Depresja, niczym nagły pożar lasu bez śladu pochodzenia, często wybucha bez wyraźnego powodu. Czasami jednak można zidentyfikować katalizator – błyskawicę, która dała iskrę. Żadne nieszczęście samo w sobie nie jest w stanie w pełni wyjaśnić, dlaczego i w jaki sposób ktoś zachorował na depresję, a depresja czasami powstaje i utrzymuje się w dużej mierze niezależnie od wydarzeń i okoliczności niezależnych od umysłu. Jednak niektóre bolesne doświadczenia – takie jak śmierć bliskiej osoby, rozwód czy nagłe bezrobocie – mogą wywołać pojedyncze epizody depresji, zwłaszcza te pierwsze.
Przez długi czas psychiatrzy i psychologowie łączyli takie czynniki wyzwalające pod dość niejasnymi terminami, takimi jak „poważne stresory psychospołeczne” czy „stresujące wydarzenia życiowe”. W ostatnich latach jednak kilku badaczy przyjrzało się dokładniej różnym rodzajom zdarzeń, które prowokują epizod depresyjny. Zebrane przez nich dowody przemawiają za bardziej szczegółowym zrozumieniem, w jaki sposób stres oddziałuje na indywidualną podatność na depresję, jak szybko depresja pojawia się po różnych rodzajach stresu i jak najlepiej leczyć depresję w tych różnych sytuacjach.
W aktualnym podręczniku dla psychiatrów, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV), epizod dużej depresji zdefiniowano jako co najmniej pięć charakterystycznych objawów depresji utrzymujących się przez dwa tygodnie lub dłużej. Objawy obejmują obniżony nastrój i energię, bezsenność, poczucie bezwartościowości, zmniejszoną przyjemność z codziennych czynności i zmianę masy ciała; aby spełnić kryteria rozpoznania, objawy muszą zakłócać pracę lub życie społeczne.
Taksonomia zdarzeń, które poprzedzają wystąpienie epizodu dużej depresji, jest szeroka i zróżnicowana. Niektórzy ludzie popadają w depresję, gdy dowiadują się, że cierpią na poważną chorobę, gdy klęska żywiołowa niszczy ich domy lub gdy nie udaje im się osiągnąć ważnych celów. Depresja jest również powszechna wśród osób, które przeżyły gwałt i wojnę. Najczęstszym czynnikiem wywołującym depresję jest strata, która przybiera różne formy, takie jak nieszczęście ekonomiczne, niespodziewane bezrobocie czy utrata cennych rzeczy. Według dużych badań, około 44 procent epizodów depresyjnych poprzedzają „straty interpersonalne”, takie jak śmierć bliskiej osoby, rozwód, koniec romantycznego związku lub fakt, że bliski przyjaciel przeprowadził się do innej części kraju. Innymi słowy, zerwanie więzi z drugą osobą prawdopodobnie wywołuje więcej depresji niż jakiekolwiek inne bolesne doświadczenie.
Wydarzenie, które katalizuje epizod depresyjny, nie musi być katastrofalne – czasami to, co dla większości ludzi wydaje się łagodnym stresem lub niewielką stratą, wystarczy, aby pogrążyć kogoś w mrocznym nieszczęściu, które nie chce zniknąć. Wszystko zależy od podatności danej osoby na depresję, która zależy od złożonej interakcji wielu różnych czynników, takich jak: źródła stresu w życiu, historia chorób psychicznych w rodzinie, styl poznawczy, czyli schematy myślowe charakterystyczne dla danej osoby, oraz czynniki psychospołeczne, takie jak przeciwności losu we wczesnym dzieciństwie oraz obecność lub brak opiekuńczych krewnych i przyjaciół. Osoba o małej wrażliwości i bez wcześniejszych epizodów depresji może przetrwać niszczycielski huragan lub wyjść z okresu żałoby po śmierci rodzeństwa, nigdy nie doświadczając prawdziwej depresji. Natomiast osoba o wysokim ryzyku depresji i niewielkim wsparciu społecznym może popaść w rozpacz na długie miesiące po tym, jak zawiązany romans zwiędnie i zwiędnie.
Kenneth Kendler z Virginia Commonwealth University i inni badacze twierdzą, że osoby o wysokim ryzyku depresji są „wstępnie rozpalone” – niewiele potrzeba, by wywołać u nich pierwszy epizod depresyjny, a od tego momentu stają się coraz bardziej podatne na spontaniczne ataki depresji niewywołane żadnym konkretnym wydarzeniem. Większa iskra – lub większa liczba małych iskier – jest potrzebna do wywołania depresji u osób, u których ryzyko jest mniejsze, a ewentualne nawroty są raczej związane z konkretną stratą lub stresującym doświadczeniem, a nie pojawiają się samoistnie.
