Beschrijving

Sclerodermie betekent “harde huid”. Verwijzend naar het hoofdkenmerk van de ziekte, namelijk de verdikking en verharding van de huid.

Het is een auto-immuunziekte, d.w.z. dat het lichaamseigen immuunsysteem ontstekingen en beschadigingen aan diverse weefsels veroorzaakt. Het tast meestal de huid aan en kan ook andere organen aantasten, afhankelijk van het type sclerodermie.

Het is een chronische ziekte waarvoor geen genezing bestaat, maar wel behandeling. Het beloop is zeer variabel, variërend van milde tot ernstige ziekte, afhankelijk van het type en de orgaanbetrokkenheid.

Weliswaar kan de ziekte zowel bij kinderen als volwassenen voorkomen, maar bij kinderen is de presentatie meestal gelokaliseerd en van een milder beloop.

Zijn er verschillende soorten sclerodermie?
Ja. Het kan in twee hoofdtypen worden verdeeld:

Lokale sclerodermie:
De huid wordt er plaatselijk door aangetast. Het is de typische kindervorm van de ziekte. Naargelang de plaats en de vorm die ze aanneemt, wordt ze onderverdeeld in:

• Morphea: plaque laesies, meestal afgerond, kunnen enkelvoudig of meervoudig zijn.
• Lineair: geïndureerde laesie in de vorm van banden van verdikte huid, meestal gelokaliseerd op de ledematen, wanneer ze gelokaliseerd is op het gelaat en/of het hoofd wordt ze sclerodermie in sabel slag genoemd.

Slechts de huid aangedaan, maar kan zich uitbreiden tot onderliggende spieren, gewrichten en beenderen, en kan de groei van het getroffen gebied veranderen, waardoor asymmetrie ontstaat.

Systemische sclerodermie:
Dit is de ernstigste vorm van de ziekte, omdat naast de huid, de gewrichten, de spieren en de botten ook andere organen, zoals de bloedvaten, de longen, de nieren, het hart en het spijsverteringsstelsel betrokken kunnen zijn. Dit type sclerodermie is zeldzaam bij kinderen.

Afhankelijk van het type van betrokkenheid, wordt het verdeeld in twee subtypes:

• Beperkte systemische sclerodermie: huidbetrokkenheid is meestal beperkt tot de handen en voeten, geassocieerd met calciumafzettingen onder de huid, fenomeen van Raynaud, slokdarmmotiliteitsstoornissen en pulmonale arteriële hypertensie.
• Diffuse systemische sclerodermie: de huid is van de handen en voeten tot de rest van de huid aangetast. Het treft meestal inwendige organen, vooral longen, nieren en spijsverteringskanaal.

Komt het veel voor?
Sclerodermie is een relatief zeldzame ziekte. Bij kinderen is plaatselijke sclerodermie de meest voorkomende vorm, terwijl systemische sclerodermie bij kinderen zeer zeldzaam is. Er zijn in Argentinië geen gegevens over het precieze aantal patiënten met deze ziekte. Geschat wordt dat 50 kinderen per 100.000 gelokaliseerde sclerodermie zullen ontwikkelen.

Gelokaliseerde sclerodermie kan op elke leeftijd bij elk ras voorkomen, maar komt vaker voor bij blanken. De meerderheid van de patiënten met sclerodermie is vrouw.

SYMPTOMEN

Diagnose kan moeilijk zijn omdat de symptomen en verschijnselen op die van andere ziekten kunnen lijken. Om tot een diagnose te komen is dus een gespecialiseerde deskundige nodig, die naar de voorgeschiedenis van de klachten informeert, een grondig lichamelijk onderzoek verricht en weet welke aanvullende onderzoeken moeten worden aangevraagd. Afhankelijk van het type sclerodermie zal de diagnostische aanpak verschillend zijn.

