Abstract

Background. Depresja jest bardzo rozpowszechnionym, ogólnoświatowym problemem o licznych konsekwencjach społecznych i zdrowotnych. Często pojawia się w podstawowej opiece zdrowotnej wraz z objawami fizycznymi. Przeprowadzono niewiele badań dotyczących międzykulturowej ekspresji depresji w podstawowej opiece zdrowotnej. W niniejszej pracy przeanalizowano hipotezę, że japońscy pacjenci z depresją występują z większą liczbą i bardziej wyraźnymi dolegliwościami somatycznymi niż amerykańscy pacjenci z depresją.

Metody. Dane zostały zebrane poprzez audyt kart pacjentów z rozpoznaniem depresji w dwóch ośrodkach: Minamikawachi Tochigi, Japonia i Cleveland, Ohio, USA. Porównano dane demograficzne pacjentów oraz rodzaj i liczbę objawów występujących w obu populacjach. Regresja logistyczna została użyta do określenia, czy istniały różnice między krajami w zakresie objawów fizycznych i do dostosowania do odpowiednich cech demograficznych.

Wyniki. Japońscy lekarze rodzinni odnotowali więcej dolegliwości somatycznych u pacjentów, u których rozpoznano depresję, niż amerykańscy lekarze rodzinni. Specyficzne objawy fizyczne różniły się w zależności od kraju: Japońscy pacjenci mieli więcej dolegliwości brzusznych, bólów głowy i szyi. Objawy te mają silne znaczenie kulturowe dla pacjentów japońskich.

Wnioski. Badanie to wyraźnie wskazuje na istotność i znaczenie objawów fizycznych w prezentacji depresji u japońskich pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Ich lekarze muszą być ostrzeżeni o możliwości wystąpienia depresji, zwłaszcza gdy skargi pacjenta obejmują ból brzucha, szyi lub głowy.

Waza K, Graham AV, Zyzanski SJ i Inoue K. Comparison of symptoms in Japanese and American depressed primary care patients.Family Practice 1999; 16:528-533.

Wprowadzenie

Depresja jest powszechnym, ogólnoświatowym problemem o poważnych konsekwencjach społecznych i zdrowotnych. Badania wskazują, że częstość występowania depresji wzrasta, zwłaszcza u osób młodszych,1 i że jest ona silnie związana z gorszym stanem czynnościowym,2,3 złym stanem zdrowia,4,5 samobójstwami6,7 i niezgodnością małżeńską.8,9 Mimo że chorzy z depresją często poszukują opieki medycznej, a leczenie depresji jest skuteczne, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej często niedostatecznie ją rozpoznają. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych (USA) wskazują na duże rozpowszechnienie depresji w populacji pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, a mimo to aż 50% pacjentów z depresją nie jest rozpoznawanych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.10,11 W Japonii badania wykazały, że częstość występowania depresji w populacjach podstawowej opieki zdrowotnej jest podobna jak w Stanach Zjednoczonych, przy zastosowaniu tych samych narzędzi przesiewowych,12,13 ale rzeczywisty odsetek rozpoznań klinicznych stawianych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jest w Japonii niższy.14

