Abstract
Giant cell myocarditis is een zeldzame en vaak fatale ziekte. De meest voor de hand liggende presentatie, die vaak in de literatuur wordt beschreven, is er een van snelle hemodynamische verslechtering als gevolg van cardiogene shock, waardoor dringend mechanische ondersteuning van de bloedsomloop en harttransplantatie moeten worden overwogen. Wij presenteren het geval van een 60-jarige man wiens initiële presentatie overeenkwam met myopericarditis, maar die daarna een snelle afname van de linker ventriculaire systolische functie ontwikkelde zonder openlijke hemodynamische compromis of dramatische symptomatologie. Reusachtige cel myocarditis werd bevestigd via endomyocardiale biopsie. Gecombineerde immunosuppressie met corticosteroïden en een calcineurineremmer resulteerde een jaar later in het verdwijnen van de symptomen en een aanhoudend herstel van de linker ventrikelfunctie. Ons geval benadrukt dat reuscelmyocarditis zich niet altijd met cardiogene shock presenteert en moet worden overwogen bij de evaluatie van nieuw optredende cardiomyopathie van onzekere etiologie, aangezien een tijdige diagnose duidelijke klinische implicaties heeft voor het beheer en de prognose.
1. Inleiding
Giant cell myocarditis (GCM) is een zeldzame en vaak fatale ziekte met als meest voor de hand liggende presentatie een snelle hemodynamische verslechtering met afnemende linker ventrikel (LV) systolische functie en cardiogene shock . Wij rapporteren het geval van een patiënt met bevestigde GCM die zich niet met fulminant hartfalen presenteerde, wat de variabiliteit van de presentatie en de mogelijkheid van onderherkenning van GCM benadrukt, wat een grote invloed kan hebben op de verdere behandeling en prognose.
2. Voorstelling
Een 60-jarige voorheen gezonde Afro-Amerikaanse man klaagde over progressief verergerende pijn op de borst gedurende vijf dagen. Hij had geen bekende cardiovasculaire risicofactoren. Zijn lichamelijk onderzoek was normaal. Elektrocardiogram toonde diffuse ST-elevaties met bijbehorend cardiaal troponine I van 7,6 ng/mL (referentiebereik ≤ 0,04 ng/mL). Dringende hartkatheterisatie toonde angiografisch normale kransslagaders. Op de eerste ziekenhuisdag, een transthoracale echocardiogram (TTE) was opmerkelijk voor normale linker ventrikel functie, kamergrootte, en wanddikte (figuur 1 (a); zie Movie 1 in Supplementary Material online beschikbaar op http://dx.doi.org/10.1155/2015/173826). Dit werd gevolgd door een contrast-verrijkte cardiale magnetische resonantie (CMR) beeldvorming die normale linker ventrikel (LV) systolische functie toonde met een ejectiefractie (EF) van 55% en meerdere patchy gebieden van transmurale en midwand late gadolinium enhancement (LGE) in een niet-coronaire distributie (figuur 2 (a)). Hij werd behandeld voor vermoedelijke myopericarditis met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Zijn symptomen verdwenen en zijn troponinegehalte daalde.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Op de vijfde ziekenhuisdag klaagde de patiënt over nieuwe dyspnoe bij inspanning, paroxysmale nachtelijke dyspnoe, en recidiverend ongemak op de borst. Zijn bloeddruk daalde van 130/80 bij opname tot 100/70 mmHg. Zijn ritme was sinus tachycardie met een hartslag (HR) van 110 bpm. De veneuze jugulaire druk was 7 cm H2O en er was sprake van hepatojugulaire reflux. Er was geen galopgeluid of geruis, de longen waren schoon, en zijn extremiteiten waren warm zonder perifeer oedeem. TTE toonde nu een licht verminderde EF van 45% met hypokinesis van de linker ventrikel apicale anterior en apicale laterale wanden. Opmerkelijk was dat de afwijkingen aan de wandbeweging van de linkerventrikel zich bevonden in de gebieden van het myocard met LGE die op CMR-beeldvorming waren gezien. De volgende twee dagen vertoonden de seriële TTE’s een snelle afname van de systolische functie van de LV van 45% tot 25%, een toegenomen wanddikte die wees op myocardiaal oedeem, en een spontaan echocontrast in de linker hartkamer dat consistent was met stagnatie van de bloedstroom (figuur 1(b), film 2). Tegelijkertijd stegen de troponineniveaus opnieuw tot een piek van 9,6 ng/mL, geassocieerd met het voortduren van diffuse ST-elevaties op het elektrocardiogram (figuur 3). De ontstekingsmarkers, waaronder de erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR) en C-reactief proteïne (CRP), waren verhoogd met respectievelijk 135 mm/uur en 329 mg/L. De nierfunctie en lactaatniveaus bleven binnen de normale grenzen. Er werden geen significante aritmie of ventriculaire ectopie waargenomen. Zijn milde symptomen werden onder controle gehouden met een lage dosis oraal furosemide alleen.
