiarkowany lub ciężki stan. Chociaż wydaje się, że nastąpił wzrost diagnozy i leczenia, szacunki dotyczące częstości występowania pozostały takie same lub zmniejszyły się w niektórych populacjach. W rzeczywistości, między 2007 a 2011 rokiem, szacunki dotyczące rozpowszechnienia ADHD pozostały statyczne dla starszych nastolatków i zmniejszyły się dla dzieci, które były wielorasowe lub innej rasy.7

Związane z treścią:

Slideshow on ADHD

Pomimo tych ważnych ustaleń, warto umieścić dane NSCH w odpowiedniej perspektywie. Wyniki pochodzą z jednego pytania zadanego rodzicowi: czy kiedykolwiek lekarz powiedział mu, że jego dziecko ma ADHD. Ponadto, dane NSCH nie dają wglądu w podstawowy powód spadku diagnozy w niektórych populacjach, ani nie wskazują, czy ci, którzy nie byli leczeni lekami otrzymali inną formę terapii.

Badania, które badają rozpowszechnienie ADHD u dorosłych w większości wykorzystały kryteria sprzed DSM-5 i są generalnie oparte na badaniu własnym. The National Comorbidity Survey-Replication wykazał aktualne rozpowszechnienie ADHD wynoszące 4,4% wśród dorosłych.8

Wzrastające rozpowszechnienie

Jak pokazują te wyniki, wydaje się, że w Stanach Zjednoczonych występuje ogólnie wzrastające rozpowszechnienie ADHD. Ta tendencja wzrostowa może odzwierciedlać lepszą edukację publiczną i świadomość zaburzenia. Jest również możliwe, że rosnące uznanie nieuważnego podtypu może być napędzanie niektórych zmian w prevalence.

Czynniki etiologiczne, takie jak naciski środowiskowe mogą być odpowiedzialne za wzrost częstości występowania ADHD. Naukowcy badali zanieczyszczenie środowiska, wcześniactwo i spożycie dodatków do żywności wśród różnych innych czynników środowiskowych jako czynniki przyczyniające się do patofizjologii ADHD.9 Nie ustalono wyraźnych związków, a ciągłe badania są wyraźnie wskazane.

Inne źródło zmian w szacunkach częstości występowania może wynikać z różnic metodologicznych i różnych kryteriów. Istnieją jednak również realistyczne obawy, że rosnące rozpowszechnienie zaburzenia i jego leczenie mogą być sztuczne i odzwierciedlać złe praktyki diagnostyczne oraz leczenie, które w coraz większym stopniu polega na stosowaniu leków. Kiedy psychiatrzy dzieci i młodzieży są dostępni do oceny dzieci, są mniej skłonni do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego natychmiast po rozpoznaniu ADHD. Ale psychiatrzy dzieci i młodzieży stanowią niewielki odsetek klinicystów, a zdecydowana większość przypadków ADHD jest identyfikowana i leczona przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

Aby zbadać, jak lekarze podstawowej opieki zdrowotnej podchodzą do oceny i leczenia ADHD, Epstein i współpracownicy10 przeprowadzili losowe przeglądy 1594 kart pacjentów z 188 pediatrów w 50 różnych praktykach. Odkryli znaczną zmienność:

– Skale ocen rodziców i nauczycieli były używane jako część oceny tylko w około połowie przypadków

– Kryteria DSM nie były powszechnie udokumentowane

– 93.4% pacjentów z diagnozą ADHD było leczonych lekami

– Tylko 13% otrzymało jakąkolwiek formę interwencji psychospołecznej

Terapia

ADHD jest złożonym zaburzeniem, które nie jest po prostu sumą listy kontrolnej objawów. Jego konsekwencje są daleko idące społecznie, emocjonalnie, behawioralnie i zawodowo. Dlatego istotne jest, aby staranne procedury diagnostyczne zostały wdrożone w celu identyfikacji prawdziwych przypadków. Najlepsze praktyki w diagnozowaniu ADHD są dobrze ugruntowane. Chociaż skale oceny są znane jako czułe, brakuje im specyficzności, co prowadzi do wysokiego wskaźnika fałszywych wyników pozytywnych. Dlatego skale ocen muszą być połączone z kompleksową oceną pacjentów, a w przypadku dzieci, ich rodziców.

