Abstract
Een geval van traumatische hallux varus als gevolg van avulsiefractuur van de laterale zijde van de basis van de proximale phalanx werd gemeld. De laterale instabiliteit van het eerste metatarsofalangeale gewricht werd verondersteld te wijten te zijn aan de verstoring van de adductor hallucis functie. Het werd met succes behandeld door minimaal invasieve extensor hallucis brevis tenodesis.
1. Inleiding
Hallux varus is beschreven als een drievlaks deformiteit bestaande uit een mediaal afgeweken, gehamerde hallux in een varus rotatie . Het wordt vaak geassocieerd met pijn, functiestoornissen, moeilijkheden met schoenen aanpassen, en cosmetische ontevredenheid. Deze misvorming van het eerste metatarsofalangeale gewricht (MTPJ) is ofwel aangeboren of verworven. Het is meestal iatrogeen geïnduceerd en wordt het meest geassocieerd met hallux valgus chirurgie. Traumatische hallux varus werd zelden gemeld. Wij meldden een geval van traumatische hallux varus dat met succes werd behandeld met minimaal invasieve extensor hallucis brevis (EHB) tenodesis .
2. Case Presentation
Een 68-jarige dame had haar linker grote teen geraakt door een deur over de laterale zijde van de teen. Zij bemerkte daarna blauwe plekken en pijn aan haar linker grote teen. Zij consulteerde de huisarts en werd behandeld als weke delen contusie met buddy spalk en pijnstillers. Ze had echter nog steeds ernstige pijn aan haar grote teen bij het dragen van schoenen en bij het lopen. Een röntgenfoto van haar linkervoet toonde een avulsiefractuur aan de laterale zijde van de basis van haar linker grote teen. Zij werd 5 weken na het letsel naar onze kliniek verwezen. Klinisch onderzoek toonde links hallux varus (Figuur 1) en verhoogd gemak van passieve abductie van de linker grote teen in vergelijking met de rechterkant (zie Video 1 in Supplementary Material online beschikbaar op http://dx.doi.org/10.1155/2015/179642). Operatieve reconstructie van de laterale stabilisator van het 1e MTPJ werd voorgesteld, maar zij weigerde aanvankelijk. Haar linker grote teen klachten bleven echter aanhouden en uiteindelijk stemde ze in met de operatie. De operatie werd 5 maanden na het letsel uitgevoerd. Arthroscopie van de 1e MTP toonde intact kraakbeen met diffuse synovitis en arthroscopische synovectomie werd uitgevoerd. Minimaal invasieve EHB tenodesis werd vervolgens uitgevoerd om de hallux varus te corrigeren. Plantaire plaat tenodesis werd ook uitgevoerd om de symptomatische klauwen van de 2e teen te corrigeren.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Techniek
De patiënt werd in rugligging gelegd en er werd een pneumatisch tourniquet op het bovenbeen aangebracht. Een kleine incisie werd gemaakt aan de dorsolaterale zijde van de teen extensor pezen op het niveau van de eerste metatarsophalangeale gewrichtslijn die hetzelfde was als het dorsolaterale portaal van de 1e MTP artroscopie. De EHB pees werd bij deze wond geïdentificeerd. Er werd een proximale wond gemaakt aan het proximale uiteinde van de EHB-pees, en de pees werd doorgesneden en teruggehaald naar de distale wond. Er werd een wond gemaakt bij de webruimte en het pees transplantaat werd teruggehaald naar de teen web wond. Er werd nog een wond gemaakt aan de mediale zijde van het middenvoetsbeentje, 1,5 cm proximaal van het metatarsofalangeale gewricht. De wond werd distaal teruggetrokken om het mediale kapsel van het gewricht bloot te leggen. De kleine capsulotomie werd vervolgens gemaakt en het mediale kapsel werd van het bot gestript met een kleine periosteale lift. Het gehele mediale kapsel werd van dorsaal tot plantair van het bot losgemaakt, inclusief de proximale rand. Door deze wond werd een bottunnel gemaakt met een 3,2 mm boor die schuin van de dorsomediale cortex naar het plantaire, distale en laterale aspect van het eerste middenvoetsbeentje ging. De richting van het boren werd geleid door een Micro Vector boorgeleider (Smith & Nephew) met de sonde door de teenwebwond net onder het intermetatarsale ligament. Een lange Angiocath werd door de bottunnel geleid en met een hemostaat door de teenwebwond gegrepen. De naald van de angiocath werd verwijderd en de plastic canule van de angiocath werd vervolgens naar de teenwebwond gebracht. De hechtsteek werd in de canule ingebracht en aan het andere uiteinde werd afzuiging toegepast. De steek en het pees transplantaat kunnen dan onder het intermetatarsale ligament door de bot tunnel naar de mediale zijde van de hals van het eerste metatarsale worden gebracht (figuur 2). De hallux varus deformiteit werd vervolgens gecorrigeerd door het aanhalen van het transplantaat en het eerste metatarsale werd gefixeerd met een 1,6 mm K draad. Het transplantaat werd onder spanning gehecht aan de abductor hallucis.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Postoperatief werd de patiënt geadviseerd om niet gewichtdragend te lopen. De K-draad werd verwijderd en de patiënte mocht 4 weken na de operatie gewichtdragend lopen met een sandaal met houten voet. Zij kan 2 maanden na de operatie weer normaal schoeisel dragen. Er werden geen complicaties vastgesteld. Bij de laatste follow-up 31 maanden na de operatie, was er geen pijn meer in de grote teen en was de hallux varus deformiteit gecorrigeerd (figuur 3). De laterale stabiliteit van het 1e MTPJ was hersteld (video 2) en de dorsiflexie-plantairflexie beweging van de grote teen was bevredigend (figuur 4).
