Abstract
Acute cardiale tamponade vereist urgente diagnostiek en behandeling. Spontaan hemopericardium leidend tot cardiale tamponade als een eerste manifestatie van essentiële trombocythemie (ET) is nooit gemeld in de literatuur. Wij rapporteren een geval van een 72-jarige Kaukasische vrouw die zich presenteerde met spontaan hemopericardium en tamponade waarvoor een spoed pericardiocentese nodig was. Vervolgens werd bij de patiënte ET vastgesteld. ET wordt gekenmerkt door een verhoogd aantal bloedplaatjes dat tot trombose kan leiden, maar paradoxaal genoeg ook tot een bloedingsdiathese. Artsen moeten zich bewust zijn van deze complicatie zodat tijdig levensreddende maatregelen kunnen worden genomen als deze complicatie zich voordoet.
1. Inleiding
Pericardiale aandoeningen manifesteren zich voornamelijk als pericarditis of pericardiale effusie. Pericardiale effusies die tot cardiale tamponade leiden, kunnen een aantal oorzaken hebben, waaronder pericarditis, maligniteit, acuut myocardinfarct, nierinsufficiëntie in het laatste stadium, congestief hartfalen, collageenvasculaire aandoeningen en virale en bacteriële infecties. Hemopericardium en daaruit voortvloeiende tamponade kunnen het gevolg zijn van elke vorm van trauma op de borst, scheuring van de vrije wand na een myocardinfarct, retrograde bloeding in de pericardiale zak na een aortaworteldissectie (type A aorta), als complicatie van elke invasieve hartprocedure, anticoagulatie, en acute leukemieën. In dit artikel beschrijven we een geval van harttamponade als gevolg van hemopericardium als een eerste manifestatie van essentiële trombocythemie (ET).
2. Voorstelling
Een 72-jarige Kaukasische vrouw meldde zich bij haar huisarts voor oorpijn. Ze kreeg niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) voorgeschreven voor haar pijn. Een week later meldde ze zich op de spoedeisende hulp met episodes van druk op de borst, verergerende kortademigheid en orthopneu. De patiënte had in het verleden geen bekende chronische medische aandoeningen gehad en gebruikte geen andere voorgeschreven medicatie. Ze had een 50-pack jaar geschiedenis van roken.
Bij lichamelijk onderzoek, haar hartslag was 115 slagen / minuut en de bloeddruk was 123/44 mm van Hg. Andere vitale functies waren binnen de normale grenzen. Bij nekonderzoek had ze een veneuze zwelling in de hals. Cardiovasculair onderzoek toonde tachycardie en positieve pulsus paradoxus. Borstonderzoek was onopvallend.
Laboratoriumgegevens toonden normale elektrolyten en nierfuncties. Haar witte bloedcellen waren verhoogd met 12.900 cellen/microliter, hemoglobine was marginaal laag met 11,2 g/dl, en het aantal bloedplaatjes was verhoogd met 745.000 cellen/microliter. Het celdifferentieel was binnen de normale grenzen. Cardiale biomarkers waren binnen de normale grenzen. TSH niveau was 3,57 mIU/L. Elektrocardiogram (ECG) toonde een normaal sinusritme en linker atriumvergroting. Er waren geen elektrische alternans of veranderingen van pericarditis op het ECG.
Röntgenfoto’s van de borst toonden cardiomegalie en kleine linkszijdige pleurale effusie. Computertomografie (CT) van de borst in de ED toonde een pericardiale effusie van gemiddelde grootte en een kleine linker pleurale effusie. Cardiologie consultatie werd verkregen als gevolg van de aanwezigheid van pericardiale effusie.
Een transthoracale echocardiogram bevestigde pericardiale effusie met bewijs van tamponade fysiologie (figuur 1). De patiënt werd naar het hartkatheterisatielaboratorium gebracht en er werd een pericardiocentese gedaan. Een totaal van 300 mL van hemorragische vloeistof werd afgevoerd tijdens de eerste procedure. Drainage van pericardvocht resulteerde in onmiddellijke verbetering van de symptomen van de patiënt. Een varkensstaartkatheter werd op zijn plaats gelaten en de patiënt werd overgebracht naar de coronaire zorgafdeling. Gedurende de volgende twee dagen werd nog eens 310 mL hemorragisch vocht afgetapt en vervolgens werd de varkensstaartkatheter verwijderd.
