Powikłania żylne
Żyła krezkowa dolna, żyła gonadalna i żyły lędźwiowe dolne mogą być bezpiecznie podzielone po uzyskaniu kontroli proksymalnej i dystalnej. Uszkodzenie żył nerkowych lub IVC, jednakże, może spowodować znaczącą chorobowość. The left renal vein is particularly susceptible to damage, largely because of its longer course and multiple tributaries.
Injury typically occurs during dissection of a bulky para-aortic mass that obscues the point of drainage of the left gonadal, adrenal, or ascending lumbar veins. Aby uniknąć nefrektomii, konieczna jest pierwotna naprawa żyły. W przypadku niewielkich perforacji żyły nerkowej można zastosować boczną venorrhaphy w kierunku poprzecznym z użyciem szwu polipropylenowego 5-0. W przypadku dużych uszkodzeń konieczna jest naprawa za pomocą łaty z żyły odpiszczelowej lub przeszczepu naczyniowego Gore-Tex. Przed przeszczepem wymagane jest podanie 12,5 g mannitolu dożylnie, zaciśnięcie tętnicy nerkowej i równoczesne schłodzenie nerki.
Rozległe uszkodzenie żyły nerkowej wymaga podwiązania i nefrektomii. Aby uniknąć potencjalnego uszkodzenia lewej żyły nerkowej, często rozsądnie jest odłączyć masę całkowicie na jej przyśrodkowej granicy (mobilizując ją od aorty), jej tylnym aspekcie (odcinając ją od mięśnia psoas) i jej bocznej granicy (od moczowodu i okrężnicy zstępującej). Pozostawiając trudną górną dysekcję wnęki nerki aż do osiągnięcia maksymalnej mobilizacji, chirurdzy mogą wygodniej kontrolować krwawienie i zrekonstruować żyłę nerkową, jeśli required.
Uszkodzenia i krwotok obejmujący IVC są zwykle wtórne do nieumyślnego uszkodzenia lub awulsji dużych kruchych żył. Żyły lędźwiowe, które wchodzą do tylno-bocznego aspektu żyły głównej górnej i zwykle biegną z odpowiednią tętnicą na każdym poziomie kręgowym, są wspólnym źródłem kłopotliwego krwawienia. Aby uniknąć przerwania ciągłości żył lędźwiowych, IVC powinna być delikatnie wciągana przez cały czas dysekcji, a każda żyła lędźwiowa powinna być bezpiecznie kontrolowana za pomocą ligatur szwów lub hemoclipów. To jest szczególnie ważne by uniknąć wiązania tych ligatur zbyt ciasno ponieważ nieumyślne ścinanie przez naczynie może wystąpić.
Przetrwały krwotok z proksymalnego końca awulsyjnej żyły lędźwiowej może być trudny do kontrolowania jeśli żyła chowa się do otworu kręgowego lub za mięśniem psoas. Krwawienie można na ogół opanować przez podwiązanie nadległego ścięgna mięśnia piersiowego lub tkanek miękkich okołokręgosłupowych szwem podwiązującym w kształcie ósemki. Retropsoas exploration to find the origin of the lumbar vein is rarely required, and hemostatic agents often prove helpful in this setting.
En bloc resection of the infrarenal IVC during RPLND is rare but may be required if the tumor overt jawly invades the caval wall, if the IVC is encased by a massive retroperitoneal mass, or if extensive desmoplastic reaction impedes dissection with safe margins. Najważniejsze jest całkowite usunięcie guza, nawet jeśli część IVC zostanie poświęcona, ponieważ niekompletna resekcja guza niezmiennie pogarsza przeżycie chorego.51
Beck i Lalka52 odnotowali 6,8% częstość występowania zajęcia IVC u 955 chorych poddanych RPLND z powodu resztkowej rozległej choroby zaotrzewnowej po chemioterapii. W większości przypadków (67%) w ostatecznym wycinku stwierdzono raka lub teratoma w ścianie naczynia, co podkreśla znaczenie resekcji IVC w celu całkowitego usunięcia guza. W przypadku występowania rozległej, prawostronnej choroby resztkowej z nasiloną reakcją desmoplastyczną, resekcja en bloc pozwala na lepszy dostęp do aorty i tym samym zmniejsza ryzyko jej uszkodzenia.
