Abstract

Achtergronden en doelstellingen. Hemipelvectomie is een grote chirurgische ingreep die gepaard gaat met een aanzienlijke morbiditeit, functionele beperkingen en psychologische problemen en problemen met het lichaamsbeeld. Reconstructie van het defect is een uitdaging aangezien een grote hoeveelheid composietweefsel nodig is. Wij willen graag onze achtjarige ervaring met massale bekkenresectie en reconstructie met u delen. Methoden. Een retrospectieve analyse van alle gevallen van hemipelvectomie werd uitgevoerd in onze instelling gedurende een periode van acht jaar met bijzondere aandacht voor de reconstructiekeuzes en de bijbehorende complicaties. Resultaten. Dertien patiënten werden geïncludeerd met een mediane leeftijd van 39 jaar (range 13-78) waarvan alle patiënten een gevorderde tumor hadden met stadium IIb (54%) en stadium III (46%). Externe hemipelvectomie werd uitgevoerd in alle gevallen, en de resulterende defecten werden gereconstrueerd met verschillende soorten flaps. Deze omvatten filet dijflappen, regionale pedikelflappen van verschillende ontwerpen, en vrije flap. Conclusies. Massieve bekken tumoren worden zelden aangetroffen in onze populatie, maar kunnen gezien worden in alle leeftijdsgroepen en meestal als gevolg van late presentatie. De defecten moeten worden gereconstrueerd met lokale of regionale flappen, waarbij de spiercomponent wordt opgenomen om de perfusie van de flap te verbeteren. Het weefsel moet worden geoogst van het geamputeerde lidmaat, aangezien dit de morbiditeit van de donorplaats kan beperken.

1. Inleiding

De chirurgische behandeling van bekkenbeentumoren is een uitdaging voor zowel de oncologisch als de reconstructief chirurg. Externe hemipelvectomie verwijst naar de amputatie van het innominate bot en wordt beschouwd als een van de meest invasieve en destructieve chirurgische procedure in de huidige periode.

De beslissing om hemipelvectomie uit te voeren wordt genomen wanneer partiële bekkenresectie geen veilige chirurgische marge toelaat of resulteert in een functieloos ledemaat. Hoewel hemipelvectomie verwoestende resultaten heeft, biedt het de mogelijkheid van chirurgische genezing of palliatie voor bekkenmaligniteiten die anders niet zouden kunnen worden geëxcideerd met behoud van het ledemaat.

Massale bekkenresectie kan leiden tot aanzienlijke morbiditeit of functionele stoornissen na de operatie, afhankelijk van de grootte, de locatie en het samengestelde weefselverlies. Het defect kan groot zijn, vooral bij recidief en grote tumoren. Betrouwbare flapdekking is belangrijk om herniation van abdominale organen of blootstelling van benige structuur en implantaten te voorkomen. Daarom moeten de oncologische en reconstructieve chirurgen hand in hand samenwerken bij de behandeling van bekkentumoren om de morbiditeit tot een minimum te beperken. Het doel van dit artikel is om de indicaties, de flapopties voor reconstructie van weke delen en de functionele resultaten van grote bekkenresecties in onze instelling te bespreken.

2. Methoden

Retrospectief onderzoek werd uitgevoerd bij patiënten die in onze instelling grote bekkenresecties ondergingen. Over een periode van acht jaar tussen januari 2000 en 2008 ondergingen dertien patiënten met een bekkenmaligniteit een hemipelvectomie. De klinische en radiologische gegevens van alle patiënten werden beoordeeld. De patiënten werden geënsceneerd volgens Enneking’s Staging System voor musculoskeletale sarcoma. Hemipelvectomie procedures werden ook geclassificeerd volgens Ennekings type van bekkenresectie. Het type van flap en zijn vasculaire pedikelvoorziening wordt in detail beschreven. Vroege en vertraagde chirurgische complicaties worden belicht en de uiteindelijke overleving van de flap wordt vermeld. Het resultaat van de behandeling in termen van overleving en mislukking van de flaps werd geregistreerd. Functioneel resultaat en belangrijke complicaties werden ook gepresenteerd.

