Abstract

Dens invaginatus jest anomalią rozwojową zębów klinicznie charakteryzującą się bruzdą podniebienną, która może być ograniczona do miazgi koronowej lub może rozciągać się do wierzchołka kości promieniowej. Celem pracy było przedstawienie przypadku klinicznego dens invaginatus typu III, rozpoznanego na przednim zdjęciu okołowierzchołkowym siekacza centralnego szczęki prawej, który został poddany konwencjonalnemu leczeniu endodontycznemu. Wyniki uzyskane po pięciu latach obserwacji klinicznej i radiograficznej wykazały, że konwencjonalne leczenie endodontyczne jest klinicznie uzasadnioną alternatywą w przypadkach dens invaginatus typu III.

1. Wstęp

Dens invaginatus, znany również jako anomalia ciężarnej kobiety, extensive compound odontoma, dens in dente, jest anomalią rozwojową, która powstaje w wyniku inwazji na zewnętrzną powierzchnię korony zęba, zanim dojdzie do zwapnienia. Jego etiologia nie jest dobrze poznany, ale uważa się, że skompresowane obszary w stałych zębów w procesie formowania i erupcji może spowodować korony zębów z szczytów inwazji szkliwa w kanale .

Histologicznie, dens invaginatus może być zdefiniowany jako szkliwa narządu pogłębienie lub inwazji w brodawce dentystycznej podczas procesu rozwoju narządu dentystycznego. Rozpoczyna się ono w koronie i może penetrować cały korzeń, a występuje przed zwapnieniem tkanek zęba. Według Oehlersa dens invaginatus można podzielić na trzy kategorie w zależności od głębokości inwazji szkliwa wewnątrz zęba. W typie I inaginacja kończy się w postaci ślepego worka i jest ograniczona do części koronowej zęba. W typie II inwazja wykracza poza połączenie cementowo-szkliwne i jest zachowana w kanale głównym. Typ III występuje, gdy inwaginacja rozciąga się na całe wnętrze kanału korzeniowego i dociera do obszaru wierzchołkowego zęba, dając początek dwóm lub więcej rozwidleniom.

Hovland obliczył częstość występowania dens invaginatus na od 0,04% do 10,00% dla możliwości wystąpienia dla dowolnego zęba, wpływając albo na uzębienie mleczne albo stałe, i często obejmując górne siekacze boczne. Odnotowano przypadki obustronnego występowania. W związku z tym, w przypadku gdy ząb jest dotknięty chorobą, należy zbadać jego homologiczny odpowiednik. Rzadkie przypadki opisywane są dla zębów trzonowych, przedtrzonowych i siekaczy centralnych szczęki. Przyczyna pojawienia się dens invaginatus jest niejasna, ale niektóre dowody sugerują rodzinne i dziedziczne komponenty .

Mimo dobrze znanego występowania tej anomalii, konserwacja zębów noszących ten rodzaj inwazji i problemów okołowierzchołkowych została osiągnięta dopiero w drugiej połowie ubiegłego wieku. Do lat 50-tych XX wieku dens invaginatus z problemami pulpalnymi, periodontologicznymi lub zmianami wierzchołkowymi był skazany na awulsję. Konwencjonalne leczenie endodontyczne było z powodzeniem stosowane przez wielu specjalistów. Typy I i II dens invaginatus nie stwarzają problemów w leczeniu. Konieczne jest jedynie usunięcie inwazji, stworzenie zęba z pojedynczym kanałem i zastosowanie konwencjonalnego leczenia endodontycznego. W przypadku typu III inwaginacja stanowi komunikację z jamą ustną. Inwazja tkanki miazgi przez czynniki drażniące, takie jak mikroorganizmy, może często powodować martwicę miazgi i rozwój zmian okołowierzchołkowych. Opisano kilka technik leczenia dens invaginatus. Niektórzy autorzy opisali zabiegi niechirurgiczne, jednak istnieją również opisy przypadków chirurgii periodontologicznej, celowej reimplantacji oraz usunięcia części inwazyjnej.

Przegląd literatury został przeprowadzony przy użyciu elektronicznego wyszukiwania Medline, na podstawie opisów przypadków dotyczących dens invaginatus. W wyniku wyszukiwania w Medline zidentyfikowano 95 prac opublikowanych od maja 1997 do sierpnia 2009 roku. Początkowo przeczytano wszystkie abstrakty, aby zidentyfikować prace, które spełniały wymagania przeglądu: ząb, klasyfikacja i leczenie (chirurgiczne lub nieoperacyjne). W wyniku przeglądu publikacji dotyczących tych kategorii zaobserwowano, że najczęściej występującymi zębami są siekacze boczne szczęki. Spośród dziewięciu odnalezionych przypadków siekaczy szczękowych, tylko pięć zawierało opis leczenia. Typ III był częściej opisywany, a leczenie ortogradalne było częściej cytowane niż zabiegi chirurgiczne. Dlatego celem niniejszej pracy było przedstawienie przypadku klinicznego typu III siekacza szczęki dens invaginatus, który został wyleczony metodą konwencjonalną.

