Inleiding
Letsels aan de nervus alveolaris inferior (IAN) kunnen worden veroorzaakt door zenuwtrekking, trauma, het plaatsen van botschroeven, of snijden door instrumenten tijdens chirurgische ingrepen.1 Om iatrogene letsels aan de IAN te vermijden, moet rekening worden gehouden met het verloop, de vorm, de kromming en de richting van het mandibulaire kanaal; beschadigingen kunnen paresthesie en vaatletsels, bloedingen of hematomen veroorzaken.13 Soms ligt het verloop van het mandibulair kanaal (MC) dicht bij de wortels van de tanden of bij de onderrand van de onderkaak,4 en er zijn anatomische variaties of trajectvariaties van het MC beschreven.3-5 Hoewel handboeken geen gedetailleerde beschrijving van het MC-verloop geven, is gerapporteerd dat zenuw- en vaatbundels dicht bij de buccale cortex kunnen liggen. Er werd gerapporteerd dat 7% van de MC in contact staan met de buccale cortex van de onderkaak.6 Het doel van deze casusbespreking is om een ongewone CM met een atypisch traject bij de buccale onderkaakcortex te illustreren aan de hand van een cone beam computed tomography (CBCT) onderzoek.
Case report
Een 45-jarige Kaukasische vrouwelijke patiënte werd doorverwezen voor een CBCT onderzoek om de toestand van het kaakbot te evalueren voorafgaand aan de chirurgische plaatsing van tandheelkundige implantaten. De scan werd uitgevoerd met een i-CAT Classic apparaat t met 8cm×0.3 voxel grootte×20s van het protocol scannen. Tijdens de evaluatie van de tomografische beelden met behulp van de i-CAT Vision software (Imaging Science International, Hatfield, PA), werd een atypische IAN fenestratie in het buccale rechter oppervlak van de onderkaak waargenomen in de buurt van de derde molaar, met 4,5 mm extensie (Fig. 1). Deze anatomische variatie werd niet waargenomen aan de linkerzijde. Deze IAN fenestratie was een variatie van het MC traject aan het onderkaak buccale oppervlak. Er was geen tomografisch bewijs van een MC bifurcatie, geen pathologisch proces, en een exodontie 10 jaar geleden. Er was geen andere tomografische verandering.
Parasagittaal aanzicht (a), axiaal aanzicht (b) en sagittaal aanzicht (c) van mandibulaire kanaalfenestratie aan de rechterzijde van de onderkaak.
Tridimensionale reconstructie werd gemaakt met InVivo (Dental Anatomage, versie 5.1.10) om de waarneming van het MC en de aangrenzende structuren te illustreren en te verbeteren (fig. 2).
Vergelijking tussen de rechterzijde (a) en de linkerzijde (b) van de onderkaak in een 3D-reconstructie.
Discussie
Om complicaties in verband met letsels aan het IAN te beperken, moet een evaluatie van de voorradiografieën en tomografische onderzoeken worden overwogen om de anatomische structuren en hun variatie in het operatiegebied te lokaliseren.1,6 Klinisch gezien is dit soort variatie belangrijk omdat veel invasieve procedures in dit gebied worden uitgevoerd, zoals het plaatsen van implantaten, orthognatische chirurgie, tandextracties en osteotomieën. Kennis van MC variatie voorkomt letsel aan de inferieure alveolaire neuromusculaire bundel, wat traumatische neuroma, paresthesie of bloedingen zou kunnen veroorzaken.7,8 Daarom, als IAN fenestratie niet wordt geïdentificeerd kan een echte zorg tijdens orale operaties en postoperatieve periode.
Het werd bewezen dat het gemakkelijker is om MC positie volgens cortex schatten met computertomografie (CT) dan panoramische radiografie, vooral omdat conventionele röntgenfoto’s niet informeren over dikte of locatie van anatomische structuren in de buccolingual richting.2,6 Anders, 3D beelden maken evaluatie mogelijk van oppervlak, vorm, afmetingen, en vergroting van anatomische structuren,6,8 maar de studie van CM maten en afmetingen is niet goed gestandaardiseerd, en er zijn veel methodologieën voor het verkrijgen van metingen.9 De belangrijkste zorgen met betrekking tot CBCT, CT, en andere 3D onderzoeksmodaliteiten zijn de hoeveelheid straling en de hoge kosten.2 Anatomische variatie geassocieerd met MC kan complicaties veroorzaken tijdens operaties, maar het gebruik van nieuwe technologieën, zoals CBCT, maken het mogelijk om deze ongewone structuren te plannen en te ontmaskeren.