3. Resultaten

Over de periode van acht jaar werden er dertien externe hemipelvectomieën uitgevoerd. De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 39 jaar, variërend van 13 tot 78 jaar met een mediane leeftijd van 31 jaar. Er was een gelijke man-vrouw verhouding. Zesenveertig procent waren benige maligniteiten en 53% waren weke delen maligniteiten (zie tabel 1). De tumoren werden geënsceneerd volgens het Enneking systeem voor chirurgische stadiëring van bot en weke delen tumoren bij presentatie. Alle patiënten in onze serie presenteerden zich met gevorderde ziekte, met stadium IIB (54%) en stadium III (46%). Het betrof een hooggradige, lokaal gevorderde tumor, en bijna de helft had verre metastasen.

Externe hemipelvectomie was bij alle patiënten geïndiceerd, omdat er sprake was van betrokkenheid van drie of meer van de hieronder genoemde belangrijke structuren. Deze structuren zijn de nervus ischiadicus, het heupgewricht, de femorale neurovasculaire bundels, de externe iliacale vaten, en de bulk van de gluteusspier. Bij één patiënt werd een palliatieve operatie aangeboden wegens massale bloeding uit een slecht ruikende, schimmelende tumormassa. Behoudende chirurgie van de ledematen was onmogelijk vanuit oncologisch perspectief of zou in alle gevallen het ledemaat functieloos hebben gemaakt.

Negen patiënten hadden bekkenresecties van het type I, II en III, drie hadden uitgebreide hemipelvectomie met gedeeltelijke sacrale resectie, type I-S, II en III, en één patiënt had bekkenresecties van het type II en III volgens de Enneking en Dunham classificatie van bekkenresecties .

Omdat het aangetaste ledemaat in alle gevallen werd geamputeerd, was geen bekkenbotreconstructie nodig. Het zachte-weefseldefect en de bedekking moesten echter wel worden aangepakt. In het eenvoudige geval waarin de onmiddellijke weke delen anterieur en posterieur niet waren aangetast en er geen eerdere bestraling was, kunnen willekeurige patroonflappen worden ontworpen om het bekkendefect te sluiten. Dit was mogelijk in drie van onze gevallen. Helaas werden zij gecompliceerd met wondinfecties en dehiscentie in twee derde van de gevallen.

In vier gevallen werden verschillende soorten filet dijflappen ontworpen volgens de toestand van de patiënt en de beschikbaarheid van weefsel voor de reconstructie (tabel 2). Bij de eerste twee patiënten (patiënt nr. 1 en 2), werd de filetlap ontworpen op het anteromediale aspect van het bovenbeen op basis van de musculocutane perforatoren door de adductoren, gracilis en sartorius spieren met een kleine huidpedicula proximaal aan het mediale aspect van de lies. Beide flappen overleefden volledig met een kleine wonddehiscentie die conservatief werd behandeld (figuur 1). Bij de andere twee patiënten (patiënt nr. 9 en 11) werd de filetlap ontworpen met een huideiland. Eén was gebaseerd op de oppervlakkige femorale vaten steunend op de musculocutane perforatoren zoals beschreven in de eerdere groep. Echter, de flap vene moest worden geanastomosed als gevolg van letsel tijdens tumor resectie. Bij deze patiënt werden geen complicaties met betrekking tot de flap gezien. Bij de andere patiënt was de flap gebaseerd op dezelfde vaten, maar steunend op de perforatoren door de vastus spieren en rectus femoris. Deze patiënt onderging uitgebreide chirurgische procedures (bekkenexenteratie) en uitwendige hemipelvectomie vanwege vergevorderde ziekte die de blaas, prostaat, perineum en rectum binnendrong. Met een multidisciplinaire aanpak werden bij hem uitwendige hemipelvectomie, blaas-, prostaat- en rectumresecties, een eindcolostomie, een ileumconduit voor urinediverlectie en reconstructie van weke delen verricht. Hij had een turbulente herstelperiode met meerdere problemen die resulteerden in meerdere bezoeken aan de operatiekamer. De complicaties in verband met de flap omvatten congestie secundair aan pedikelcompressie door orgaanherniatie, die werd verholpen door exploratie, wonddehiscentie en infectie, en late gedeeltelijke necrose van de flap (na zeven weken na de initiële operatie). Dit werd verder gecompliceerd met hematoom, fecale lekkage, en vorming van enterocutane fistels die her-exploraties vereisten. Later ontwikkelde hij een overweldigende sepsis en bezweek uiteindelijk aan de stress veroorzaakt door de sepsis en het multiorgan falen.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Twee patiënten hadden een anteromediale en anterolaterale dijperforatorlap die respectievelijk waren gebaseerd op de oppervlakkige femorale en de laterale circumflex femorale vaten. Bij de laatste werden de huidperforatoren ontleed en teruggevoerd naar het hoofdvat. Deze patiënt had last van stuwing van de flap als gevolg van compressie door een hematoom, dat was ontstaan door letsel aan de liesslagader proximaal. Het probleem loste op na exploratie en revascularisatie van de flap proximaal van het beschadigde bloedvat. De eerste patiënt heeft geen flap-gerelateerde complicatie (figuur 2).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

