De American Psychological Association1 noemt cognitieve therapie (CT), gedragsactivatie (die op zichzelf kan worden toegepast, maar ook een belangrijk onderdeel van CT is), interpersoonlijke psychotherapie en probleemoplossingstherapie sterk bewezen effectief bij de behandeling van depressieve stoornis (MDD) op basis van de criteria voor evidence-based psychotherapieën die oorspronkelijk door Chambless en Hollon zijn geformuleerd.2 Kortdurende dynamische psychotherapie wordt genoemd als behandeling met slechts bescheiden bewijs van effectiviteit.

De American Psychiatric Association3 beveelt daarentegen CT, interpersoonlijke therapie, probleemoplossingstherapie en psychodynamische psychotherapie aan als effectieve interventies bij depressie, maar beperkt de aanbeveling tot slechts lichte tot matige depressies. Recent bewijs over de effectiviteit van psychotherapieën bij de behandeling van depressie suggereert dat deze richtlijnen opnieuw moeten worden bekeken. Er is steeds meer bewijs voor de effectiviteit van CT bij ernstige depressie en voor de effectiviteit van dynamische psychotherapie bij depressie. In dit artikel bespreek ik enkele van de recente studies en mogelijke veranderingen in de richtlijnen die overwogen zouden moeten worden.

Cognitieve therapie

De werkzaamheid en effectiviteit van CT voor MDD is goed vastgesteld in gecontroleerde werkzaamheidsonderzoeken en in effectiviteitsonderzoeken in de echte wereld.4-7 Gezien de aanzienlijke pijn en het leed dat wordt ervaren door diegenen die in hun leven een episode van MDD zullen doormaken, rechtvaardigt het onderzoek dat tot op heden de effecten van CT heeft gevalideerd de tijd en de kosten die nodig zijn om deze interventie in ambulante settings te implementeren.

Hollon en collega’s8 toonden aan dat CT het risico op terugval verminderde nadat de behandeling was voltooid, met continueringseffecten die vergelijkbaar zijn met het aan de medicatie houden van patiënten. Het onderzoek omvatte alleen patiënten met een ernstige depressie, wat aangeeft dat de APA haar beperkte aanbeveling van psychotherapieën voor alleen milde tot matige depressie zou kunnen heroverwegen.

Dynamische psychotherapie op korte termijn

In tegenstelling tot de solide bewijsbasis voor CT bij de behandeling van depressie, is er de afgelopen 20 jaar in de literatuur veel discussie geweest over de vraag of dynamische psychotherapie op korte termijn, die zich richt op maladaptieve interpersoonlijke patronen als de bron van symptomatologie, voldoende onderzoek heeft om de verspreiding ervan als interventie voor MDD te ondersteunen. Hoewel dynamische psychotherapie wereldwijd werd en wordt beoefend, wordt de onderzoeksliteratuur over psychische stoornissen overspoeld met reviews waarin wordt gedebatteerd over de vraag of er voldoende bewijs is voor de effectiviteit ervan.

Een uitgebreide review concludeerde dat dynamische psychotherapie grote voor- en na-effecten heeft die 1 jaar gehandhaafd blijven en middelgrote effectgroottes ten opzichte van controlecondities.9 Twee trials leveren sterk bewijs dat dynamische psychotherapie in combinatie met medicatie superieur is aan medicatie alleen bij de behandeling van depressie.10,11 Deze onderzoeken geven waardevol inzicht in het nut van dynamische psychotherapie in de praktijk, waar psychotherapieën vaak worden gecombineerd met medicamenteuze behandeling.

Een recent onderzoek naar psychoanalytische behandeling op langere termijn toonde superioriteit ten opzichte van behandeling zoals gebruikelijk voor therapieresistente MDD.12 Bij een follow-up van 2 jaar voldeed 44% van de patiënten in de psychoanalytische behandeling niet langer aan de criteria voor MDD, vergeleken met 10% van de patiënten die de gebruikelijke behandeling kregen.