Subcostaal aanzicht van hemorrhagische pericardiale effusie. (Er is een collaps van de rechter ventrikel vrije wand tijdens diastole.)
Pericardiale vloeistof onderzoek was onopvallend voor enig bewijs van maligniteit of infectie. De etiologie van de hemorragische pericardiale effusie was onduidelijk, zelfs na uitgebreide evaluatie op maligniteit, infectie, auto-immuunziekte, of een andere duidelijke systemische ziekte.
De patiënte bleef een verhoogd aantal bloedplaatjes hebben gedurende het gehele ziekenhuisverblijf met een hoogste aantal bloedplaatjes van 855.000 cellen/microliter. Zij ontkende enige geschiedenis van eerdere trombotische of bloedingen. Men dacht dat de verhoogde trombocytentelling te wijten was aan reactieve trombocytose. De patiënte werd op de vierde ziekenhuisdag ontslagen. Ze werd geïnstrueerd om binnen twee weken een volledig bloedbeeld te laten controleren door haar huisarts om te verzekeren dat de trombocytose was verdwenen.
Bij de follow-up had de patiënte nog steeds een verhoogd aantal bloedplaatjes. Ze werd doorverwezen voor hematologische evaluatie. Een perifeer bloed uitstrijkje, beenmerg aspiratie, en kern biopsie werden gedaan voor verdere evaluatie van trombocytose. Een perifeer bloeduitstrijkje toonde af en toe reusachtige bloedplaatjes zonder bloedplaatjesaggregaten. Er waren geen onrijpe myeloïde vormen. Beenmergaspiratie toonde een prominente megaloblastoïde verandering en een verhoogd aantal megakaryocyten. Kernbiopsie toonde ook een verhoogd aantal megakaryocyten. De megakaryocyten vertoonden grote hypersegmenteerde kernen met af en toe megakaryocytische mitoses. Flow Cytometrie was negatief voor enige immunofenotypische afwijkingen. Fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) voor BCR-ABL translocatie was negatief en wees sterk op chronische myeloïde leukemie. JAK 2 real-time PCR-test was negatief voor JAK2 V617-mutatie. De beenmergbiopsie toonde dus megakaryocytische hyperplasie met dysmegakaryopoiese consistent met ET.
3. Discussie
Pericardiale effusies kunnen sereus of hemorrhagisch zijn. De etiologie van pericardiale effusie wordt vaak beïnvloed door de geografische regio en patiëntgebonden factoren. Hemorragische pericardiale effusies hebben vaak een andere etiologie dan sereuze effusies. In een retrospectieve studie van Atar et al. bleek de meest voorkomende oorzaak van hemorragische effusies iatrogeen te zijn (31%), namelijk secundair aan invasieve cardiale procedures gevolgd door maligniteiten. Bloedingsdiathese leidend tot spontaan hemopericardium secundair aan aangeboren stollingsdefect is schaars gemeld in de literatuur .