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych są często ostrzegani o obecności depresji przez fizyczne dolegliwości pacjenta.15,16 Pięćdziesiąt do siedemdziesięciu procent pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej z chorobami psychicznymi, głównie z zaburzeniami nastroju, zgłasza dolegliwości somatyczne.17 W Japonii dolegliwości somatyczne również okazały się użytecznymi markerami klinicznymi depresji.18 W badaniach opisujących depresję u japońskich i amerykańskich pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej stosowano standaryzowane kwestionariusze w celu identyfikacji pacjentów z depresją.5,12,13,15 Jednak lekarze podstawowej opieki zdrowotnej rzadko stosują kwestionariusze w celu rozpoznania depresji. Polegają oni na ocenie klinicznej, w tym prezentowanych objawów. Przegląd literatury nie ujawnił badań porównujących różnice w występowaniu objawów u japońskich i amerykańskich pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, u których następnie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej rozpoznał depresję. Celami tego badania były: (i) zbadanie skarg zgłaszanych przez pacjentów, gdy japońscy i amerykańscy lekarze rodzinni stawiali diagnozę depresji; oraz (ii) ocena wpływu czynników kulturowych poprzez porównanie rodzaju i liczby objawów somatycznych zgłaszanych przez pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej w każdym kraju. Postawiono hipotezę, że pacjenci japońscy z depresją będą mieli więcej skarg somatycznych i większą tendencję do wymieniania objawów brzusznych i szyjnych niż pacjenci amerykańscy z depresją. Hipoteza ta opiera się na obserwacjach klinicznych pierwszego autora i jego wiedzy na temat znaczenia brzucha i szyi w Japonii jako miejsca koncentracji emocji.

Metody

Dane zostały zebrane ze wszystkich kart medycznych pacjentów, u których lekarz rodzinny postawił nowe rozpoznanie depresji w Family Practice Center w University Hospitals of Cleveland (UHC) w Cleveland, Ohio, USA między 1 stycznia 1995 a 31 grudnia 1995 oraz w Department of Community and Family Medicine w Jichi Medical School (JMS) w Minamikawachi, Tochigi, Japonia między 20 czerwca 1993 a 19 czerwca 1996. Próbę uzyskano poprzez zbadanie wszystkich formularzy rozliczeniowych i formularzy spotkań w czasie trwania badania w każdej instytucji. Dane te zawierają diagnozy lekarzy dla każdej wizyty i na ich podstawie stworzono listę pacjentów z nowym rozpoznaniem depresji. Do badania kwalifikowano dokumentację medyczną pacjentów płci męskiej i żeńskiej w wieku od 18 do 65 lat z nowym rozpoznaniem depresji. Pierwszy autor (KW) przejrzał wszystkie rejestry w każdym ośrodku. W pracy w USA wspomagał go drugi autor oraz studentka czwartego roku medycyny. W trakcie przeglądu dokumentacji zbierano informacje demograficzne pacjentów i prezentowane przez nich objawy, a ostateczne rozpoznania lekarzy weryfikowano z informacjami uzyskanymi z formularzy rozliczeń i spotkań. W badaniu wykorzystano wszystkie rozpoznania depresji, w tym depresję dużą, dystymię, chorobę afektywną dwubiegunową i zaburzenia adaptacyjne z depresją. Objawy uzyskane z karty zostały skategoryzowane jako fizyczne lub psychologiczne.

Analiza

Analiza statystyczna danych została przeprowadzona w trzech etapach. W początkowym etapie porównano chorych na depresję z Japonii i USA pod względem wybranych cech demograficznych oraz rodzaju i liczby występujących objawów. Zmienne ciągłe, takie jak wiek, testowano pod kątem związku z krajem pochodzenia za pomocą testu t, natomiast zmienne kategoryczne, takie jak płeć, oceniano za pomocą statystyki chi kwadrat. Prawdopodobieństwa testowe zostały dodatkowo dostosowane za pomocą procedury Holma19 w celu uwzględnienia wielokrotnych testów statystycznych.

W drugim etapie analizy liczba objawów fizycznych zgłaszanych przez każdego pacjenta została poddana regresji na następujących zmiennych: wiek, płeć, całkowita liczba prezentowanych objawów i kraj pochodzenia. Przy wszystkich zmiennych w modelu, współczynnik regresji reprezentujący wkład różnic między krajami, kontrolując mierzone czynniki zakłócające, został oceniony za pomocą statystyki F.

W ostatnim etapie analizy, analizy regresji logistycznej zostały wykorzystane do oceny, czy różnice między krajami w określonych objawach fizycznych zostały utrzymane po kontroli całkowitej liczby innych prezentowanych objawów i dla odpowiednich cech demograficznych. Analizy te dostarczają najsilniejszych dowodów na to, że kraj pochodzenia jest niezależnie związany z występowaniem specyficznych objawów fizycznych po kontroli znanych różnic w danych demograficznych pacjentów i całkowitej liczbie innych zgłaszanych objawów.