Gelokaliseerde sclerodermie
De diagnose is gebaseerd op lichamelijk onderzoek, waarbij contact wordt gemaakt met de aanwezigheid van verharding van de huid, geassocieerd met een verandering in kleur, aanvankelijk kunnen rode of paarsachtige randen verschijnen en na verloop van tijd kan de laesie lichter of donkerder van kleur worden (hypo- of hyperpigmentatie).
Tijdens het medisch onderzoek worden de vorm en het aantal van de laesies beoordeeld, de diepte ervan en de betrokkenheid van de onderliggende weefsels (spieren, botten, gewrichten) worden ingeschat en zo nodig worden aanvullende onderzoeken zoals röntgenfoto’s, CT of MRI aangevraagd.

Er zijn geen specifieke laboratoriumonderzoeken om gelokaliseerde sclerodermie te diagnosticeren, hoewel laboratoria gewoonlijk worden aangevraagd om andere oorzaken voor de aandoening uit te sluiten. Soms kan een huidbiopsie nodig zijn om de diagnose te bevestigen.

Systemische sclerodermie
Het begin van de ziekte kan zich voordoen met niet-specifieke tekenen en symptomen, zoals:

• Fenomeen van Raynaud: verkleuringverandering (wit, paars, roodachtig) in de vingers (meestal handen en/of voeten) die gepaard gaat met blootstelling aan koude of temperatuurveranderingen. Het is een van de vroegste tekenen. Het fenomeen van Raynaud komt voor bij 90% van de patiënten met sclerodermie. Het is te wijten aan vaatbetrokkenheid en kan bij sommige patiënten letsels veroorzaken zoals zweren op de vingertoppen, gangreen, verlies van substantie.
• Verdikking en verharding van de huid, die gepaard kunnen gaan met verkleuringveranderingen (lichter of donkerder). Huidverandering kan verandering van gelaatstrekken veroorzaken en afhankelijk van het aangedane gebied en de mate van verharding disfunctie (bijv. vingers, bewegingsbeperking).
• Telangiëctasieën: roodachtige verwijde vaatjes op handen, gezicht, rond nagelriemen.
• Calciumafzettingen onder de huid.
• Hoge bloeddruk als gevolg van nierziekte.
• Hoge bloeddruk als gevolg van nierziekte.
• Hoge bloeddruk als gevolg van nierziekte.
• Stoornissen van spijsverteringsstelsel: moeite met slikken, constipatie, reflux, slokdarmmotiliteitsstoornissen-reflux-hartbranden (veel voorkomend bij kinderen met systemische sclerose).
• Een gevoel van kortademigheid, te wijten aan pulmonale betrokkenheid of pulmonale arteriële hypertensie, dat kan optreden in rust of bij inspanning Gezamenlijke pijn.

CAUSES

De oorzaak van sclerodermie is onbekend. Het is een auto-immuunziekte, wat betekent dat het lichaamseigen immuunsysteem ontstekingen en weefselschade veroorzaakt.
Milieufactoren, zoals trauma, infectie, of blootstelling aan geneesmiddelen of chemicaliën, kunnen een rol spelen, maar worden bij de meeste patiënten niet opgespoord.

Terwijl genetische factoren een rol lijken te spelen bij het ontstaan van de ziekte (er is een verhoogd risico op het ontwikkelen van sclerodermie of andere auto-immuunziekten bij familieleden van patiënten met de ziekte), wordt de ziekte niet rechtstreeks van ouder op kind overgedragen.
Men denkt dat de interactie tussen een individu met predisponerende genetische factoren en bepaalde omgevingsfactoren verantwoordelijk kan zijn voor het op gang brengen van het ontstekings- auto-immuunproces.
Inflammatie stimuleert bindweefselcellen tot overproductie van collageen (een vezelig eiwit dat een belangrijk onderdeel is van veel weefsels) en het ontstaan van fibrose.