Dynamische versus cognitieve therapie

In hun beschrijving van het bewijs dat nodig is om een psychotherapie als evidence based te definiëren, stellen Chambless en Hollon² dat de werkzaamheid van een behandeling het beste kan worden aangetoond in gecontroleerd onderzoek. Zij suggereren dat studies met steekproeven per conditie van ten minste 25 die aantonen dat een interventie niet significant inferieur is aan een reeds gevalideerde interventie, kunnen worden beschouwd als bewijs dat behandelingen gelijkwaardig zijn. Ze waarschuwen dat de interpreteerbaarheid van gelijkwaardigheids/niet-inferioriteitsonderzoek afhangt van onderzoeken die zijn uitgevoerd met sterke aandacht voor interne validiteit.13

Tot het opkomende bewijs dat de effectiviteit van dynamische psychotherapie bij de behandeling van depressie ondersteunt, hebben 2 grootschalige niet-inferioriteitsonderzoeken aangetoond dat dynamische psychotherapie statistisch gezien niet inferieur is aan CT bij de behandeling van MDD. Driessen en collega’s14 randomiseerden 341 patiënten in een poliklinische setting naar kortdurende dynamische psychotherapie versus CT, gebruikmakend van onderzoeksmethoden die handmatige behandelingen, trainingsprotocollen, en blinde onafhankelijke beoordelingen omvatten. Zij ontdekten dat er geen verschillen waren tussen de behandelingen bij beëindiging of follow-up op door de patiënt of waarnemer beoordeelde uitkomstbeoordelingen.

Mijn collega’s en ik voerden een gerandomiseerd niet-inferieuriteitsonderzoek uit waarbij kortdurende dynamische psychotherapie werd vergeleken met CT bij de behandeling van MDD, specifiek in de setting van de geestelijke gezondheidszorg.15,16 We ontwikkelden en implementeerden onze gerandomiseerde non-inferioriteitstest in de gemeenschapssetting met een focus op interne validiteit, inclusief:

– Deskundige, intensieve, individuele en groepssupervisie in elke behandelingsmodaliteit op gelijke voet met de trainingsprocedures die in effectiviteitsonderzoeken werden geïmplementeerd

– Blinde betrouwbaarheidsbeoordelingen om ervoor te zorgen dat behandelingen adequaat werden gegeven en konden worden onderscheiden

– Blinde expertbeoordelingen van de primaire symptoomuitkomst

We vonden dat dynamische psychotherapie statistisch niet-inferieur was aan CT, voortbouwend op de Driessen-studie14 om aan te geven dat dynamische psychotherapie in brede zin effectief kan zijn in verschillende settings. Onze blinde beoordelingen van therapietrouw en bekwaamheid toonden aan dat de cognitieve en dynamische psychotherapieën konden worden onderscheiden en dat de CT die in de setting van de gemeenschap werd gegeven, beoordelingen van therapietrouw en bekwaamheid had die vergelijkbaar waren met die in effectiviteitsonderzoeken.16

Onze gemeenschapsstudie toonde ook aan dat patiënten zowel CT als kortdurende dynamische psychotherapie zeer zinvol vonden, patiënten hadden veel vertrouwen in de behandelingen en patiënten zouden deze behandelingen aan anderen aanbevelen.

CT richtte zich zowel op gedragsactiveringstechnieken als op cognitieve herstructureringstechnieken. Gebaseerd op onze blinde expert adherentiewaarderingen, omvatten de specifieke technieken die het vaakst werden gebruikt concrete activiteiten zoals het vaststellen van de agenda en het toewijzen van huiswerk, evenals cognitieve herstructureringstechnieken die het aanmoedigen van de exploratie van specifieke gedachten en overtuigingen en het relateren van gevoelens aan gedachten omvatten.

Korte dynamische psychotherapie richtte zich op zowel de ondersteunende als de expressieve technieken beschreven in het handboek. Therapeuten gebruikten expliciete alliantieversterkende technieken om de samenwerkingsrelatie op te bouwen en gebruikten verhelderingen en interpretaties van de relatiepatronen die interfereren met de doelen van patiënten in hun huidige relaties.