Wyniki

Porównując dokumentację lekarską pacjentów z depresją w Japonii z dokumentacją w USA, zaobserwowano szereg różnic. Wyniki przedstawione w tabeli 1 ujawniają, że japońscy pacjenci z depresją częściej byli mężczyznami i byli nieco starsi. Japońscy pacjenci zgłaszali więcej objawów ogółem, a objawy fizyczne stanowiły u nich większy odsetek wszystkich objawów niż objawy psychologiczne. Trzykrotną różnicę zaobserwowano w przypadku pacjentów japońskich zgłaszających wyłącznie objawy fizyczne, tj. 27% pacjentów japońskich zgłaszało wyłącznie objawy fizyczne, podczas gdy 9% pacjentów z USA prezentowało się w ten sposób. Odwrotna sytuacja miała miejsce w przypadku odsetka pacjentów prezentujących wyłącznie objawy psychologiczne. Prezentacja pacjentów z objawami wyłącznie psychologicznymi była znacznie bardziej charakterystyczna dla pacjentów w Stanach Zjednoczonych.

Sześć kategorii stanowiło większość prezentowanych objawów fizycznych. Opis tych sześciu kategorii, wraz z testami różnic między krajami, przedstawiono w tabeli 2. Procenty w tabeli przedstawiają proporcje pacjentów z depresją w każdym kraju zgłaszających określony objaw. Ponieważ pacjenci japońscy zgłaszali więcej objawów niż amerykańscy, zastosowano regresję logistyczną, aby dostosować te wartości procentowe do całkowitej liczby zgłaszanych objawów minus porównywany objaw. Tylko objawy z P ⩽ 0,05 po dostosowaniu do wielokrotnego testowania zostały uznane za istotne. Pacjenci z depresją z obu krajów zgłaszali podobne ilości zmęczenia, utraty apetytu i problemów ze snem po skorygowaniu o testy wielokrotne. Stwierdzono jednak, że dolegliwości brzuszne, ból głowy i ból szyi różniły się istotnie między krajami, przy czym pacjenci japońscy wykazywali więcej każdego z nich.

Wykonano analizę regresji wielokrotnej, stosując liczbę objawów fizycznych jako miarę wyniku oraz kraj pochodzenia, wiek, płeć i liczbę objawów niefizycznych jako zmienne predykcyjne. Liczba objawów fizycznych została odjęta od całkowitej liczby objawów, aby stworzyć skorygowaną zmienną wszystkich objawów niefizycznych. Jak pokazano w tabeli 3, tylko jedna zmienna wykazała statystycznie istotny i niezależny związek z liczbą objawów fizycznych: kraj pochodzenia. Dane te potwierdzają zatem hipotezę a priori, że pacjenci japońscy mają więcej objawów fizycznych niż pacjenci z USA, niezależnie od wieku, płci i liczby zgłaszanych objawów niefizycznych. Sam kraj pochodzenia odpowiadał za 17% wariancji w liczbie objawów fizycznych.

Wstępne analizy jednoczynnikowe udokumentowały, że pacjenci japońscy prezentują istotnie więcej objawów brzusznych niż pacjenci w USA. Jednak bardziej rygorystyczne sprawdzenie tej hipotezy wymagało zastosowania modelu regresji logistycznej w celu kontroli całkowitej liczby objawów innych niż brzuszne i odpowiednich zmiennych demograficznych. Wyniki tej analizy przedstawiono w tabeli 4. Wyniki ujawniają, że po skorygowaniu o potencjalne efekty mylące innych zmiennych w modelu, kraj pochodzenia pozostał pojedynczym najlepszym predyktorem objawów brzusznych w tym badaniu.