Gezien de snelle en dramatische achteruitgang van de systolische functie van de LV, werd een endomyocardiale biopsie uitgevoerd. Microscopische analyse onthulde wijdverspreide necrose en een ontstekingsinfiltraat bestaande uit neutrofielen, eosinofielen, en multinucleaire reusachtige cellen in overeenstemming met de pathologische diagnose van reusachtige cel myocarditis (GCM) (figuur 4). Immunosuppressie werd gestart met intraveneuze methylprednisolon gedurende drie dagen, gevolgd door een langzame orale prednisonafbouw. Cyclosporine werd toegevoegd in combinatie met een lage dosis ACE remming en diuretische therapie.
Twee weken na ontslag uit het ziekenhuis was de patiënt vrij van klachten van hartfalen (HF). TTE toonde een verbeterde contractiliteit met een EF van 45%. Herhaalde CMR 6 weken later toonde nog steeds fragmentarische gebieden van midwand late gadolinium versterking, maar de totale mate van versterking was aanzienlijk verminderd. CMR-gemeten EF was genormaliseerd tot 55% met resolutie van alle wandbewegingsafwijkingen en geen bewijs van diastolische disfunctie (figuur 2(b)). De patiënt onderging vijf maanden na de eerste presentatie een stresstest met echocardiografische beeldvorming, waarbij hij 12 minuten (12,4 METS) van een Bruce-protocol volbracht zonder inspanningsverschijnselen of ventriculaire ectopie. Echocardiografische beeldvorming toonde een passende toename van de myocardiale contractiliteit bij inspanning. Momenteel, bijna 12 maanden na zijn eerste presentatie, is hij nog steeds asymptomatisch en volgt hij een richtlijngerichte medische therapie (GDMT) voor HF en gecombineerde immunosuppressie met cyclosporine (dalspiegel 100-120 ng/mL) en prednison in een onderhoudsdosis van 5 mg per dag. Als de symptomen terugkeren, kan herhaalde beeldvorming met een nieuwe endomyocardiale biopsie nodig zijn.
3. Discussie
Idiopathische GCM is een zeldzame en vaak fatale ziekte . De eerste presentatie kan er een zijn van snel progressieve HF, ventriculaire aritmie, hartblok, en/of symptomen die lijken op een acuut coronair syndroom zoals in deze casuspresentatie. GCM wordt histopathologisch gekarakteriseerd als een diffuus of multifocaal ontstekingsinfiltraat met multinucleaire reuscellen geassocieerd met myocardiale necrose en afwezigheid van sarcoïde-achtige granulomen . Pathologie blijft de hoeksteen van de diagnose. Zodra de diagnose is bevestigd, zijn er aanzienlijke aanwijzingen voor het gebruik van gecombineerde immunosuppressie met calcineurineremming en corticosteroïdtherapie, in tegenstelling tot corticosteroïden alleen, om de transplantatievrije overleving te verlengen.
