Uncomplicated cystitis in young womenEdit

Jongere seksueel actieve vrouwen lopen een verhoogd risico op urineweginfecties. Deze neiging is te wijten aan hun anatomie, met name een korte plasbuis, en gedragsfactoren, waaronder uitstel van urineren, seksuele activiteit en gebruik van pessariums en zaaddodende middelen die kolonisatie van coliformbacteriën in het periurethrale gebied bevorderen. Gelukkig zijn de meeste UTI’s in deze populatie ongecompliceerd en zijn ze zelden geassocieerd met functionele of anatomische afwijkingen. In studies bij vrouwen die zich melden met pijnlijk urineren en een verhoogde urinefrequentie, hebben intraveneuze pyelografie en echografie zeer lage aantallen (percentages van minder dan 1%) afwijkingen aan de urinewegen aangetoond. Daarom is het niet gerechtvaardigd om aan te dringen op een agressief diagnostisch plan bij jonge vrouwen die zich presenteren met een episode van cystitis.

Een geschatte 40% van de vrouwen meldt ten minste eenmaal in hun leven een UTI te hebben gehad.

Pathogenese

Ongecompliceerde cystitis is beperkt tot een paar pathogenen. Tot 90% van de ongecompliceerde episoden van blaasontsteking worden veroorzaakt door E. coli en de rest door coagulase-negatieve Staphylococcus saprophyticus en andere Enterobacteriaceae en enterococcen. Bovendien is de antimicrobiële gevoeligheid van deze organismen in hoge mate voorspelbaar. De meeste, tot een derde, zijn resistent tegen ampicilline en sulfonamiden, maar de meerderheid, 85-95%, blijft vatbaar voor trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) en fluorochinolonen.

Diagnose

De diagnose van een UTI was vroeger gebaseerd op urinekweken met meer dan 100.000 kolonievormende eenheden (CFU) per milliliter urine, een waarde met een hoge specificiteit voor de diagnose van een echte infectie, zelfs bij asymptomatische patiënten. Recente studies hebben echter aangetoond dat bij een derde of meer van de asymptomatische vrouwen de CFU’s onder de gebruikelijke 100.000 per milliliter lagen. Een telling van 100 CFU/mil bleek een hoge voorspellende waarde te hebben voor cystitis bij asymptomatische vrouwen. Helaas melden sommige klinische laboratoria geen tellingen onder de 10 duizend CFU per duizend urine. In het licht hiervan blijven urineweginfecties veroorzaakt door een klein aantal bacteriën vaak onopgemerkt.

Gezien het beperkte spectrum van organismen die ongecompliceerde cystitis bij jonge vrouwen veroorzaken en de gevoeligheid van deze organismen zo voorspelbaar is, voegen urinekweken en antibiogrammen bij deze patiënten geen extra informatie toe wat betreft het te gebruiken antibioticum bij de behandeling van de infectie. Daarom zijn urinekweken niet gerechtvaardigd als onderdeel van routineprofilering bij deze patiënten.

Behandeling

Behandelingsopties bij jonge vrouwen die verdacht worden van of gediagnosticeerd zijn met ongecompliceerde cystitis omvatten één dosis antibiotische therapie of drie- tot zeven-daagse antibioticakuren. Behandeling gedurende meer dan zeven dagen is weliswaar doeltreffend, maar gaat gepaard met een toename van de bijwerkingen en is gewoonlijk niet aangewezen; behandeling met één dosis biedt het voordeel van lagere kosten, betere therapietrouw en een met andere regimes vergelijkbare doeltreffendheid. Het gebruik van een eenmalige dosis van 3 g amoxicilline, 400 mg trimethoprim en TMP-SMX in doses die twee- tot driemaal hoger zijn dan gewoonlijk is aangegeven, 800 mg norfloxacine, 125 mg ciprofloxacine en 200 mg ofloxacine is onderzocht en bevestigd dat een eenmalige dosistherapie zeer doeltreffend is bij de behandeling van ongecompliceerde cystitis met genezingspercentages van 80% tot 90%.

Fosfomycine kan worden geïndiceerd als een eenmalige dosis van 3 g voor de behandeling van ongecompliceerde UTI’s. Het geneesmiddel is werkzaam tegen E. coli, enterokokken en Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella en Serratia. Het genezingspercentage bedraagt gewoonlijk 99% en het kan bij zwangere vrouwen worden gebruikt.

Het gebruik van antibiotica in één dosis heeft aan voorkeur ingeboet toen werd vastgesteld dat de patiënten een verhoogd risico op herval hadden in de eerste zes weken na de eerste behandeling. Het risico werd toegeschreven aan het feit dat het eenmalige antibioticum de gramnegatieve bacteriën in het rectum, de bron of het reservoir van UTI-veroorzakende ziekteverwekkers, niet elimineerde.

In tegenstelling tot een eenmalige behandeling met antibiotica vermindert een driedaagse therapie de bacteriële belasting in het rectum en wordt gewoonlijk niet geassocieerd met recidieven. Daarom lijkt een behandeling van drie dagen de meest optimale combinatie te bieden in termen van gemak, lage kosten, effectiviteit en minder bijwerkingen in vergelijking met een behandeling van zeven dagen of meer.