2. Opis przypadku

Dwunastoletni mężczyzna z melanodermią zgłosił się do gabinetu stomatologicznego Wydziału Stomatologii (University of Cuiaba, Cuiaba-MT, Brazylia) z samoistnym bólem w okolicy przedniej górnej. W okolicy wierzchołkowej zęba nr 11 zaobserwowano dyskretny obrzęk. Test żywotności miazgi na zimno z użyciem gazu chłodzącego Endo Frost (Wilcos of Brazil, São Paulo, SP, Brazylia) w zębie nr 11 dał wynik negatywny. Rentgenowskie zdjęcie przedsionkowe wykazało typ III dens invaginatus oraz promienisty obraz w okolicy wierzchołka zęba nr 11 (Ryc. 1). Po bezwzględnej izolacji wykonano konwencjonalny otwór wieńcowy przy użyciu wiertła diamentowego nr 1013 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazylia) i nr. 3083 conic-trunk (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazylia) umożliwiając obserwację doskonałej struktury szkliwa o płaskim aspekcie, które usunięto za pomocą końcówki diamentowej nr. 1013 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazylia). Za pomocą końcówki prostej nr 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Szwajcaria) stwierdzono obecność dwóch kanałów. Nie zaobserwowano żadnej komunikacji pomiędzy kanałem głównym i inwazyjnym. Długości robocze obu kanałów ustalono w odległości jednego milimetra od wierzchołka radiologicznego (Ryc. 2(a) i 2(b)). Preparacja biomechaniczna polegała na opracowaniu odcinka szyjnego i środkowego trzeciego za pomocą wierteł Gates Glidden nr. 1 i nr 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Szwajcaria), a średnicę chirurgiczną określono przy użyciu pilnika nr 45 K (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Szwajcaria). 45 K (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Szwajcaria). Przy każdej zmianie instrumentu kanały były przepłukiwane 2 mL 1% podchlorynu sodu. Do ostatecznej irygacji użyto 2 mL 17% EDTA przez 3 minuty, a następnie 2 mL 1% podchlorynu sodu. Po osuszeniu kanału korzeniowego za pomocą końcówek absorbujących (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Szwajcaria) podawano w odstępach 30-dniowych, przez okres 2 miesięcy, lek wewnątrzkanałowy złożony z wodorotlenku wapnia w połączeniu z fizjologiczną surowicą. Następnie ząb wypełniono za pomocą termoplastyfikatorów nr 55 McSpadden (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Szwajcaria) cementem z tlenku cynku i eugenolu oraz stożkami z gutaperki (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Szwajcaria) (Ryc. 2(c)). Pierwsza wizyta kontrolna odbyła się rok po zakończeniu leczenia (Rycina 3(a)), a okres obserwacji wynosił 5 lat (Rycina 3(b)).

Rycina 1

Radiogram diagnostyczny. Zwrócić uwagę na obecność dens invaginatus typu III oraz obraz radioluzyjny przy wierzchołku zęba nr 11.

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Rycina 3

Kontrole leczenia endodontycznego. (a) Rok po zakończeniu przypadku. (b) Okres obserwacji 5 lat.

3. Dyskusja

Dens invaginatus stanowi wyzwanie dla leczenia endodontycznego, ze względu na skomplikowany system kanałów korzeniowych. W typach I i II inwazja może być usunięta, przekształcając ząb w pojedynczy kanał, a następnie poddana konwencjonalnemu leczeniu. Wyzwanie staje się większe w przypadkach typu III, gdzie anatomia jest bardziej skomplikowana. Chociaż leczenie chirurgiczne jest opcją, ostatnio pojawiły się doniesienia o bezoperacyjnych metodach leczenia endodontycznego. Ekstrakcja jest wskazana tylko w tych przypadkach, w których leczenie endodontyczne i operacje parendodontyczne zawiodły lub nie były możliwe. Prezentowany przypadek pokazuje występowanie dens invaginatus typu III w zębie nr 11 ze zmianą okołowierzchołkową, która została prawidłowo wyleczona za pomocą procedury ortograde.

Zęby z inwaginacją są bardziej podatne na zmiany próchnicowe w konsekwencji topografii miazgi, która służy jako materiał retencyjny, jak również defektów strukturalnych w tych miejscach, gdzie szkliwo jest źle uformowane lub nie ma go wcale. Liczne cienkie kanały umożliwiają komunikację z miazgą, dzięki czemu drobnoustroje i ich produkty mogą dostać się do miazgi, prowadząc do zakażenia i martwicy miazgi, jak w omawianym przypadku. Dlatego też inwaginacja dens invaginatus typu III często ma łączność z jamą ustną, umożliwiając wnikanie substancji drażniących i mikroorganizmów bezpośrednio do jamy miazgi, w tym do obszaru oddzielonego od tkanki miazgi cienką warstwą szkliwa i zębiny. Stan ten powszechnie prowadzi do martwicy przyległych tkanek miazgi i rozwoju zmian okołowierzchołkowych wkrótce po wyrznięciu się zęba. Jednakże w przypadku wczesnego klinicznego lub radiograficznego rozpoznania inwazji bez oznak patologii miazgi można skutecznie wykonać lakowanie bruzd i odbudowę protetyczną

Rozważając progresję kliniczną dens invaginatus typu III, należy zwrócić uwagę na pewne aspekty. W tym przypadku, po zakończeniu preparacji biomechanicznej i obfitej irygacji 1% podchlorynem sodu, zastosowano wodorotlenek wapnia z fizjologiczną surowicą jako lek wewnątrzkanałowy. Biorąc pod uwagę konieczność szybkiego uwolnienia jonów wapnia, zastosowano podłoże wodne.

Innym ważnym aspektem jest wypełnienie dens invaginatus, które ze względu na inwazyjność szkliwa stanowi szeroki i rozległy ubytek, wymagający obturacji materiałem wypełniającym. Techniki termoplastyfikacji mogą ułatwić procedurę i zapewnić bardziej efektywne uszczelnienie, co zostało osiągnięte w niniejszym badaniu.

Pięcioletnie obserwacje radiograficzne i kliniczne były odpowiedzialne za sukces w tym przypadku, wykazując, że konwencjonalne leczenie endodontyczne z zastosowaniem technik ortograde jest przydatne w przypadkach dens invaginatus typu III. Wynik ten jest zgodny z wcześniejszymi doniesieniami klinicznymi .