Przykładem tego, jak stres wpływa na indywidualną podatność na depresję, są ostatnie badania George’a Slavicha z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Los Angeles i jego współpracowników. Wśród 100 osób, u których zdiagnozowano duże zaburzenia depresyjne, osoby, które doświadczyły większych trudności w dzieciństwie i które miały dłuższą historię depresji, częściej miały epizody depresji wywołane stosunkowo niewielkimi stratami. Doświadczenia z przeszłości obniżyły ich próg depresji lub, jak powiedziałby Kendler, rozpaliły ich umysły – żar depresji był jeszcze ciepły. Slavich i jego współpracownicy spekulują, że osoby, które wcześnie straciły ważne związki – na przykład przez śmierć rodzica – mogą w przyszłości stać się szczególnie wrażliwe na nawet niewielkie straty, zwłaszcza interpersonalne.
Slavich odkrył również, że celowe odrzucenie jednej osoby przez drugą – forma straty interpersonalnej znana jako „celowe odrzucenie” – jest szczególnie silnym katalizatorem depresji. W jednym z badań on i jego koledzy przeprowadzili wywiady z 27 osobami, u których zdiagnozowano duże zaburzenia depresyjne. Dwunastu z 16 uczestników (75%), którzy doświadczyli ukierunkowanego odrzucenia, zachorowało na depresję w ciągu 30 dni; tylko trzech z 11 rozmówców (27%), którzy nie zostali aktywnie odrzuceni, wpadło w depresję tak szybko. Ogólnie rzecz biorąc, depresja pojawiała się trzy razy szybciej po odrzuceniu celowym niż po innych formach straty. Badacze zauważają, że odrzucenie przez jedną osobę często wiąże się z subtelniejszym wykluczeniem przez wiele innych osób, a zjawisko to określają mianem pogłosu odrzucenia: jeśli zwolni cię szef, prawdopodobnie stracisz kontakt z wieloma innymi pracownikami; jeśli twój partner jednostronnie zakończy romantyczny związek, możesz stracić kilku wspólnych przyjaciół.
Nowe zrozumienie tego, jak szybko strata interpersonalna może wywołać depresję u niektórych wrażliwych osób, znalazło odzwierciedlenie w niedawnej zmianie w DSM. Obecna wersja DSM-IV stanowi, że u osoby, która niedawno straciła bliską osobę, nie należy rozpoznawać epizodu dużej depresji, chyba że objawy depresji utrzymują się dłużej niż dwa miesiące. Jeśli objawy nie utrzymują się tak długo, to według tego rozumowania dana osoba najprawdopodobniej przeżywa żałobę – typową i często przejściową reakcję – a nie cierpi na depresję. DSM-5, która ma zostać opublikowana w maju tego roku, eliminuje to zastrzeżenie, pozwalając na zdiagnozowanie depresji dwa tygodnie po śmierci bliskiej osoby. Zawiera on jednak pewne przypisy, które odróżniają depresję od żałoby. Podczas gdy depresja ma zwykle charakter stały, żałoba może mieć charakter falowy i nie wywołuje tak charakterystycznego dla niej poczucia bezwartościowości i niskiej samooceny. Osoby pogrążone w żałobie tęsknią za połączeniem się z kimś, kogo kochały; osoby cierpiące na depresję często uważają, że nie można ich kochać.
Nowelizacja DSM powstała w wyniku nowych badań potwierdzających, że żałoba jest jedną z najbardziej niszczących form straty interpersonalnej i czasami obok żałoby wywołuje prawdziwy epizod depresyjny. Badania wykazały również, że osoby zarówno pogrążone w żałobie, jak i cierpiące na depresję odnoszą korzyści z terapii i stosowania leków przeciwdepresyjnych.
