Abstract
Objective. Zbadanie długości obserwacji potrzebnej do wykrycia nawrotu polipów antrochoanalnych. Metody. Retrospektywnym badaniem objęto pacjentów, którzy byli operowani z przedoperacyjnym rozpoznaniem polipów antrochoanalnych w szpitalu uniwersyteckim w Chiang Mai w latach 2006-2012. Wyniki i Dyskusja. Spośród 38 przypadków polipów choanalnych, 27 było dorosłych (71%). Mediana wieku wynosiła 23,5 roku i wahała się od 7 do 64 lat. Osiemnastu pacjentów było płci męskiej (47,4%). U 32 pacjentów źródłem polipów choanalnych była błona śluzowa przedsionka szczęki. Najczęstszym objawem była niedrożność nosa (97,4%). U jednego dziecka wykonano zabieg polipektomii, a u dwóch dorosłych zabieg łączony endoskopowo z dojściami przezotrzewnowymi. Pozostali pacjenci zostali poddani endoskopowemu usunięciu polipów. Czas obserwacji wynosił od 1 dnia do 8 lat. Odnotowano 5 przypadków nawrotów, w tym cztery u dzieci. Czas do wystąpienia nawrotu wynosił 1,2 0,6 roku (95% CI 0,51, 1,97). Wnioski. Polipy antrochoanalne występują częściej u młodszych pacjentów. Nawroty były znamiennie częstsze u dzieci. Obserwacja pacjentów powinna trwać co najmniej 2 lata po operacji w celu wykrycia 95% nawrotów.
1. Wprowadzenie
Stan polipów antrochoanalnych (polipów Killiana) jest charakterystyczną chorobą kliniczną. Charakteryzuje się występowaniem polipów wywodzących się z przedsionka szczęki, które następnie poprzez ostium naturalne lub dodatkowe przedostają się do jamy nosowej, choany i nosogardła. Część szczękowa jest torbielowata, choć istnieją doniesienia o formach litych (polipach), podczas gdy część nosowa i choanalna są zwykle lite. Polipy choanalne mogą pochodzić z zatoki klinowej, przegrody nosowej i innych części jamy nosowej. Polipy przedcholeanalne występują jako 4-6% polipów u dorosłych i 33% polipów dziecięcych. Najczęstszym objawem jest niedrożność nosa, jednostronna lub obustronna. Inne dolegliwości to katar, zapalenie zatok, chrapanie, dysfagia, i tak dalej. Całkowite chirurgiczne usunięcie części nosowej i antralnej polipa jest standardowym sposobem leczenia zapobiegającym nawrotom. Jednak u niektórych pacjentów z małą zatoką szczękową lub w przypadkach rewizyjnych, pochodzenie polipa nie może być dobrze zidentyfikowane. Celem niniejszej pracy jest zbadanie długości obserwacji potrzebnej do wykrycia nawrotów polipów u pacjentów. Autorzy chcieliby również ustalić, czy istnieją różnice w nawrotach między dziećmi i dorosłymi.
2. Materiały i metody
Przeprowadzono retrospektywne badanie pacjentów, którzy byli operowani z przedoperacyjnym rozpoznaniem polipów antrochoanalnych w szpitalu uniwersyteckim w Chiang Mai od 2006 do 2012 roku. Po wykluczeniu 6 przypadków brodawczaka odwróconego i 1 przypadku mucopyocele szczękowego, do badania włączono 38 przypadków pacjentów z polipami choanalnymi. Dokonano przeglądu danych klinicznych i wyników leczenia operacyjnego oraz zebrano ostatnie dane z obserwacji. Opóźniona diagnoza została zdefiniowana jako leczenie pacjentów z innym rozpoznaniem, takim jak zapalenie zatok lub alergiczny nieżyt nosa, przez ponad 3 wizyty w ambulatorium bez odnotowania występowania polipów. Leczenie polipów antrochoanalnych polegało na ich całkowitym usunięciu chirurgicznym z zastosowaniem samego podejścia endoskopowego lub podejścia endoskopowego połączonego z podejściem przezkoniuszkowym.
Dane analizowano przy użyciu programu STATA w wersji 11.0 (STATA Corporation, Texas, USA). Dokładny test prawdopodobieństwa został użyty do określenia proporcji badanych zmiennych pomiędzy grupami wiekowymi, a analiza przeżycia została użyta do oceny potencjalnych czynników wpływających na nawrót.
