Abstract

Wij rapporteren over twee gevallen van voorbijgaand akinetisch mutisme na een massieve subarachnoïdale bloeding als gevolg van het scheuren van een intracranieel aneurysma van de anterieure cerebrale slagader (ACA). In de twee gevallen kon vasospasme niet worden aangetoond door beeldvormende studies gedurende het klinische beloop. Beide patiënten deelden gemeenschappelijke radiologische kenmerken: een hydrocefalus ten gevolge van hemorragische besmetting van het ventriculaire systeem en een massa-effect van een subpiaal hematoom op de grenzen van het corpus callosum. De patiënten werden ook onderzocht met behulp van auditieve event-related evoked potentials in het acute stadium. In tegenstelling tot eerdere waarnemingen van akinetisch mutisme, kon de P300 golf niet worden geregistreerd. Beide patiënten herstelden goed en wij stelden de hypothese voorop dat deze onverwacht gunstige uitkomst te wijten was aan de afwezigheid van blijvende structurele schade aan het ACA territorium, met slechts voorbijgaande disfunctie te wijten aan een omkeerbaar massa-effect op de cingulate gyri.

1. Inleiding

In tegenstelling tot de hoge incidentie van subarachnoïdale bloeding (SAH) als gevolg van het scheuren van een intracranieel aneurysma (RIA) van de voorste cerebrale slagader (ACA), blijft akinetisch mutisme complicerend bij vasospasme-gerelateerde bilaterale beroerte in de anterieure cingulate gyri en supplementair motorisch gebied (SMA) ongewoon . Wij beschrijven twee gevallen van akinetisch mutisme die optraden tijdens een massale SAH door RIA in het ACA gebied, waarbij diffusie-gewogen MR beeldvorming (DW-MRI) geen ischemische schade aan de cingulate gyri liet zien. Beide patiënten vertoonden een snel herstel. Wij speculeren dat een synergetisch massa-effect als gevolg van oedemateuze veranderingen, hydrocefalie en subpiaal hematoom dat op het corpus callosum drukt, kan hebben geleid tot reversibele dysfunctie van de cingulate gyri in afwezigheid van permanente ischemische schade. Beide patiënten werden ook onderzocht in de acute fase met behulp van event-gerelateerde auditieve evoked potentials.

2. Casus 1 Presentatie

Een 61-jarige vrouw met een zware medische voorgeschiedenis van arteriële hypertensie, sarcoïdose, hypothyreoïdie, en bilaterale atrofie van de oogzenuw werd verwezen naar de Spoedeisende Hulp voor ernstige hoofdpijn, braken, en verandering van het bewustzijn. Haar Glasgow Coma Score bij opname was 15/15, maar de patiënte had een wazige spraak en vertoonde choreische bewegingen van de bovenste ledematen. De opname met een computertomografie (CT scanner) van de hersenen toonde een SAH van Fisher graad 4 met aanvankelijk een milde intraventriculaire bloeding, niet gecompliceerd door hydrocefalie. Angiografisch onderzoek bevestigde de aanwezigheid van een sacculair aneurysma op de kruising van de linker pericallosale en callosomarginale slagaders, dat succesvol werd behandeld door coiling. De neurologische status verslechterde enkele uren na de ingreep en een vroege follow-up hersen-CT scanner werd uitgevoerd met verhoogde hydrocefalie en de de novo constitutie van een subpiaal hematoom verzameld aan de bovengrens van het corpus callosum (figuur 1). Extubatie was mogelijk kort na de operatie voor intraventriculaire drainage. Het neurologisch onderzoek toonde spontane oogopening en enkele spontane bewegingen van de bovenste en onderste ledematen met een milde linker hemiparese. Bij stimulatie bleef de patiënt volledig mutisch maar vertoonde enkele oriënterende reacties naar de bron van intense verbale en/of auditieve stimulatie. Een magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de hersenen, uitgevoerd op dag 6, toonde geen vasospasme of ischemisch letsel in beide ACA gebieden (Figuren 2(a)-2(b)). Daarentegen was er een aanzienlijke belemmering door het massa-effect van het subpiële hematoom op de bovengrens van het corpus callosum. Verwacht werd dat er nog steeds een grote hemorragische besmetting van het gehele ventriculaire systeem aanwezig was.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Event-gerelateerde evoked potentials werden opgenomen op dag 13 en 28, met gebruikmaking van een auditief oddball paradigma (ten minste twee onafhankelijke acquisities van 100 stimuli, bestaande uit een 85 dBHL binaurale toonburst bij 500 Hz voor de frequente stimulus en 750 Hz voor de zeldzame stimulus, met een standaard/deviante ratio van 85/15 en een interstimulus interval van 0,8 Hz). Exogene activiteiten waren normaal (N100: 85 ms; P200: 120 ms). Daarentegen werden geen endogene activiteiten verkregen.