De goedkoopste therapie is gewoonlijk tweemaal daags een dubbele dosis TMP-SMX gedurende drie dagen. Andere antibiotica die gedurende drie dagen worden gebruikt zijn nitrofurantoïne (viermaal daags 100 mg), cefadroxil (tweemaal daags 500 mg) en amoxicilline (dagelijks 500 mg). De fluoroquinolonen, 250 mg ciprofloxacine tweemaal daags en 200 mg ofloxacine tweemaal daags, hebben over het algemeen minder toxiciteit dan trimethoprim-sulfa en hebben een betere curatieve werking, hoewel zij duurder zijn.

De chinolonen die worden gebruikt voor de behandeling van gecompliceerde en ongecompliceerde cystitis zijn onder meer ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine, enoxacine, lomefloxacine, sparfloxacine en levofloxacine. De nieuwe-generatie fluoroquinolon sparfloxacin (400 mg de eerste dag en dan 200 mg de volgende twee dagen) heeft vergelijkbare effecten als ofloxacin of ciprofloxacin, maar veroorzaakt fototoxiciteit en wordt geassocieerd met QT-intervalverlenging.

Fluoroquinolonen moeten worden gereserveerd voor patiënten die geen sulfonamiden of tripetropim kunnen verdragen of bij wie een verhoogde frequentie van resistentie tegen deze antibiotica bestaat. De optimale duur is drie dagen. Zevendaagse therapieën worden overwogen bij zwangere patiënten, diabetici en vrouwen met symptomen langer dan een week en daardoor een grotere kans op pyelonefritis als gevolg van vertraagde behandeling.

Recidiverende cystitis bij jonge vrouwenEdit

Recidiverende acute cystitis kan bij maximaal 20% van de jonge vrouwen voorkomen. Door het organisme dat de terugkerende infecties veroorzaakt te identificeren, kan onderscheid worden gemaakt tussen een recidief met hetzelfde organisme of een recidief met een ander organisme; daarom is een urinekweek zo belangrijk. Infecties die door hetzelfde organisme worden veroorzaakt, zijn in principe gecompliceerde urineweginfecties en vereisen een langere antibioticakuur, alsmede andere mogelijke diagnostische maatregelen. Gelukkig blijkt uit de statistieken dat terugkerende UTI’s meestal niet met hetzelfde organisme in verband worden gebracht. Deze infecties worden gewoonlijk ook niet veroorzaakt door anatomische afwijkingen en vereisen in de meeste gevallen geen uitgebreide urogenitale diagnostische maatregelen.

Patiënten met meer dan drie door urinekweek gedocumenteerde infecties van de urinewegen in het afgelopen jaar worden gewoonlijk behandeld met een van de drie preventieve maatregelen:

1. Behandeling met een vijf- tot zevendaagse kuur van het gebruikelijke antibioticum
2. Post-coïtale profylaxe met een halve dosis trimethropim-sulfa van dubbele sterkte (40/200 mg) als is vastgesteld dat de UTI verband houdt met seksuele activiteit
3. Gecontinueerde profylaxe gedurende zes maanden met een van de volgende middelen:
   1. Trimethoprim-sulfamethoxazol, een halve tablet van 40/200 mg per dag
   2. Nitrofurantoïne, 50 tot 100 mg per dag. De AEMyPS heeft onlangs het gebruik van nitrofurantoïne voor profylaxe gecontra-indiceerd wegens het risico van ernstige bijwerkingen, met name pulmonale (fibrose, interstitiële pneumonitis) of hepatische (cytolytische hepatitis, cholestatische hepatitis, chronische hepatitis, cirrose)Alert nitrofurantoïne-profylaxe.
   3. Norfloxacine, 200 mg per dag
   4. Cefalexine, 250 mg

Van elk van de bovenstaande middelen is aangetoond dat zij de morbiditeit van terugkerende UTI’s verminderen zonder dat de resistentie tegen deze antibiotica gelijktijdig toeneemt.

Gecompliceerde urineweginfectiesEdit

Gecompliceerde urineweginfecties zijn infecties die optreden in een van de volgende situaties:

• Zwangerschap.
• Mannelijke patiënt.
• Structurele of functionele aandoeningen van de urinewegen, met inbegrip van misvormingen, obstructieve processen zoals prostaattumoren en genitale prolaps.
• Diabetes mellitus.
• Immunosuppressie, elke pathofysiologische toestand waarin de afweer vermindert, zoals bij oncologische behandelingen, neutropenie, splenectomie, AIDS, bejaarden.
• Recente urologische manipulatie.
• Symptomen van meer dan een week evolutie of wanneer resistente of atypische kiemen zoals Pseudomonas; E. coli die resistent zijn tegen conventionele antibiotische therapie worden geïsoleerd.
• Onderliggende medische ziekte zoals hartziekte of chronische ademhalingsziekte.