Wyniki analiz regresji logistycznej dla objawów fizycznych bólu głowy i szyi (wyniki nie pokazane) były podobne do tych dla objawów brzusznych. Dla pacjentów z objawami bólu głowy kraj pochodzenia był jedynym istotnym statystycznie czynnikiem predykcyjnym (skorygowany iloraz szans 15,2, P ⩽ 0,001). Pacjenci z bólem szyi również byli najlepiej charakteryzowani przez kraj pochodzenia (skorygowany iloraz szans 6,1, P ⩽ 0,014). Ponieważ każda zmienna w tych analizach była oceniana z uwzględnieniem pozostałych zmiennych w modelu, kraj pochodzenia okazał się być niezależnym predyktorem zarówno objawów bólu głowy, jak i bólu szyi po uwzględnieniu wieku, płci i całkowitej liczby innych zgłaszanych objawów.

Dyskusja

Wielokrotne badania porównujące objawy pacjentów z depresją w różnych krajach donoszą, że pacjenci w krajach zachodnich wykazują więcej objawów psychologicznych i mniej objawów fizycznych niż pacjenci w krajach niezachodnich.20-23 W warunkach podstawowej opieki zdrowotnej badania wykazały jednak, że pacjenci z depresją zarówno w Japonii, jak i w Stanach Zjednoczonych mogą zgłaszać szereg objawów somatycznych.17,18

Wyniki obecnego badania wskazują, że w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej pacjenci z depresją w Japonii zgłaszają więcej objawów fizycznych niż pacjenci w Stanach Zjednoczonych i że objawy te różnią się od objawów zgłaszanych przez pacjentów w Stanach Zjednoczonych. Ważnym aspektem tego badania jest wykorzystanie do identyfikacji pacjentów z depresją raczej audytów kart niż kwestionariuszy pacjentów. Poprzednie badania japońskie wykorzystywały kwestionariusze do identyfikacji pacjentów z depresją.13,14,24 Chociaż te dwie metody służą różnym celom i pozwalają uzyskać różne dane, są one zwykle uważane za wzajemnie uzupełniające się. Jednak stosowanie standaryzowanych kwestionariuszy do oceny depresji może stwarzać poważne ograniczenia, w tym trudności translacyjne, w porównaniach międzykulturowych. Co więcej, japońscy pacjenci często niechętnie ujawniają problemy związane ze zdrowiem psychicznym za pomocą kwestionariuszy, a ponadto istnieją ścisłe ograniczenia kulturowe przed ujawnianiem stanów emocjonalnych, takich jak depresja.25 W niniejszym badaniu karty pacjentów były kontrolowane w celu uzyskania informacji o objawach, a przypadki identyfikowano na podstawie rozpoznania depresji postawionego na podstawie oceny klinicznej lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Ta metoda znajdowania przypadków jest bardziej prawdopodobna w przypadku pominiętych przypadków z powodu niechęci pacjenta do odpowiedzi na pisemny kwestionariusz. Mocną stroną tego badania jest metoda przezwyciężenia problemu japońskiego kulturowego uprzedzenia do stosowania kwestionariuszy w celu uzyskania informacji na temat zdrowia psychicznego.

W badaniu pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych, Izraelu i Japonii24 stwierdzono podobieństwa w objawach pacjentów zarówno z dużą, jak i małą depresją. Brak istotnych różnic między objawami występującymi u pacjentów z depresją w tych trzech krajach należy traktować ostrożnie, ponieważ liczba badanych przypadków była niewielka. Ta niewielka próba dawała ograniczoną moc do stwierdzenia różnic istotnych statystycznie. Wielkość próby w obecnym badaniu zapewniła wystarczającą moc do wykrycia umiarkowanych różnic między krajami.