Het mandibulaire kanaal wordt beschreven als een goed gedefinieerde radiolucente zone begrensd door radiopake grenzen. De definitie van de radiopake grenzen is afhankelijk van de corticatie en variabelen zoals leeftijd, mandibulaire regio en chirurgische procedures.2,10 Er werd geen verband gevonden tussen de corticatie van het MC in panoramische radiografieën en de nabijheid van de buccolingale cortex van de mandibula.6
Voor Ylikontiola is het MC dicht bij de linguale cortex gepositioneerd omdat werd waargenomen dat de gemiddelde dikte tussen het MC en de linguale cortex in het posterieure gebied 0,6 mm bedroeg en tussen het MC en de buccale cortex 2,5 mm. In een kadaverstudie werd waargenomen dat het MC zich dicht bij de buccale cortex bevindt in dunne onderkaak rami, maar vasculaire en zenuwbundels kunnen zich dicht bij de buccale cortex bevinden in gevallen van brede en dikke rami.6 Volgens Balaji et al. is de dikte van de mandibulaire buccale cortex gering op het niveau van de tweede molaar, onder invloed van de masseeter spier.2 Er werd geen significant verschil gevonden in de afstand van het MC en de buccale corticale rand van de onderkaak tussen patiënten met of zonder prognose.9 De gemiddelde afstand van het MC en de buccale cortex is ook beschreven als toenemend in de posterieure naar anterieure richting.1 Deze bevindingen zijn in overeenstemming dat in het posterieure gebied de dikte van het gebied tussen het MC en de buccale cortex gering is in het mandibulaire posterieure gebied. Er werd echter ook gevonden dat het MC in het posterieure mandibulaire gebied dicht bij het linguale oppervlak verloopt en naar het anterieure gebied reist, gebonden aan het buccale oppervlak.10
Om te benadrukken hoe ongewoon buccale fenestratie van de CM is, werd in een studie die 250 CBCT-onderzoeken onderzocht om mandibulaire anatomische variaties te rapporteren, geen fenestratie gevonden.11 Een andere studie probeerde te bepalen of leeftijd/geslacht in verband kon worden gebracht met het traject van de IAN of met de aanwezigheid van foraminas, maar het bleek dat beide voorkomen zonder invloed van leeftijd/geslacht.12
In een case report van Tolentino et al.,5 presenteerde een 49-jarige vrouw zich met een fenestratie gelegen in het hoektandgebied aan de linkerkant en een andere aan de rechterkant in de buurt van het derde molaargebied. De uitbreiding van de fenestratie was 6mm in het posterieure gebied en 4mm in het anterieure gebied. Beide konden worden waargenomen in het axiale aanzicht en in een volume rendering. Elke complicatie was gerelateerd aan deze anatomische variaties.5 Vergelijkbaar met onze vondsten, werd gemeld twee klinische gevallen met fenestratie in posterior gebied, beide in een CBCT onderzoek evaluatie voor tandheelkundige implantatie.8 Eén geval werd gevonden bij een 58-jarige vrouw, gelegen in het linker mandibulair lichaam, terwijl het andere geval werd gevonden bij een 68-jarige man billateraal ook in het mandibulair lichaam.8
Een geval van buccale fenestratie werd geassocieerd met een pathologisch proces bij een 20-jarige vrouwelijke patiënt met unilaterale hemifaciale microssomie aan de linkerkant. Op orthopantomografische en 3D-beelden waren het MC en het mentale foramen afwezig. Tijdens een intraorale chirurgische procedure werd een neurovasculaire bundel waargenomen in het posterieure laterale aspect van de onderkaak aan de aangedane zijde.7
Net als Tolentino et al. en Oliveira et al., kunnen wij niet bevestigen of het IAN blootgelegd was of bedekt werd door het periosteum. Bovendien moet er rekening mee worden gehouden dat een dunne botlaag niet kan worden waargenomen in CBCT-onderzoeken, maar klinisch nog steeds bestaat. Tolentino et al.5 vonden fenestratie bilateraal, en Oliveira et al. vonden twee gevallen, één unilateraal en de andere bilateraal.8 De meeste gevallen werden gevonden bij vrouwelijke patiënten van middelbare leeftijd. Slechts één was geassocieerd met een pathologisch proces, en het waren allemaal anatomische bevindingen.5,7,8
Conclusie
Buccale cortex dikte is gering in de posterieure regio van de onderkaak, maar gevallen van MC fenestratie zijn uiterst zeldzaam. De buccolingale positie van het MC en de metingen ervan worden beter geëvalueerd door CBCT- en CT-onderzoeken, wat de verantwoordelijkheid van tandartsen aantoont om het te lokaliseren en mogelijke IAN-letsels tijdens chirurgische procedures te vermijden. Bovendien zijn meer observationele studies of zelfs case reports nodig om de neiging van CM fenestratie bij het vrouwelijk geslacht te bevestigen.
Ethische openbaarmakingenBescherming van menselijke en dierlijke proefpersonen
De auteurs verklaren dat voor deze studie geen experimenten werden uitgevoerd op mens of dier.
Geheimhouding van gegevens
De auteurs verklaren dat zij de protocollen van hun werkcentrum over de publicatie van patiëntgegevens hebben gevolgd.
Recht op privacy en geïnformeerde toestemming
De auteurs verklaren dat in dit artikel geen patiëntgegevens voorkomen.
Belangenconflicten
De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.