De laatste vier patiënten hadden de traditioneel beschreven hemipelvectomieflap aan de achterzijde van het dijbeen waarin de gluteus maximus-spier was opgenomen. Een van hen had een gedeeltelijke necrose van de flap waarbij het inwendige iliacale bloedvat was afgebonden. Zij had ook een ernstige septikemische shock waarvoor meerdere inotropines nodig waren, wat ook kan hebben bijgedragen tot het falen van haar flap. Ondertussen werd bij de andere de flap gewijzigd in een gluteus maximus myocutane vrije flap op basis van de inferieure gluteale vaten, omdat de vaten moesten worden gesplitst omdat de oorsprong van de interne iliacale vaten waren ingekapseld met de tumor. De flap overleefde goed afgezien van voorbijgaande stuwing als gevolg van hematoomvorming rond de pedikel die chirurgisch werd verwijderd.

Op het moment van herziening waren acht patiënten nog in leven sinds de operatie met een mediane overleving van 5 maanden, variërend van 2 maanden tot 9 maanden. Vijf patiënten overleden sinds de operatie, met een mediane overleving van drie maanden, waarbij de overlevingsduur varieerde van zes dagen tot achttien maanden na de operatie.

In totaal zijn er zes patiënten die ambuleren met krukken, één met een looprek, één met een rolstoel, en vier zijn bedgebonden na de operatie. Degenen die bed gebonden waren hadden een slechte revalidatie en stierven vroeg, binnen drie maanden na de operatie. Geen van de patiënten in onze serie had een prothese voor ambulant gebruik. Over het algemeen hebben alle patiënten een bevredigende wondbedekking en een aanvaardbaar uiterlijk.

4. Discussie

Pelviene resectie van het heupbeen en/of heiligbeen is een zeldzame ingreep, gewoonlijk geïndiceerd voor tumoren, ernstige infecties, of soms na trauma. Traditioneel is hemipelvectomie de enige haalbare optie, maar met de komst van moderne en gesofisticeerde radiologische instrumenten bieden betere beeldvormingstechnieken middelen voor minder invasieve chirurgie zonder afbreuk te doen aan het resultaat of de veiligheidsmarge. Dit zou betekenen dat een operatie waarbij de ledematen gespaard blijven een optie zou zijn indien de vitale structuren niet betrokken zijn.

De beslissing voor uitwendige hemipelvectomie is vaak moeilijk. Veel factoren moeten worden overwogen, zoals functionaliteit, lichaamsbeeld, emotionele acceptatie en, bovenal, het verwijderen van de tumor. Als het sparen van ledematen geen veilige marge biedt, of het ledemaat functieloos zal maken, moet externe hemipelvectomie sterk worden overwogen.

Billroth ondernam in 1891 voor het eerst een poging tot hemipelvectomie. Helaas overleed de patiënt binnen enkele uren na de operatie. Girard uit Zwitserland was de eerste die deze poging met succes ondernam in 1895. Sindsdien is het sterftecijfer gedaald van 60% in het begin tot minder dan 5% nu. Een Engelse chirurg, Hogarth Pringle, heeft in 1916 de essentiële techniek voor hemipelvectomie vastgesteld. Sinds die tijd is er veel vooruitgang geboekt op het gebied van de techniek en de keuzemogelijkheden van de kleppen. Type I resecties zijn die waarbij het ilium geheel of gedeeltelijk is betrokken en het acetabulum wordt gespaard. De uitbreiding van resecties van type I met een deel van het heiligbeen of de bilspier worden respectievelijk “type I-S” en “type I-A” genoemd. Type II-resecties betreffen de periacetabulaire regio en vaak ook de femurkop (type II-A). Bij resecties van type III is de ischiopubische regio van het bekken betrokken (d.w.z. mediaal van het acetabulum en lateraal van de symphysis pubis). Gedeeltelijke of volledige sacrale resectie alleen wordt type IV bekkenresectie genoemd.