Uzyskanie informacji o objawach w wielu środowiskach z wykorzystaniem wielu informatorów jest krytyczne. Na przykład, dobrą praktyką kliniczną jest przeprowadzanie wywiadów z nauczycielami i, czasami, prowadzenie obserwacji w klasie przed postawieniem diagnozy. Skrupulatna ocena ADHD ogranicza błędną identyfikację schorzenia, gdy objawy są manifestacją innego zaburzenia, np. zaburzenia nastroju, lęku, używania substancji, uczenia się lub zaburzeń zachowania. Warunki, które często współwystępują z ADHD muszą być również przedmiotem leczenia.

BadaniaCDC wykazały, że około 17,5% dzieci z ADHD nie jest leczonych z powodu tego zaburzenia. Badanie Multimodal Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (MTA) wykazało wyższość leków w krótkoterminowym leczeniu objawów ADHD.11 Jednak długoterminowe skutki leczenia, takie jak korzyść terapeutyczna i obciążenie działaniami niepożądanymi, są przedmiotem zażartych dyskusji.

Narastają również obawy związane z nadużywaniem leków stymulujących, zwłaszcza wśród młodzieży i młodych dorosłych, ponieważ dowody wskazują, że mogą oni udawać objawy ADHD, aby uzyskać leki stymulujące w celu poprawy wyników.12 Dlatego konieczna jest ocena zarówno bieżących, jak i historycznych objawów oraz wyjaśnienie stopnia upośledzenia czynności. Zarówno Amerykańska Akademia Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, jak i Amerykańska Akademia Pediatrii opublikowały wytyczne kliniczne dotyczące oceny i leczenia ADHD.13,14 Leczenie powinno być kompleksowe i obejmować psychoedukację pacjenta i jego rodziny, terapię poznawczo-behawioralną, pomoc w nauce i usługi w środowisku szkolnym oraz rozwój funkcjonowania wykonawczego i umiejętności społecznych. Chociaż leki stosowane w leczeniu ADHD dotyczą podstawowych objawów, coraz częściej uznaje się, że muszą być one połączone z innymi interwencjami terapeutycznymi w celu osiągnięcia najlepszego rokowania.

Ujawnione informacje:

Dr Jummani jest adiunktem klinicznym, dyrektorem ds. kształcenia i szkolenia w zakresie rezydentury oraz dyrektorem medycznym w Departamencie Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, Long Island Campus, Child Study Center w Hassenfeld Children’s Hospital of New York w New York University Langone Medical Center. Pani Hirsch jest stażystką i doktorantką w dziedzinie psychologii klinicznej na Uniwersytecie Fordham w Nowym Jorku. Dr Hirsch jest profesorem nadzwyczajnym, wiceprzewodniczącym ds. klinicznych, Wydziału Psychiatrii Dzieci i Młodzieży oraz dyrektorem medycznym Centrum Badań nad Dziećmi w Szpitalu Dziecięcym Hassenfelda w Nowym Jorku przy Centrum Medycznym New York University Langone, Nowy Jork. Autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów dotyczących przedmiotu niniejszego artykułu.

1. Bradley C. The behavior of children receiving benzedrine. Am J Psychiatry. 1937;94:577-585.

2. Polańczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:942-948.

3. Willcutt EG. The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neurotherapeutics. 2012;9:490-499.

4. Thomas R, Sanders S, Doust J, et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2015;135:994-1001.

5. Polańczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2015;56:345-365.

6. McKeown RE, Holbrook JR, Danielson ML, et al. The impact of case definition on ADHD prevalence estimates in community-based samples of school-aged children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54:53-61.

7. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider diagnosed and medicated ADHD: Stany Zjednoczone, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53:34-46.

8. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.

9. Scriberras E, Mulraney M, Silva D, Coghill D. Prenatalne czynniki ryzyka a etiologia ADHD-review of existing evidence. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:1-8.

10. Epstein JN, Kelleher KJ, Baum R, et al. Variability in ADHD care in community-based pediatrics. Pediatrics. 2014;134:1136-1143.

11. The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.

12. McCabe SE, Knight JR, Teter CJ, et al. Non-medical use of prescription stimulants among US college students: prevalence and correlates from a national survey. Addiction. 2005;99:96-106.

13. Pliszka S. The AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:894-921.

14. Podkomisja ds. zaburzeń z deficytem uwagi/nadpobudliwością, Komitet sterujący ds. poprawy jakości i zarządzania. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011;128:1-16.