De patiënt werd op dag 11 ontslagen van de Intensive Care Unit met aanhoudend mutisme en enkele ongecontroleerde bewegingen in het rechter hemibody en linker hemiparese. Levodopa (125 mg oraal t.i.d.) was gestart vanaf dag 7 maar werd gestopt op het moment van haar overplaatsing naar de revalidatiekliniek op dag 27. Op dat moment was de patiënte nog steeds mutisch en niet in staat om spontane bewegingen te produceren. Na 6 weken was het mutisme bijna verdwenen. Bij 6-maanden follow-up, had de patiënte een vloeiende spraak met kleine episodes van dysarthrie. Het herstel van de neurocognitieve functies was zeer bevredigend, met een lichte vermoeidheid die aandacht vragende taken belemmert. Het geheugen was goed bewaard gebleven. Een langzamere verbetering werd opgemerkt met betrekking tot het motorisch herstel. Na 6 maanden was de patiënt in staat om met enige hulp te lopen en kon naar huis terugkeren om een poliklinisch revalidatieprogramma te volgen. Bij 7-maanden follow-up, werd de hersenen MRI herhaald en gedocumenteerd de integriteit van cingulate gyri (figuur 2(c)). Bij 12-maanden follow-up, bleef enige posturale instabiliteit bestaan, maar de taal was volledig hersteld.

3. Casus 2 Presentatie

Een 56-jarige vrouw werd bewusteloos thuis aangetroffen en overgebracht naar de Spoedeisende Hulp met een Glasgow Coma Score van 5/15 (E2V1 M2). De CT-scanner van de hersenen bij opname toonde de aanwezigheid van een subarachnoïdale bloeding van Fisher graad 4. Secundaire hypertensieve hydrocephalus was aanwezig samen met een subpiaal dissecterend hematoom in het achterste deel van het corpus callosum (figuur 3). Angiografisch onderzoek bevestigde de aanwezigheid van een sacculair microaneurysma dat ontstond op de kruising van de rechter pericallosale en callosomarginale slagaders. Een externe ventriculaire drain werd onmiddellijk geplaatst en haar neurologische status verbeterde vervolgens. Het aneurysma werd succesvol behandeld door coiling. Op dag 10 had de patiënte spontane oogopening en zwakke motorische reacties op nociceptieve stimuli. Verbale reacties konden niet worden beoordeeld omdat de patiënt nog steeds aan mechanische beademing lag. De MRI van de hersenen (dag 7) toonde een volledige hemorragische necrose van het corpus callosum met een hematoom dat het achterste deel van het corpuslichaam doorboorde en een bilateraal oedeem van de cingulate gyri (Figuren 4(a)-4(b)). Het ventriculaire systeem was volledig gevuld met bloed, ondanks ventriculaire drainage. Geen vasospasme of secundaire ischemische laesies konden worden aangetoond. Na het volledig afbouwen van de mechanische beademing en het verwijderen van de tracheostomie (dag 22), leek de patiënte verbale commando’s te begrijpen. Zij was volledig mutisch en tetraparetisch, maar initieerde enkele bewegingen van hoofd en nek voor “ja” of “nee.”

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Levodopa therapie (125 mg oraal t.i.d) werd gestart op dag 29 en onderbroken op dag 48.

De follow-up hersen-CT scanner na 4 maanden toonde ook de integriteit van cingulate gyri (Figuren 4(c)-4(d)).

Event-gerelateerde evoked potentials waren uitgevoerd in de acute fase (dag 9) met behulp van een oddball auditief paradigma. Alleen exogene activiteiten werden verkregen, maar waren vertraagd (N100: 170 ms; P200: 250 ms). Er waren geen endogene activiteiten. De patiënt werd na een maand overgeplaatst naar de revalidatieafdeling met aanhoudend akinetisch mutisme. Na 6 maanden follow-up, had de patiënte haar spraakvermogen volledig hersteld. Zij leed echter aan angst en apraxie, wat waarschijnlijk verband hield met het callosal letsel. Ze was niet in staat om terug te keren naar haar werk en werd overgeplaatst naar een verpleeghuis. Ze had haar autonomie voor dagelijkse levensverrichtingen herwonnen, maar had nog steeds enige hulp nodig voor houdingsveranderingen.

Een controle van hersen-MRI was gepland op 6 maanden, maar het onderzoek moest worden onderbroken wegens oncontroleerbare angst en claustrofobie. We slaagden er niet in de evoked potentials opname te herhalen om dezelfde redenen. Na 12 maanden follow-up is haar toestand relatief onveranderd en een nieuw neurocognitief onderzoek is gepland.