Een snelle hemodynamische verslechtering met afnemende LV systolische functie en cardiogene shock is de meest voor de hand liggende presentatie van GCM waarbij dringend inotropes, mechanische ondersteuning van de bloedsomloop en transplantatie moeten worden overwogen, in aanvulling op immunotherapie. Het huidige rapport benadrukt de variabiliteit in de presentatie van GCM. De initiële presentatie van onze patiënt was niet consistent met fulminante myocarditis, en hoewel er een snelle en ernstige afname was in LV systolische functie, bleef hij slechts mild symptomatisch met minimale tekenen van hemodynamische compromis. Dergelijke presentaties kunnen misleidend zijn en kunnen bijdragen aan de onderkenning van GCM. Geselecteerde rapporten over GCM beschrijven slechts een mild verminderde LV systolische functie bij sommige patiënten, terwijl anderen meerdere opnames voor HF hadden voorafgaand aan de daaropvolgende snelle ventriculaire verslechtering. Cooper Jr. et al. meldden dat meer dan 50% van hun GCM-cohort een EF > 45% had op het moment van diagnose . Bovendien toonden Kandolin et al. aan dat 26% van hun registerpatiënten met bevestigde GCM een EF ≥ 50% had .
Een sterke verdenkingsindex voor GCM is vereist in de juiste klinische context met minder fulminante presentaties, aangezien de diagnose duidelijke implicaties heeft voor behandeling en prognose . Zoals aangetoond in de Multicenter Giant Cell Myocarditis Registry, is de transplantatievrije overleving somber zonder gecombineerde immunosuppressie (1,8 maanden versus 33,5 maanden, ) . Hoewel patiënten met een behouden systolische functie een betere transplantatievrije overleving hebben dan patiënten met een verminderde LV-functie, zijn de recidiefpercentages hoog en is recidief beschreven bij het staken van immunotherapie tot 8 jaar na de eerste diagnose. De huidige gegevens ondersteunen de behandeling met de combinatie van calcineurineremmers en corticosteroïden, ongeacht de ventrikelfunctie. De optimale behandelingsduur is echter nog niet vastgesteld. Chronische immunosuppressie is niet zonder risico’s; het wordt geassocieerd met belangrijke bijwerkingen en vereist routinematige controle van de nierfunctie, botdichtheid, profylaxe voor infectie, en bewaking voor neoplastische ziekte voor degenen die op de lange termijn overleven.
4. Conclusie
GCM presenteert zich niet altijd met snelle hemodynamische verslechtering en cardiogene shock, maar kan ook worden gediagnosticeerd bij patiënten met aanvankelijk normale linker ventrikel functie en bij degenen met niet-kwaadaardige acute HF van onzekere etiologie. Het vaststellen van de diagnose GCM is van cruciaal belang voor het beheer en de prognose van de ziekte, aangezien gecombineerde immunosuppressie in vergelijking met corticosteroïden alleen de transplantatievrije overleving aanzienlijk verbetert. De huidige gegevens suggereren dat GCM een levenslange, chronische ziekte kan zijn. Aanbevelingen voor langdurige immunosuppressie bij asymptomatische patiënten die geen harttransplantatie ondergaan, zijn nog niet vastgesteld. Daarom moeten de risico’s en voordelen van langdurige immunotherapie worden overwogen en beslissingen over het beheer worden geïndividualiseerd.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Acknowledgment
De auteurs willen graag dr. Leslie Cooper voor zijn deskundige mening en beoordeling van dit verslag.
Aanvullend materiaal
Film 1: Transthoracaal echocardiogram (TTE) in de apicale vierkamerweergave van ziekenhuisdag 1 toont normale ventriculaire functie, normale ventriculaire grootte en normale ventriculaire wanddikte.
Film 2: Herhaalde transthoracale echocardiografie (TTE) in het apicale vierkamerbeeld van ziekenhuisdag 7 toont een dramatische achteruitgang van de linker ventriculaire systolische functie met een sterk gedeprimeerde EF 25%, verdikte ventriculaire wanden consistent met oedeem, en dilatatie en hypokinesis van de rechter ventrikel. Spontaan echocontrast of “rook” kan worden gezien in de linker ventrikel als gevolg van lage flow en stasis.
- Aanvullend materiaal