(a)
(b)
(c)
(d)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
4. Discussie
De functie van de adductor hallucis werd in dit geval geacht te zijn verstoord door avulsie van de phalangeale insertie. Een van de functies van de m. adductor hallucis is het verschaffen van stabiliteit in het dwarsvlak van de hallux ter hoogte van het eerste MTPJ. Om deze functie te vervullen, werkt de adductor hallucis om de trekkracht van zijn antagonist spier, abductor hallucis, te compenseren. Hallux varus kan optreden na een traumatische ruptuur van de adductor hallucis, waarbij een onevenwichtige spierbalans rond het eerste metatarsofalangeale gewricht wordt veroorzaakt door een niet-gecompenseerde abductor hallucis-spier. Naast de ontwikkeling van een hallux varus deformiteit, zou het verlies van de normale functie van de m. adductor hallucis leiden tot een verlies van stabiliteit van de proximale phalanx ten opzichte van de metatarsale kop en ten opzichte van de grondreactiekrachten tijdens de voortbeweging. De resulterende abnormale beweging van het eerste metatarsofalangeale gewricht kan leiden tot beginnende artrose. Chirurgische reattachment van de adductor hallucis aan de proximale phalanx via bottunnels is beschreven. Het kan echter niet haalbaar zijn in geval van vertraagde presentatie, omdat de pees ernstig kan worden gecontracteerd en normale peeslengte niet haalbaar is. Chirurgische plicatie van het laterale kapsel werd ook beschreven, maar de correctie kan niet sterk genoeg zijn en kan hechtanker nodig hebben om de reparatie te vergroten. Myerson gebruikte een extensor hallucis brevis tenodesis procedure om de stabiliteit in het transversale vlak te herstellen. Deze procedure is geïndiceerd in geval van symptomatische hallux varus met soepele metatarsofalangeale en interfalangeale gewrichten en afwezige artritis van het eerste metatarsofalangeale gewricht. Via een dorsale longitudinale wond wordt de pees proximaal losgemaakt en onder het intermetatarsale ligament doorgebracht en tenslotte onder spanning via een bottunnel aan het eerste metatarsale gewricht vastgemaakt. De pees fungeert als een statische tenodese voor extensie- en varuskrachten op de hallux wanneer het transversale ligament als katrol wordt gebruikt. De in dit geval gebruikte techniek is een minimale benadering van de techniek van Myerson. Hetzelfde chirurgische principe werd toegepast via kleine wonden om het chirurgische trauma te minimaliseren. Deze minimaal invasieve procedure is gebruikt voor de correctie van hallux varus deformiteit na hallux valgus chirurgie. Dit is het eerste verslag van het gebruik van deze procedure voor de behandeling van posttraumatische hallux varus. Het betreft een tenodesis procedure, d.w.z. een niet-anatomische reconstructie van de laterale afklemming van het eerste metatarsofalangeale gewricht. Verwacht werd dat de beweging van het gewricht verminderd zou zijn. Deze onverwacht goede beweging van het eerste metatarsofalangeale gewricht in dit geval kan het gevolg zijn van pinning van het gewricht vóór het aanspannen van het transplantaat. Dit kan overbelasting van het gewricht en de ontwikkeling van iatrogene hallux valgus of bewegingsbeperking van het gewricht voorkomen. Het vastpinnen van het gewricht kan echter iatrogene schade aan het gewrichtskraakbeen van het eerste metatarsofalangeale gewricht veroorzaken en het risico inhouden dat de pin breekt voordat hij wordt verwijderd. Een andere benadering zou een geschikte postoperatieve zwachtel zijn om de hallux gedurende 4-6 weken in positie te houden. Deze casus illustreert de haalbaarheid van een minimaal invasieve benadering van EHB transfer om posttraumatische hallux varus deformiteit te corrigeren. Grotere series met langere follow-up zijn nodig om de voordelen van deze minimaal invasieve benadering te bevestigen.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Suppupplementary Materials
Video 1: Er was meer gemak bij passieve abductie van de linker grote teen in vergelijking met de rechterzijde, wat duidt op laxiteit van het laterale collaterale ligament van het eerste metatarsofalangeale gewricht.
Video 2: de stabiliteit van het eerste metatarsofalangeale gewricht bij varus belasting werd hersteld na extensor hallucis brevis tenodesis.
- Aanvullend materiaal