Abstract

Primair cutaan apocrien carcinoom (PCAC) is een zeldzaam en zeer agressief cutaan adnexaal tumortype dat een hoog metastasepercentage en een slechte prognose heeft. Hoewel er verschillende case-reports zijn die de succesvolle behandeling van PCAC met chemoradiotherapie of moleculaire targeting therapie beschrijven, is er nog geen standaard therapie voor de behandeling van gevorderd PCAC vastgesteld. Aangezien receptor activator van de nucleaire factor kappa-B ligand (RANKL) tot expressie komt in kankers van apocriene oorsprong, wat leidt tot immunosuppressie op de plaats van de tumor, stelden wij de hypothese voorop dat het richten van RANKL met denosumab nuttig zou kunnen zijn voor de behandeling van PCAC. In dit rapport beschrijven we een geval met gevorderd PCAC op het scrotum dat succesvol werd behandeld met systemische chemotherapie met carboplatine en paclitaxel, en radiotherapie gevolgd door denosumab.

© 2017 The Author(s). Gepubliceerd door S. Karger AG, Basel

Inleiding

Primair cutaan apocrien carcinoom (PCAC) is een zeldzaam en zeer agressief cutaan adenocarcinoom dat meestal voorkomt in de oksel . Hoewel er verschillende case reports zijn die de succesvolle behandeling van PCAC met chemoradiotherapie of moleculaire targeting therapie beschrijven, is er nog geen standaard therapie voor de behandeling van gevorderd PCAC vastgesteld. In dit rapport beschrijven we een geval met gevorderd PCAC op het scrotum met succes behandeld met systemische chemotherapie met carboplatine en paclitaxel, en radiotherapie gevolgd door denosumab.

Case Report

Een 77-jarige man presenteerde zich met een 3-jarige voorgeschiedenis van erosief erytheem met knobbeltjes op het scrotum. Bij zijn eerste bezoek toonde het lichamelijk onderzoek een uitgebreid erosief erytheem met een rode, gemakkelijk te bloeden knobbel op het scrotum (Fig. 1a). Huidbiopsie van de knobbel onthulde tumorcellen die voornamelijk in de dermis prolifereerden, vaste patroonnesten vormden en naar boven toe pagetoïde epidermale migratie vertoonden (Fig. 1b). Immunohistochemische kleuring toonde aan dat deze tumorcellen positief waren voor CK7, gross cystic disease fluid protein (GCDFP)-15, receptor activator van nucleaire factor kappa-B ligand (RANKL) (Fig. 1c), en MMP7 en negatief voor CK20 en CDX2. Op grond van bovenstaande bevindingen stelden wij in dit geval de diagnose PCAC.

Er was geen significante vergroting van de bilaterale inguinale lymfeklieren bij het eerste bezoek. Er werd gescreend op mogelijke inwendige kwaadaardigheid met positronemissietomografie (PET)-CT, en er werden geen aanwijzingen gevonden voor metastasering. Omdat magnetische resonantie beeldvorming (MRI) liet zien dat de tumormassa zich naast de urethra ontwikkelde (Fig. 2a), consulteerden wij een uroloog en ontdekten dat de tumor was geïnfiltreerd in de urethra, het corpus cavernosum van de penis, en de testis. Tijdens het consult werd een aanzienlijke vergroting van de bilaterale lieslymfeklieren onthuld. Aangezien de patiënt radicale excisie van de tumor weigerde, dienden wij carboplatine (AUC × mg) en paclitaxel (200 mg/m2) 3 maal intraveneus toe, en subcutaan denosumab (60 mg) eenmaal per 6 maanden. Bovendien werd radiotherapie uitgevoerd op het scrotum en de bilaterale liesstreek met een totale dosis van 58 Gy.

Twee maanden na toediening van deze combinatietherapie waren alle primaire tumoren histologisch (primaire locatie) verdwenen (Fig. 2b) en op de MRI (Fig. 2c). Een follow-up CT-scan toonde een verminderde zwelling van de bilaterale inguinale lymfeklieren. Een half jaar na de remissie van het primaire en lymfekliermetastatis was het apocriene carcinoom nog steeds in remissie.

Discussie

In dit verslag beschrijven wij een geval met gevorderd PCAC op het scrotum dat met succes werd behandeld met systemische chemotherapie met carboplatine en paclitaxel, en radiotherapie gevolgd door denosumab. PCAC is een zeldzame cutane adnexale tumor met een hoog percentage metastasen en een slechte prognose. Aangezien er geen gestandaardiseerde chemotherapie voor PCAC bestaat, is de behandeling van PCAC soms exploratief. Bijvoorbeeld, menselijke epidermale groeifactor receptor 2 (HER-2) signaalremmers, zoals trastuzumab en lapatinib, die worden gebruikt als standaard therapie voor HER-2-overexpressie kanker , zijn effectief, zelfs voor metastatische HER-2-overexpressie PCAC . Een ander rapport suggereerde ook dat het chemotherapeutische regime voor borstkanker effectief is voor de behandeling van PCAC.

Aangezien PCAC histologisch vergelijkbaar is met het apocriene subtype van borstkanker, zouden het biologische gedrag en de reactiviteit van PCAC op chemotherapie kunnen lijken op die van borstkanker. Inderdaad, PCAC heeft de neiging om van apocriene cellen afgeleide markers zoals GCDFP-15 en HER-2 tot expressie te brengen. Bovendien, zoals we eerder hebben gerapporteerd, drukt de ziekte van Paget, een andere van apocrine afgeleide huidtumor, RANKL uit, wat leidt tot een aanhoudende immunosuppressieve tumormicro-omgeving via tumor-geassocieerde macrofagen, Langerhans cellen, en regulerende T-cellen. Deze rapporten suggereren dat RANKL een kritische rol speelt in het handhaven van de tumor micro-omgeving van huidkanker van apocriene oorsprong en dat het richten van RANKL met anti-RANKL antilichaam, d.w.z. denosumab, nuttig zou kunnen zijn voor de therapeutische eliminatie van de primaire invasieve tumor en metastatische ziekte.

Gebaseerd op de bovenstaande bevindingen, dienden we denosumab toe na chemoradiotherapie. Aangezien RANKL, een belangrijke paracriene effector van progesteron signalering, en zijn receptor RANK bijdragen aan mammatumorigenese en tumorproliferatie , zou denosumab niet alleen kunnen werken als een immunomodulerende factor maar ook als een directe tumoronderdrukker voor apocriene carcinomen. In het onderhavige geval werd inderdaad een adjuvant effect van denosumab waargenomen. Aangezien dit rapport slechts een enkel geval presenteert, kunnen volgende gevallen meer inzicht verschaffen in de anti-tumor effecten van denosumab bij de behandeling van RANKL-expresserende apocriene tumoren.

Disclosure Statement

De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

Statement of Ethics

De patiënt gaf schriftelijke geïnformeerde toestemming.