DIAGNOSIS

Hoewel de diagnose voornamelijk gebaseerd is op de klinische presentatie van de patiënt, zijn laboratoriumtests nuttig bij het onderzoek naar de ziekte. De aanwezigheid van bepaalde antilichamen in het bloed van de patiënt wordt in verband gebracht met de verschillende vormen van sclerodermie. Anti-centromerische antilichamen worden in verband gebracht met de beperkte vorm van systemische sclerose, en anti-SCL70-antilichamen met de diffuse vorm.

Omdat bij systemische sclerodermie organen betrokken kunnen zijn, is evaluatie hiervan belangrijk, en verdere tests en overleg met andere specialisten zullen waarschijnlijk nodig zijn.

BEHANDELING

Gelokaliseerde sclerodermie
De behandeling varieert naar gelang van de ziekteactiviteit van de patiënt, de plaats en de diepte van de laesie. De behandeling is gericht op het beheersen van de ontsteking, zodat het belangrijk is vroeg met de behandeling te beginnen, wanneer het ontstekingsverschijnsel het meest op de voorgrond treedt en de behandeling dus het meest succesvol is. Dit vermindert het risico op sequelae zoals lengteverschil van ledematen, beperking van gewrichtsbewegingen, asymmetrie of vervormende laesies.

In gevallen van oppervlakkige ziekte, wordt vaak lokale behandeling gebruikt met crèmes die geneesmiddelen bevatten zoals corticosteroïden, tacrolimus, calcipotriol, die de ontsteking onder controle houden door verdikking en pigmentatieveranderingen van de huid te verminderen.

Moisturizers kunnen helpen de huid te beschermen en te verzachten. Patiënten met lineaire sclerodermie, laesies aan het hoofd, diepe laesies, gedissemineerde ziekte, uitzaaiende laesies die niet reageren op lokale behandeling, worden behandeld met systemische geneesmiddelen (oraal, intraveneus, onderhuids toegediend) die het immuunsysteem moduleren en zo de ontsteking trachten af te remmen. Tot de meest gebruikte middelen behoren methotrexaat (eenmaal per week oraal of onderhuids toegediend) en corticosteroïden zoals meprednison (oraal of in ernstiger gevallen intraveneus). Mycofenolaat, cyclosporine en tacrolimus kunnen ook worden gebruikt.

Fysiotherapie is een belangrijk onderdeel van de behandeling bij patiënten met spierbetrokkenheid, beperking van de beweeglijkheid van de gewrichten, of sequelae zoals lengteverschil van ledematen. Chirurgische behandeling (operatie) wordt ontraden zolang er sprake is van ziekteactiviteit. Het zou nuttig kunnen zijn bij patiënten met beperkingen, ernstige gezichtslesies, ernstig lengteverschil van ledematen. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat deze patiënten een slechte genezing kunnen hebben en dat de operatie in sommige gevallen een opflakkering van de ziekte kan veroorzaken.
Phototherapie is nog steeds controversieel en er zijn meer studies nodig om het gebruik ervan aan te bevelen of af te raden.

Systemische sclerodermie
De behandeling van systemische sclerodermie moet op interdisciplinaire wijze worden uitgevoerd door de kinderreumatoloog en de nodige specialisten naargelang de betrokkenheid van de patiënt (longartsen, cardiologen, nefrologen).
Tot op heden is er geen behandeling waarvan is aangetoond dat zij de verdikking van de huid op afdoende wijze vertraagt of terugdraait. Immunosuppressieve geneesmiddelen zoals immunocorticoïden, methotrexaat, D-penicillamine, mycofenolaat kunnen worden gebruikt. Hoewel er effectieve behandelingen zijn voor sommige aspecten van de ziekte. De behandeling zal worden toegespitst op het betrokken orgaan en op het vermijden van complicaties. Bijvoorbeeld:

• Voor het fenomeen van Raynaud worden calciumkanaalblokkers, PDE5-remmers (sildenafil, tadalafil), die de bloedvaten verwijden, gebruikt.
• Gastro-oesofageale reflux: maagzuurremmers, protonpompremmers zoals omeprazol Renale betrokkenheid: angiotensine-converterende enzymremmers (ACE-remmers) zoals enalapril.
• Pulmonale betrokkenheid: dit veroorzaakt de grootste mortaliteit. Immunosuppressiva zoals cyclofosfamide en mycofenolaat worden gebruikt voor de behandeling ervan, en andere geneesmiddelen zoals biologische en antifibrotische middelen worden bestudeerd.
• Pulmonale hypertensie: geneesmiddelen zoals epoprostenol, treprostinol, iloprost, bosentan, ambrisentan, sildenafil, tadalafil worden gebruikt. Met als doel de vaten te verwijden en de pulmonale bloeddruk te verlagen.

Patiënten en familieleden van patiënten met sclerodermie moeten zich ervan bewust zijn dat er voortdurend onderzoek wordt gedaan naar nieuwe therapeutische mogelijkheden voor systemische sclerodermie en optimistisch blijven over de toekomst van de behandeling van de ziekte.

Hoe is de prognose en de follow-up?
Gelokaliseerde sclerodermie
Dit is meestal een goedaardige ziekte en is meestal zelflimiterend. Hoewel de tijd tot remissie variabel en onvoorspelbaar is. Patiënten met oppervlakkige laesies bereiken gewoonlijk binnen enkele jaren een ruststadium, terwijl patiënten met diepe lineaire laesies vele jaren nodig kunnen hebben.
Relapses zijn bij sommige patiënten geconstateerd na perioden van inactiviteit, dus voortdurende controle is belangrijk. Hoewel het een goedaardige ziekte is, kan zij vervormende letsels veroorzaken, verharding van de huid kan leiden tot gewrichtsbeperking en groeistoornissen met asymmetrie van lengte en diameter van de ledematen tot gevolg. Kinderen met lineaire sclerodermalaesies in het gezicht of op het hoofd kunnen last krijgen van oogontsteking, tand- of ooglidproblemen, hoofdpijn, toevallen en andere hersenproblemen. Daarom is controle, behandeling en follow-up uiterst belangrijk.

Patiënten die immunosuppressieve therapie krijgen, moeten klinisch worden gevolgd en het bloed moet worden gecontroleerd. Er zij op gewezen dat deze patiënten hun vaccinatieregime zullen moeten aanpassen als gevolg van de gegeven behandeling en mogelijk geen vaccins tegen levende virussen zullen ontvangen (bv. MMR, sabin) en speciale vaccins nodig zullen hebben (bv. jaarlijkse griep).

Systemische sclerodermie
Zoals eerder vermeld, bestaat er geen curatieve behandeling voor systemische sclerose, en de prognose zal worden bepaald door het type en de mate van orgaanbetrokkenheid bij de patiënt.
Pulmonale betrokkenheid (hetzij pulmonale hypertensie of pulmonale parenchymale betrokkenheid) is de belangrijkste determinant van sterfte. De kwaliteit van leven kan echter ook worden aangetast door aantasting van de huid en van andere organen. En vaak zullen verschillende soorten aanpassingen nodig zijn om de activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren, zoals het gebruik van handschoenen en kousen om het fenomeen van Raynaud en schade door koude te voorkomen, veranderingen in de voeding wegens betrokkenheid van het maag-darmkanaal, en fysiotherapie om contracturen van de gewrichten en beperkingen te voorkomen.
De correcte opvolging van deze patiënten is dus zeer belangrijk, zodat zij periodiek op interdisciplinaire wijze moeten worden geëvalueerd.

Trouw aan de behandeling, naleving van de klinische controles, deelneming van de familie, inzet en steun bij de verzorging van deze kinderen zijn fundamentele pijlers die de evolutie van de ziekte zullen beïnvloeden.
Bij sommige kinderen kan de ziekte zich gedurende lange tijd stabiliseren. Het toezicht moet echter zonder onderbreking worden voortgezet.