ET wordt momenteel ingedeeld bij de bcr/abl-negatieve, “klassieke” myeloproliferatieve aandoeningen (MPDs), waartoe ook polycythemia vera (PV) en primaire myelofibrose (PMF) behoren. Elk van deze MPD’s vertegenwoordigt een van stamcellen afgeleide klonale myeloproliferatie. ET wordt gekenmerkt door expansie van megakaryocyten, waardoor het aantal bloedplaatjes toeneemt. ET is een zeldzame ziekte met een prevalentie van 2-3 gevallen per miljoen. De mediane leeftijd bij diagnose ligt meestal tussen 65-75 jaar met een vrouwelijke overheersing. De levensverwachting van ET-patiënten is over het algemeen lang en vergelijkbaar met die van een leeftijdsgenoot van een normale populatie. Veel patiënten met ET zijn asymptomatisch, maar een groot aantal van hen vertoont symptomen of tekenen van bloedingen, meestal in de vorm van ecchymosen of mucosale bloedingen, of microvasculaire trombose, meestal in de vorm van erytromelalgie, digitale ischemie, of een voorbijgaande ischemische aanval. Het risico op trombohemorragische complicaties blijft onvoorspelbaar bij individuen. De initiële presentatie bij onze patiënt was een spontaan hemopericardium waarvoor een spoed pericardiocentese nodig was. Bloedingen bij ET worden verondersteld secundair te zijn aan de verworven ziekte van Von Willebrand (AVWD) en te wijten te zijn aan kwalitatieve defecten van de bloedplaatjes. De belangrijkste getroffen plaatsen zijn de huid, de slijmvliezen en het maagdarmkanaal. Ernstige bloedingen zijn zeldzaam, maar er zijn fatale intracraniële bloedingen gemeld. AVWD bij ET-patiënten wordt gekenmerkt door het verlies van grote multimeren van von Willebrand factor (VWF), wat resulteert in een functioneel defect van het VWF, met stijgende aantallen bloedplaatjes (gewoonlijk >1,5 miljoen). Normalisatie van het aantal bloedplaatjes resulteert in normale plasma VWF multimeer distributie en regressie van de hemorragische tendens . Ernstige bloedingen kunnen worden uitgelokt door gelijktijdige antitrombotische therapie met anticoagulantia, antiplatelettherapie en NSAID’s. Wij geloven dat de hemorragische conversie van pericardiale effusie bij onze patiënt werd uitgelokt door NSAID-therapie. Wij kunnen echter de mogelijkheid niet uitsluiten van een viraal syndroom dat pericarditis veroorzaakt met daaropvolgende conversie naar hemorragische pericardiale effusie door bloedingscomplicaties gerelateerd aan ET. Kayrak et al. meldden een soortgelijk geval van een patiënt met essentiële trombocythemie die behandeld werd met acetylsalicylzuur, wat resulteerde in een hemorragische pericardiale effusie. De patiënt werd met succes behandeld met clopidogreltherapie zonder enige hemorragische of trombotische gebeurtenis. Averback en Moinuddin beschrijven een geval van pericardiale effusie secundair aan essentiële trombocythemie. De patiënt had echter trilineage hyperplasie en de auteurs beschrijven autopsie-kenmerken die consistent zijn met agnogene myeloïde metaplasie met predominante megakaryocytaire proliferatie. De diagnose van ET op basis van de huidige WHO-criteria is in dit geval twijfelachtig. Wij geloven daarom dat ons geval de eerste is van ET met spontaan hemopericardium als eerste manifestatie. Ook werd de diagnose ET bij onze patiënt gesteld op basis van de WHO-criteria. Bij ET zijn de bevindingen in het beenmerg opmerkelijk door de aanwezigheid van grote, maar rijp lijkende megakaryocyten met diep gelobuleerde en gehyperlobuleerde kernen die meestal verspreid zijn over de biopsiesecties. Onze patiënt had een morfologische megakaryocytenafwijking die consistent was met de diagnose ET.
Pericardiale effusie gerelateerd aan ET moet worden behandeld op basis van de huidige normen van zorg. Patiënten met cardiale tamponade moeten dringend een pericardiocentese ondergaan. Bloedingscomplicaties kunnen worden voorkomen door het gebruik van hooggedoseerde aspirine en NSAID’s te vermijden. Bij patiënten met bloedingscomplicaties als gevolg van ET en AVWD kan behandeling van trombocytose worden overwogen. Patiënten met ET die antiplaatjestherapie nodig hebben, kunnen worden behandeld met clopidogrel.
Samenvattend: spontaan hemopericardium komt niet vaak voor bij patiënten met ET, en de klinische herkenning ervan kan moeilijk zijn. Daarom moet bij patiënten met ET die acute dyspnoe of klinische tekenen van hemodynamische verlegenheid vertonen, hemopericardium en tamponade worden uitgesloten. Een pericardiocentese is bij deze patiënten levensreddend, omdat hun klinisch beloop verder relatief goedaardig is.