W jednym z eksperymentów przeprowadzonych w Kalifornii, na przykład, 22 dorosłych, którzy stracili małżonków w ciągu ostatnich sześciu do ośmiu tygodni, a następnie spełnili kryteria DSM-IV dla epizodu dużej depresji, zgłosiło się na ochotnika do przyjmowania dziennej dawki bupropionu, powszechnie przepisywanego leku przeciwdepresyjnego, znanego również pod nazwą handlową Wellbutrin. Żałoba i depresja różnie reagowały na leczenie, co sugeruje, że ochotnicy rzeczywiście doświadczali obu tych stanów jednocześnie: większość osób wykazywała zmniejszenie objawów depresji, ale nie żalu. W rzeczywistości, niektórzy ludzie odkryli, że jak mgła depresji podniósł się byli w stanie żałobę prawidłowo i skonfrontować się z faktem, że ich współmałżonek odszedł. Sidney Zisook z U.C. San Diego, który przeprowadził badanie ze swoimi kolegami, ostrzega, że jest to mała i niekontrolowana próba, co oznacza, że leczeni ochotnicy nie byli bezpośrednio porównywani z podobną grupą ludzi, którzy nie otrzymywali leków. Badanie było również sponsorowane przez firmę farmaceutyczną GlaxoSmithKline, dla której Zisook był konsultantem.
Kiedy pacjent wykazuje objawy depresji wkrótce po stracie – czy to po śmierci współmałżonka, czy po nieudanym romansie – lekarze stają przed dylematem: muszą określić, czy pacjent zmierza w kierunku prawdziwej depresji, czy już ją rozwinął, czy też przechodzi przez fazę typowej żałoby. Ważenie takich czynników, jak zmiany w poczuciu własnej wartości i historia chorób psychicznych w rodzinie, może w wielu przypadkach pomóc klinicystom w dokonaniu świadomej oceny, ale niektóre sytuacje są bardziej niejednoznaczne. Psychiatria nie ma uniwersalnego papierka lakmusowego dla depresji. Richard Friedman z Weill Cornell Medical College i inni psychiatrzy argumentowali, że zmiany w DSM-5 zniechęcą klinicystów do dokładnego rozważenia różnicy między żałobą a depresją, zachęcając tym samym do nadmiernego leczenia. Zgodnie z DSM-IV, opowiadają się za okresem czujnego oczekiwania przez co najmniej dwa miesiące po stracie bliskiej osoby przez pacjenta przed zdiagnozowaniem depresji. „Nie ma nic do stracenia, jeśli się czeka” – mówi Friedman. „Prawdopodobnie istnieje niewielki ułamek osób, u których istnieje wysokie ryzyko szybkiego rozwoju depresji po stracie bliskiej osoby i które mają znaną historię depresji.”
Zisook przyznaje, że usunięcie wykluczenia związanego z żałobą w DSM-5 pomoże tylko niewielkiemu segmentowi populacji. Jednak podczas leczenia wrażliwego pacjenta z depresją w wywiadzie klinicysta może potrzebować szybkiego działania, aby zapobiec sytuacji, w której żałoba wywoła kolejny epizod dużej depresji. Na to właśnie pozwala DSM-5. Zisook uważa również, że DSM-IV wprowadzał wielu klinicystów w błąd, sugerując, że żałoba nie trwa dłużej niż dwa miesiące. Wręcz przeciwnie, Zisook twierdzi, że żałoba może trwać całe życie. Ponadto podkreśla, że leki antydepresyjne nie są jedynym ani najlepszym rozwiązaniem dla osób, które mają depresję i są w żałobie. Terapia rozmowa i terapia poznawczo-behawioralna, która polega na rozpoznawaniu i zmianie nieprawidłowych wzorców myślowych, również mogą okazać się skuteczne.
Więcej skutecznych metod leczenia będzie prawdopodobnie wymagało znacznie lepszego zrozumienia tego, co dokładnie dzieje się w mózgu i ciele podczas depresji. Podobnie jak w przypadku większości zaburzeń psychicznych, biologia leżąca u podstaw depresji pozostaje niejasna, ale dzięki takim projektom, jak Research Domain Criteria Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego, dokonuje się imponujący postęp. Na razie, choć nie jesteśmy w stanie kontrolować wszystkich czynników genetycznych i społecznych, które rozpalają nasze umysły, możemy nauczyć się, jak powstrzymywać iskry, które rzuca na nas życie. „W końcu to nie same stresujące wydarzenia powodują depresję” – mówi Slavich. „Chodzi o różnice w sposobie, w jaki nasze mózgi interpretują tego typu wydarzenia. Cały stres, którego doświadczamy, przekłada się na procesy biologiczne i poznawcze, które wywołują depresję. Niektórzy ludzie rozmyślają o nich, a inni nie. Niektórzy mogą nigdy nie zachorować na depresję, bez względu na to, jak bardzo zostali odrzuceni. To jest właśnie ta srebrna podszewka – chociaż nie zawsze możemy kontrolować, czy ktoś umrze lub czy nasza dziewczyna z nami zerwie, możemy próbować kontrolować, jak o tym myślimy i jak sobie z tym radzimy.”

.