Resekcja IVC generalnie wiąże się ze znaczną chorobowością, począwszy od natychmiastowego przekrwienia żylnego kończyn dolnych, a skończywszy na ciągłym wynaczynieniu chłonki do jamy otrzewnej i nagromadzeniu wodobrzusza.52 Pacjenci poddawani resekcji IVC w trybie ostrym są szczególnie zagrożeni. W jednym z doniesień na temat ostrego przerwania IVC u 70% pacjentów wystąpił znaczny obustronny obrzęk kończyn dolnych, a u połowy z nich obrzęk utrzymywał się przez >5 lat.53 Z kolei u pacjentów, u których doszło do okluzji IVC (całkowitej lub prawie całkowitej), występuje minimalne, jeśli w ogóle, przekrwienie żylne lub wynaczynienie limfy w trzeciej przestrzeni.
W badaniu pacjentów z przewlekłą okluzją IVC u 40% nie wystąpiły żadne następstwa, a u 30% rozwinęła się minimalna niepełnosprawność po podwiązaniu IVC.54 Stopniowa okluzja IVC, często związana z długotrwałym zewnętrznym uciskiem przez otaczający guz, pozwala na rozwój żył bocznych, które łagodzą ostrą i przewlekłą chorobowość żylną. Dlatego ważne jest, aby chirurdzy rozważający resekcję IVC nie poświęcali konkurencyjnych kolaterali żylnych, które się rozwinęły. Podczas wykonywania dysekcji węzłów chłonnych należy dążyć do zachowania kontralateralnych żył jądrowych, lędźwiowych dolnych i miednicznych, aby uniknąć upośledzenia powrotu żylnego przez układy hemiazygos i azygos.55 Jeśli te dopływy żylne muszą zostać poświęcone w celu uzyskania całkowitej resekcji guza, żyły międzykręgowe Batsona mogą zapewnić dodatkowe sposoby ominięcia niedrożnego segmentu kawaleryjskiego.
Resekowaną IVC najlepiej zastąpić przeszczepem interpozycyjnym z politetrafluoroetylenu lub autologicznym przeszczepem rurowym z osierdzia. Przeszczepy w układzie żylnym są o wiele bardziej narażone na okluzję niż przeszczepy tętnicze. Powolny przepływ żylny wbrew gradientowi ciśnienia hydrostatycznego, niskie ciśnienie śródścienne i obecność konkurencyjnego przepływu z kolaterali żylnych narażają przeszczep IVC na ryzyko okluzji.52 Ponieważ długoterminowa drożność rekonstrukcji IVC jest wątpliwa, procedura ta powinna być zarezerwowana dla pacjentów ze słabym krążeniem obocznym.
MRI i MRA mogą być przydatne w ocenie drożności żyły głównej dolnej, a także w identyfikacji powiększonych naczyń obocznych.48 Prawidłowe ciśnienie żylne w kończynach dolnych u pacjenta z podejrzeniem niedrożności IVC może wskazywać na odpowiednie krążenie oboczne powierzchownie przez żyły nadbrzuszne i pachowe oraz, na głębszym poziomie, od żyły podżuchwowej przez splot odbytniczy i układ żylny wrotny. W jednej z opisanych serii pacjentów poddanych RPLND z resekcją IVC brak lub obecność przedoperacyjnych oznak i objawów żylnych była słabym predyktorem przewlekłych następstw żylnych.52 Inne wczesne powikłania resekcji IVC obejmują niewydolność nerek, zakrzepicę żył głębokich oraz zwiększoną częstość występowania wodobrzusza żylnego i dysfunkcji autonomicznej.
.