Voor uitgebreide bekkenresectie, zoals externe hemipelvectomie, waarbij amputatie wordt overwogen, zijn verschillende opties voor reconstructie beschikbaar. Afhankelijk van de plaats van de tumor of de lokale uitbreiding van de tumor kan gebruik worden gemaakt van de traditioneel beschreven posterieure flap en anterieure flap hemipelvectomie . De integratie van een spiercomponent (bilspieren en spieren van het voorste dijbeencompartiment) in deze flappen heeft de incidentie van complicaties in verband met de flappen, zoals necrose en het falen van de flap, verminderd.

De hemipelvectomie van de achterste flap berust op de inferieure en superieure bilsslagaders die ontspringen uit de interne iliacale slagader. In sommige gevallen moet de interne iliacale ader echter worden opgeofferd als deze erbij betrokken is. In dat geval kan de posterieure dijflap nog steeds worden gebruikt, afhankelijk van de bloedtoevoer naar de m. gluteus maximus bij de sacrale oorsprong, of kan deze als vrije flap worden opgetrokken, zoals in een van onze gevallen. De incidentie van mislukking van de posterieure flap is iets hoger bij degenen bij wie de gemeenschappelijke iliacale slagader is afgebonden, vergeleken met afgebonden vaten bij de externe iliacale slagader, maar zij zijn niet statistisch significant.

De hemipelvectomie met anterior flap wordt over het algemeen gebruikt als alternatief voor een posterieure flap, wanneer de tumor zich in en rond het posterieure aspect van het bekkengebied bevindt, wat het gebruik ervan uitsluit. De anterieure flap is gebaseerd op de oppervlakkige femorale vaten, die een voortzetting zijn van de externe iliacale slagader. Net als bij de posterieure flap verbeterde de opname van de spieren van het voorste compartiment van de dij de doorbloeding van de flap en werd het risico van mislukken van de flap geminimaliseerd.

Een hoog percentage complicaties bij de posterieure onderhuidse huidflap werd gezien. Het complicatiepercentage was 80% met 55% necrose zoals gerapporteerd door Douglass et al. Nadat de flap was aangepast om de gluteus maximus spier op te nemen, was er geen necrose van de flap zoals gerapporteerd door Karakousis en Vezeridis et al. Frey et al. beschreven voor het eerst de voorste flap die de rectus femoris en de vastus intermedius spieren omvatte als een myocutane huidflap (geciteerd door Apffelstaedt et al.) . Karakousis documenteerde later dat de voorste huidlap zonder de spier wordt geassocieerd met een hoog mislukkingspercentage dat kan worden gecorrigeerd door de spier te incorporeren zoals eerder beschreven.

In bepaalde gevallen kan een lokale optie van eenvoudige willekeurige patroonlap veilig worden gebruikt door de huidlap op de juiste wijze te ontwerpen en door de perforatoren te respecteren die worden aangetroffen tijdens het optrekken van de flappen. Dit is in verschillende gevallen in onze serie gebruikt zonder grote complicaties.

Soms kan het defect groot zijn en is een grotere dekking van de weke delen nodig. Bij patiënten die een externe hemipelvectomie of achterhandamputatie ondergaan, kan het zachte weefsel uit het geamputeerde ledemaat worden gehaald. Een filet dijbeenlap, hetzij vrij of met een pedikel en een vrije filet onderbeenlap, is eerder beschreven. Yamamoto et al. beschreven een case-serie van vrije filet onderbeenlap met de chirurgische benadering ervan en publiceerden later een geïmproviseerde techniek samen met de resultaten op lange termijn.

Fillet dijbeenlap kan worden geoogst als een pedikel flap wanneer amputatie van het ledemaat is overwogen. Dit is gebaseerd op het “spare part” concept waarbij het restweefsel van het geamputeerde ledemaat kan worden gebruikt en aldus de morbiditeit van gezond weefsel op de donorplaats kan worden geëlimineerd. Wanneer hemipelvectomie wordt overwogen, kan deze flap worden gebaseerd op de oppervlakkige femorale slagader, die de belangrijkste bloedtoevoer naar de spieren en huid in het anteromediale dijbeengebied vormt. De flap kan worden ontworpen als een pedikel-, een eiland- of een vrije flap en een grote flap kan worden geoogst uit het hele been zoals beschreven door Küntscher et al. in hun serie , waar cm en cm flappen werden opgeheven om het bekkendefect bij twee patiënten te bedekken. Het percentage complicaties in zijn serie in de ledemaat filetlap was 19%, waarvan slechts één betrekking had op het overleven van de flap (gedeeltelijke necrose) en de rest waren wondinfecties en fistelvorming.