W tym badaniu pacjenci podstawowej opieki zdrowotnej w Japonii prezentowali więcej objawów fizycznych niż ci w USA. Wskazuje to, że objawy fizyczne mogą być ważną wskazówką w wykrywaniu depresji u japońskich pacjentów. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wskazują, że głównym powodem, dla którego lekarze podstawowej opieki zdrowotnej błędnie diagnozują pacjentów z depresją, jest somatyczny charakter ich dolegliwości.26 W Japonii, ze względu na częstsze występowanie objawów somatycznych, błędne diagnozowanie depresji może być jeszcze większe niż w Stanach Zjednoczonych. W rzeczywistości badania wykazały, że rozpoznawanie depresji w Japonii przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jest nie tylko rzadkie, ale jest ona diagnozowana w podstawowej opiece zdrowotnej rzadziej niż w innych krajach.14 Japońscy lekarze powinni być zachęcani do rozważenia rozpoznania depresji, gdy spotykają pacjentów z objawami fizycznymi, których nie można wyjaśnić w kategoriach przyczyn organicznych.

Specyficznie, dane te wskazują, że japońscy pacjenci z depresją częściej prezentują objawy brzuszne, bóle szyi/ramion i bóle głowy niż ich amerykańscy odpowiednicy. Kultura może odgrywać ważną rolę w wyborze tych trzech obszarów ciała dla somatycznej ekspresji depresji. Po pierwsze, zgodnie z medycznymi źródłami antropologicznymi, istnieje wiele japońskich wyrażeń wykorzystujących słowo „Hara”, czyli brzuch, do werbalizowania emocji. Należą do nich: 'hara ga tatu’ (prowokujący), 'hara guroi’ (niegodziwy), czy 'hara gei’ (zależny od serca dla zrozumienia). W języku japońskim „hara” (brzuch) jest uważany za miejsce, w którym znajdują się idee i uczucia.27 „Kanpo”, tradycyjna forma japońskiej medycyny chińskiego pochodzenia, jest popularna wśród wielu Japończyków. Lekarz 'kanpo’ często stosuje ortodoksyjną procedurę 'Sesshin’ (diagnoza przez dotyk), aby zdiagnozować naturę braku równowagi w ciele pacjenta. Dotykanie brzucha jest najważniejszym badaniem w ramach „Sesshin”.28 Dla Japończyków „hara” lub brzuch ma szczególne znaczenie. Według Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej dolegliwości układu pokarmowego są najważniejszym powodem wizyt lekarskich.29 Ze względu na kulturowe skojarzenie brzucha z emocjami i dużą liczbę wizyt lekarskich z powodu problemów z układem pokarmowym, zrozumiałe jest, że przygnębieni japońscy pacjenci somatyzują swój psychologiczny „ból” do brzucha.

Po drugie, w Japonii ból szyi/ramienia („katakori”) jest również częstym powodem wizyt lekarskich.30 Katakori” jest wyrażeniem, które jest uważane za bardzo unikalne w Japonii i mogłoby być niemożliwe do precyzyjnego przetłumaczenia na język angielski.31 Jednakże w języku angielskim mogą istnieć wyrażenia dla „katakori”, takie jak „napięcie szyi”, „sztywność szyi” lub „ból szyi”.32 Podobnie jak w przypadku dolegliwości brzusznych, częstość wizyt lekarskich z powodu „katakori” pokazuje, że japońscy pacjenci używają miejsc na ciele do zlokalizowania swojego bólu psychicznego. Ze względu na panującą w Japonii stygmatyzację związaną z zaburzeniami psychicznymi,14 używanie powszechnych objawów fizycznych odwraca uwagę od problemów psychiatrycznych.

Po trzecie, według medycznych badań antropologicznych Japończycy często kojarzą słowo oznaczające depresję, „yu-utsu”, ze zjawiskami zewnętrznymi, takimi jak deszcz lub chmury, lub z objawami somatycznymi, takimi jak bóle głowy. Natomiast Japończycy amerykańscy kojarzą to samo słowo głównie z określeniami stanu nastroju, takimi jak smutek czy samotność.33 Zmiana w konceptualizacji depresji przemawia za silniejszym powiązaniem jej z dolegliwościami somatycznymi u Japończyków niż u osób, które przeprowadziły się do USA. Ta koncepcja wskazuje, że kultura ma wpływ na prezentację depresji i potwierdza wyniki badania.