Komisja Etyki Badań Wydziału Medycyny Uniwersytetu Chiang Mai zatwierdziła protokół badania.
3. Wyniki
Z 38 przypadków polipów choanalnych, 27 było dorosłych (71%). Mediana wieku wynosiła 23,5 roku i wahała się od 7 do 64 lat. Osiemnastu pacjentów było mężczyznami (47,4%). Nie stwierdzono statystycznej różnicy w płci w poszczególnych grupach wiekowych (tab. 1). U 32 pacjentów miejscem pochodzenia polipów choanalnych była antrum szczęki. Pozostałe polipy pochodziły z turbinki górnej lub wnęki przegrody nosowej, łącznie u 6 dorosłych pacjentów. Najczęstszym objawem była niedrożność nosa (97,4%), zarówno jednostronna (57,9%), jak i obustronna (39,5%). Zmianę pozycji niedrożności w pozycji leżącej na wznak lub na odleżynie bocznej stwierdzono u 9 chorych (23,7%). Inne objawy to ropny wyciek z nosa (71%), ból (26,3%), krwawy wyciek z nosa (13,2%) i ból gardła (7,9%). Jeden dorosły pacjent, który zgłaszał się z bólem gardła i masą w gardle przez 3 dni, nie miał w ogóle niedrożności nosa. Czas trwania objawów wynosił od 3 dni do 4,5 roku, z medianą 1 roku.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Przy porównaniu między grupami wiekowymi objawy nie wykazywały istotnej różnicy. Jednakże ropny katar występował częściej u dzieci (88,8% w porównaniu do 66,7%), a ból częściej u dorosłych (29,6% w porównaniu do 18,2%). Opóźnione rozpoznanie było częstsze u dorosłych (29,6%) niż u dzieci (9,1%).
Procedurami chirurgicznymi były: polipektomia u jednego dziecka i połączone podejście endoskopowe i przezkanałowe u dwóch dorosłych. Pozostali pacjenci zostali poddani endoskopowemu usunięciu polipów przez antrostomię środkowego otworu nosowego z operacyjną adnotacją o niekompletnym usunięciu części szczękowej w przypadku jednego dziecka. Wszystkie polipy, z wyjątkiem jednego, przedostawały się do jamy nosowej przez otwór nosowy środkowy, zarówno przez naturalne, jak i dodatkowe ujście. Tylko jeden przypadek różnił się u dzieci, u których polip przedostał się przez ujście dolne (ryc. 1).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
The follow-up time ranged from 1 day to 8 years, the median being 1.2 years. Dwóch pacjentów nie dotrzymało umówionych terminów opieki pooperacyjnej. Odnotowano 5 przypadków nawrotu choroby, w tym cztery u dzieci. Czas do wystąpienia nawrotu wynosił lat (95% CI 0,51, 1,97). Przypadek nawrotu u osoby dorosłej miał miejsce, gdy operacja została przeprowadzona w innym szpitalu. Po nawrocie przeprowadzono rewizję w CMU i w rocznym okresie obserwacji nie doszło do kolejnego nawrotu. Pochodzenie polipów we wszystkich nawracających przypadkach było z zatoki szczękowej, natomiast żaden z polipów sphenoethmoidalnych nie nawrócił.
Płeć, grupa wiekowa i infekcja były badane jako parametry ryzyka nawrotu. Pochodzenie polipów i rodzaj zabiegu chirurgicznego nie były badane z powodu ograniczonej liczby pacjentów w każdej podgrupie (Tabela 2). Polipy nawracały znamiennie częściej w grupie dzieci w porównaniu z grupą dorosłych ().