In een van onze gevallen (patiënt nr. 8-Figuur 3), werd het concept van de filet dijflap gebruikt met een kleine wijziging, een groot huideiland werd opgewekt op basis van perforatoren die uit de laterale circumflex femorale slagader komen, gebruikmakend van huid over het anterolaterale aspect van het dijbeen. Aanvankelijk werd de flap als een pedikelflap opgetrokken, maar later moest deze opnieuw worden gevasculariseerd als een vrije flap vanwege proximaal letsel van de femorale slagader, waardoor hematoom en stuwing van de flap werden veroorzaakt. Er waren nadien geen andere flapgerelateerde complicaties en de patiënt heeft een goede uitkomst.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

De verticale rectus abdominis myocutane (VRAM) flap is eerder beschreven voor reconstructie van zacht bekkenweefsel en werd beschouwd als zeer betrouwbaar met een lager percentage complicaties bij de flap. In het geval van een grote bekkenresectie werd het gebruik van een ipsilateraal inferieure VRAM echter geassocieerd met hoge complicatiepercentages (62,5%). Dit kan te wijten zijn aan dissectie dicht bij de pedikel, waardoor het risico van letsel of compressie van de vaten toeneemt. Het gebruik van contralaterale VRAM-lap in de serie liet veel lagere flapgerelateerde complicaties zien. Buchel et al. publiceerden een grote serie van VRAM gebruikt in bekkenreconstructie (perineaal gebied), waar deze aantoont dat de flap betrouwbaar is, met minimale flapgerelateerde complicaties en morbiditeit van de donorplaats.

De gluteus maximus musculocutane flap is goed beschreven en toont een betrouwbare vasculaire toevoer op basis van de gluteale arteriën. De nieuwe versie van deze flap omvat de fasciocutane flap via zijn perforatoren. Bij bekkenreconstructie is vaak het grootste deel van de spier nodig, zodat het traditionele musculocutane type de voorkeur geniet. Men moet dit in gedachten houden als het gebruik van deze flap wordt overwogen wanneer de interne iliacale vaten worden opgeofferd, aangezien de perfusie in gevaar kan worden gebracht. Er zijn een paar manieren om de overleving van de flap te verbeteren, hetzij door hem als vrije flap op te tillen zoals in ons geval, hetzij door de sacrale oorsprong van de gluteus maximus te behouden.

“Reverse” Latissimus Dorsi myocutane flap werd gebruikt door Muramatsu et al. om de dode ruimte in het posterieure aspect van het bekken te bedekken en op te vullen. Dit is gebaseerd op de secundaire bloedtoevoer naar de latissimus dorsi spier, waarvan de aanwezigheid en de locatie werden gerapporteerd in een anatomische studie door Stevenson et al. Er zijn drie grote perforatoren afkomstig van de negende, tiende en elfde intercostale vaten die zich op vijf centimeter van de middellijn bevinden. De beperking van deze omgekeerde flap is die van zijn reikwijdte en de grootte van de huidpaddle.

5. Conclusies

Massieve bekkenresectie is een procedure met aanzienlijke morbiditeit en stelt de oncologische en reconstructieve chirurgen voor uitdagingen. Zorgvuldige beoordeling en geschikte beeldvormingsmodaliteiten moeten worden gebruikt als onderdeel van gecombineerde preoperatieve planning onder de chirurgen. Op basis van onze ervaringen en eerdere literatuur, zijn deze procedures geassocieerd met veel morbiditeit en complicaties. De beste optie voor de reconstructie van het defect moet worden geconcentreerd op het gebruik van het weefsel van het geamputeerde deel als dat mogelijk is om de morbiditeit van de donor te minimaliseren. Zoals we hebben aangetoond, zijn er meerdere opties beschikbaar om de flappen op te trekken. De huid kan worden vastgehecht of er kunnen eilanden worden gevormd, en de spieren kunnen worden opgenomen of men kan het laten rusten op de huidperforatoren alleen. Grondige besprekingen met de patiënt en zijn naaste familieleden zijn nodig omdat dit een invloed zal hebben op hun levenswijze, lichaamsbeeld en psychologie. Externe hemipelvectomie kan een kans op palliatie en mogelijk genezing bieden wanneer de minder ernstige chirurgische opties zijn uitgeput.

Bekendmaking