Dane z tego badania dotyczącego depresji rozpoznanej przez lekarza wskazują, że pacjenci podstawowej opieki zdrowotnej z depresją w Japonii zgłaszają więcej dolegliwości fizycznych, zwłaszcza objawów brzusznych, bólów szyi (ramion) i głowy, niż pacjenci podstawowej opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych. Wczesna, trafna diagnoza może zaoszczędzić kosztów niepotrzebnych interwencji medycznych, takich jak kosztowne badania diagnostyczne, a także może zapewnić pacjentom odpowiednie leczenie. Niewłaściwie rozpoznane problemy ze zdrowiem psychicznym w podstawowej opiece zdrowotnej mogą prowadzić do zwiększonej zachorowalności i utraty produktywności, które mogą przewyższać konsekwencje wielu problemów fizycznych.34 Kiedy depresja jest rozpoznawana przez lekarza, wyniki tego badania sugerują, że objawy somatyczne są nawet ważniejszą wskazówką przy stawianiu diagnozy depresji u japońskich niż amerykańskich pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej.

Badanie to miało kilka ograniczeń. Po pierwsze, ponieważ szacuje się, że aż 50% pacjentów z depresją nie jest rozpoznawanych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, włączenie do badania tylko pacjentów z depresją rozpoznaną przez lekarzy mogło spowodować pominięcie ważnych objawów występujących u pacjentów z depresją, których choroba nie została rozpoznana przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Dlatego też wyniki tego badania mogą nie uogólniać się na takich pacjentów lub na pacjentów diagnozowanych przez psychiatrę. Po drugie, badanie opiera się na skromnej próbie i obejmowało tylko jeden ośrodek w Japonii i jeden w USA. Każde z tych miejsc to program nauczania w ramach rezydentury, więc uogólnienia na inne populacje muszą być dokonywane z ostrożnością. Po trzecie, w tym badaniu nie porównano częstości występowania depresji w każdej z prób. Jednak w innych badaniach stwierdzono, że wskaźniki te są podobne w populacji amerykańskiej i japońskiej.13, 14 Po czwarte, kultura może również wpływać na sporządzanie kart przez lekarzy. Ponieważ lekarze diagnozowali przypadki depresji, dane można interpretować w ten sposób, że japońscy lekarze rodzinni byli lepsi od amerykańskich w rozpoznawaniu depresji u pacjentów z objawami somatycznymi. Gdyby amerykańscy lekarze rodzinni przeoczyli rozpoznanie depresji u pacjentów somatyzujących, pacjenci ci nie znaleźliby się w próbie amerykańskiej. Ze względów kulturowych lekarze amerykańscy i japońscy mogą rejestrować różne objawy. Dlatego związek informacji zawartych w kartach z objawami, które pacjenci rzeczywiście zgłaszali lekarzowi, jest niepewny. Jak w każdym badaniu wykorzystującym audyt dokumentacji medycznej, informacje były uzależnione od praktyk dokumentacyjnych lekarzy. Lekarze w obu krajach mogli uzyskać więcej informacji o objawach pacjenta, niż zapisali na kartach.

Podsumowanie

Chociaż depresja jest chorobą uleczalną, jest ona w znacznym stopniu niedodiagnozowana w podstawowej opiece zdrowotnej. Niniejsze badanie wskazuje na znaczenie i wagę objawów fizycznych w prezentacji depresji u japońskich pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Dokładniej, dokumentuje częste występowanie objawów bólu brzucha, głowy i szyi. Opiekując się japońskimi pacjentami podstawowej opieki zdrowotnej, należy opracować kulturowo wrażliwe kryteria rozpoznawania depresji. Kryteria te, w tym znaczenie objawów somatycznych, powinny być przekazywane rezydentom i praktykującym lekarzom, aby można było poprawić wykrywanie i leczenie depresji u japońskich pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej.

.