4. Discussie

De term “akinetisch mutisme” (AM) werd voor het eerst geïntroduceerd door Cairns en zijn collega’s in 1941 om een syndroom te beschrijven dat gekenmerkt wordt door een gebrek aan reactievermogen ondanks een schijnbaar behouden waakzaamheid. Klinisch onderzoek toont gewoonlijk een volledige of bijna volledige onbeweeglijkheid en een gebrek aan verbaal contact. Anatomisch kunnen verschillende hersenstructuren betrokken zijn, met een mogelijk onderscheid tussen een telencefalische vorm (aantasting van de mediale frontale kwabben, cingulate gyri), een diencefalische vorm (thalamus/basale ganglia), en een mesencefalische vorm (bovenste hersenstam reticulair activerend systeem). AM wordt meestal waargenomen in het kader van hoofdtrauma, hersenneoplasie, of ischemische beroerte, maar zelden na aneurysmale subarachnoïdale bloeding, en vooral als presenterend kenmerk . Een uitgebreide literatuurstudie uitgevoerd door Choudhari in 2004 vond slechts een totaal van 21 gepubliceerde gevallen van deze zeldzame aandoening . De meeste patiënten presenteerden zich gewoonlijk met secundaire bilaterale infarcten in het ACA gebied en hadden een slechte prognose. Bilaterale beschadiging van de anterieure cingulate gyri en de supplementaire motorische zone, die in de meeste gevallen het gevolg is van ischemisch letsel in het gebied van beide ACA’s, wordt vaak geassocieerd met het syndroom. Hydrocefalie is ook betrokken bij een vertraagde vorm van AM na SAH. Slechts een enkel eerder geval van AM zonder structurele laesies, maar met bilaterale frontale kwab disfunctie aangetoond door single-photon emissie computertomografie (SPECT), is beschreven.

Tot de neurofysiologische instrumenten die aan het bed kunnen worden uitgevoerd, werden auditieve cognitieve event-gerelateerde potentialen (ERPs) zelden onderzocht bij patiënten die zich presenteren met AM. Bij een 38-jarige vrouw met ernstige AM als gevolg van een groot bilateraal ACA infarct door RIA-gerelateerd vasospasme, registreerden Naccache et al. een “Mismatch Negativity” (MMN) en een grotere P300 golf in zeldzame trials dan in frequente, gebruik makend van het passieve auditieve oddball paradigma . Deze bevindingen kunnen de persistentie weerspiegelen van een hoog niveau van cognitieve integratie van de huidige omgevingsstimuli in geval van ernstige AM en bevestigden een soortgelijke eerdere observatie. De MMN weerspiegelt een automatische preattentieve verwerkingsfase die lijkt te worden gegenereerd in de temporale kwab ; de P300 golf is een meer complexe integratieve verwerking waarbij zowel corticale als subcorticale netwerken betrokken zijn . De neurale netwerken die betrokken zijn bij de generatie van de P300a component bevinden zich niet alleen in de frontale cortex en anterieure cingulate gyri maar ook in pariëtale, temporale, en occipitale gebieden. De generatoren van de P300b component zijn afkomstig uit het achterste deel van de cingulate gyri en ook uit de pariëtale en temporale kwabben.

De relevantie van MMN en P300 opnamen in AM is nog steeds niet beoordeeld. Men zou kunnen suggereren dat het het behoud van een hoog niveau van cognitieve integratie in het acute stadium van AM zou kunnen weerspiegelen, ondanks slechte gemeenschappelijke neurologische testen.

In beide hier gerapporteerde gevallen konden geen auditieve ERPs worden opgewekt, in tegenstelling tot eerdere rapporten en ondanks afwezigheid van ischemische schade van de anterieure cingulate gyri en de supplementaire motorische gebieden. Dit is niet volledig te verklaren door een beschadiging of disfunctie van het callosaal, aangezien sommige auteurs het behoud van ERPs hebben gedocumenteerd bij patiënten met een disconnectie van het callosaal. Het zou te wijten kunnen zijn aan de vroege timing van de ERP-opname, maar een alternatieve hypothese zou kunnen zijn dat de cortico-subcorticale disfunctie betrokken gebieden groter dan de frontale kwabben, waardoor het genereren van de P300 componenten . De discrepantie tussen de documentatie van enkele oriënterende reacties op ruis of verbale stimuli in beide gevallen en de afwezigheid van P300 kan worden verklaard door het feit dat de ERP-stimulus een zuivere pieptoon is in tegenstelling tot een rijkere en meer complexe auditieve stimulus afkomstig uit de omgeving.

De prognose van AM na SAH is meestal slecht, naar verwachting in geval van blijvende schade aan de cingulate gyri. De prognose lijkt dan weer beter wanneer AM het gevolg is van hydrocefalie of reversibele compressie van cingulate gyri, zoals bij onze beide patiënten. Er zijn geen bestaande gegevens dat chirurgische verwijdering van het hematoom invloed zou kunnen hebben op het klinisch beloop. Gegevens over het systematisch gebruik van dopamine-agonisten voor patiënten met akinetisch mutisme zijn niet overtuigend. Er zijn meldingen dat behandeling met dopaminerge middelen nuttig is bij akinetisch mutisme ten gevolge van laesies aan het diencephalon . Dopaminerge middelen zouden minder effectief moeten zijn als de laesie de cortex cingulate anterior betreft, omdat dopaminerge receptoren vernietigd zouden zijn. Bij onze twee patiënten resulteerde levodopa terugtrekking niet in klinische verslechtering.

Belangenverstrengeling

De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengeling is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.