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Dyskusja
Polipy antrochoanalne są znane od pewnego czasu; na przykład w 1691 roku o polipie z antrum of Highmore wspomniał Fredrik Ruysch. Polipy antrochoanalne (ACP) są również znane jako polipy Killiana, od nazwiska Gustava Killiana, lekarza, który w 1906 roku podkreślił ten szczególny rodzaj polipa z przedsionka szczęki do choany. Chociaż patogeneza jest nadal nieznana, Berg i wsp. badali makro- i mikroarchitekturę ACP i zasugerowali, że rozwijają się one z rozszerzającej się torbieli śródściennej, wystającej przez ostium szczęki do jamy nosowej. Frosini i wsp., w największym badaniu obejmującym 200 przypadków, sugerowali, że powstają one z połączenia torbieli antralnej i niedrożności ostium szczękowego z towarzyszącą nieprawidłowością anatomiczną, taką jak odchylona przegroda nosowa i zmiany w obrębie małżowin nosowych. Z kolei Mostafa i wsp. badali 25 przypadków ACP, w których tylko 5% części antralnych było torbielowatych. Porównali oni strefę przejściową ACP z przewlekłym zapaleniem zatok z polipami nosa i stwierdzili większą gęstość markerów limfatycznych w grupie ACP (88% versus 16%). Mostaf i wsp. zasugerowali, że obstrukcja limfatyczna może być procesem związanym z rozwojem ACP.
Polipy antrochoanalne występowały u pacjentów w szerokim przedziale wiekowym od 5 do 81 lat . Wiek pacjentów w tym badaniu wahał się od 7 do 64 lat. Mediana wieku 21 lat wykazała, że ten typ polipa był bardziej powszechny w młodszej grupie wiekowej, co stwierdzono w wielu wcześniejszych badaniach. Inne badania wykazały, że ACP częściej występował u mężczyzn, ale nie stwierdzono tego w tym badaniu. Porównując prezentacje kliniczne i wyniki leczenia u dzieci i dorosłych, nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w prezentacjach klinicznych, chociaż infekcje były częstsze w młodszej grupie wiekowej. Kluczem do skutecznego leczenia jest całkowite usunięcie polipa z zatoki szczękowej. Zapalenie błony śluzowej w przebiegu zapalenia zatok przynosowych było wymieniane w niektórych badaniach jako potencjalne ryzyko nawrotów, ponieważ prowadziło do trudności w identyfikacji pochodzenia w antrum. Polipy wywodzące się z bocznych, przednich i dolnych ścian przedsionka szczęki były trudne do obejrzenia i usunięcia wyłącznie za pomocą przeznosowej metody endoskopowej. Do całkowitego usunięcia chirurgicznego mogą być potrzebne specjalne narzędzia lub kombinowane podejście do przeznosowego dołu czaszki. U dzieci, anatomicznie wąskie zatoki, nie wyżynające się zęby i obawa o wzrost szczęki mogą wpływać na decyzję chirurga o podejściu chirurgicznym, prowadząc do nawrotów.
Polipy choanalne, które pochodziły z górnego turbinatu lub wgłębienia sphenoethmoidalnego nie wykazywały nawrotów. Ten typ polipa może różnić się od polipów rozwijających się z przedsionka szczęki i jest łatwiejszy do zlokalizowania i usunięcia od miejsca pochodzenia. Nie stwierdzono innych typów polipów choanalnych u dzieci, choć w innych badaniach opisywano ich kilka .
W badaniu tym stwierdzono, że sama grupa wiekowa była istotnie związana z nawrotami (wartość = 0,036). W innych badaniach stwierdzono możliwość nawrotów już od 6 miesięcy w przypadku niecałkowitego usunięcia do 3 lat. Dziesięć procent naszych pacjentów nie wróciło na ocenę pooperacyjną, ponieważ mieszkali oni bardzo daleko lub pochodzili z sąsiednich krajów. W tej grupie pacjentów pooperacyjne czyszczenie przeprowadzono przed wypisem, aby upewnić się, że drenaż zatok był odpowiedni. Mediana czasu obserwacji wynosiła 1,2 roku, a najdłuższy okres obserwacji sięgał 8 lat. Całkowity czas nawrotu choroby w tym badaniu wynosił lat (95% CI 0,51, 1,97). Sugerujemy monitorowanie pacjentów z AKP przez co najmniej 2 lata w celu wykrycia 95% nawrotów.
5. Wnioski
Polipy przedodźwiernikowe występują częściej u młodszych pacjentów. Nawroty były znamiennie częstsze u dzieci. Obserwacja pacjentów powinna trwać co najmniej 2 lata po operacji w celu wykrycia 95% nawrotów.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować pani Chidchanok Ruengorn, Ph.D., za jej doświadczenie w przeglądzie statystycznym.