Gebaseerd op onze blinde expert adherentiewaarderingen, omvatten de specifieke interventies die het vaakst werden gebruikt in onze gemeenschapsimplementatie van dynamische psychotherapie ondersteunende technieken zoals het gebruik van wederzijds affect, het overbrengen van een gevoel van respect en sympathie, en het gebruik van een hoog niveau van commentaar, evenals expressieve technieken waaronder exploratie van de wensen van de patiënt ten opzichte van anderen, waargenomen reacties van anderen, en reacties.

Voorspellers van effectiviteit

Tot op heden ondersteunt het bewijs de effectiviteit van zowel cognitieve als dynamische therapieën bij de behandeling van MDD, wat suggereert dat de American Psychological Association ook zou moeten overwegen om hun behandelingsrichtlijnen te herzien. Op populatieniveau bieden beide behandelingen een redelijke benadering om de symptomen van depressie te helpen verlichten. In de praktijk moeten clinici echter beslissen welke behandelingen het meest geschikt zijn voor individuele patiënten.

Ondanks tientallen jaren onderzoek naar voorspellers van effectiviteit binnen deze behandelingen, hebben we nog steeds geen betrouwbare indicatoren voor welke behandeling aan welke patiënten moet worden gegeven.

DeRubeis en collega’s17,18 voerden innovatieve studies uit om een breed scala aan mogelijke voorspellers van effectiviteit van de behandeling over CT en medicatie te evalueren om een uitgebreid voorspellend model op te bouwen dat zou kunnen worden gebruikt om de behandeling voor patiënten te personaliseren. Zij ontdekten dat chroniciteit van de ziekte (meer chronisch), leeftijd (ouder), en intelligentie (lager) voorspellend waren voor slechte respons bij zowel CT als medicatie. Ondertussen hadden patiënten die getrouwd waren, werkloos waren, of een hoger aantal levensgebeurtenissen hadden significant betere uitkomsten met CT vergeleken met medicatie. De onderzoekers hebben een algoritme ontwikkeld dat een gepersonaliseerde voordeelindex produceert die aangeeft welke modaliteit betere uitkomsten zou kunnen opleveren.17

Dergelijke voorspellende modellen zijn hard nodig om praktiserende clinici te helpen beslissen welke psychotherapeutische interventies het meest waarschijnlijk voordeel zullen opleveren voor een bepaalde patiënt. De meeste studies evalueren niet meer dan een paar voorspellers van de effectiviteit van de behandeling binnen enkele behandelingsmodaliteiten. Omdat de voorspelling van welke psychotherapie een specifieke patiënt ten goede zou kunnen komen waarschijnlijk complex is, zijn er studies nodig die een reeks van mogelijke behandelingsvoorspellers en moderatoren kunnen evalueren over meerdere evidence based psychotherapeutische benaderingen. Een dergelijke gepersonaliseerde benadering van het matchen van patiënten met psychotherapie kan de tevredenheid van patiënten met de diensten verbeteren en de uitkomsten verbeteren.

Conclusie

Als we verder gaan met onderzoek om ons vermogen om psychotherapieën te personaliseren om aan de behoeften van specifieke patiënten te voldoen te verbeteren, moeten we ook nadenken over hoe we de vele psychotherapeutische technieken het beste kunnen verspreiden onder praktiserende clinici. De meeste opleidingsprogramma’s blijven gericht op één school van psychotherapie en veel clinici die afstuderen aan deze opleidingsprogramma’s hebben sterke loyaliteiten aan een specifieke psychotherapeutische modaliteit. Ondanks dit, hebben we ontdekt dat clinici geïnteresseerd zijn in het opdoen van expertise in een verscheidenheid van psychotherapeutische technieken.

Ondanks de interesse in een eclectische benadering van psychotherapie, zijn clinici niet geïnteresseerd in het volledig vervangen van hun voorkeur therapeutische modaliteit. In plaats daarvan geven ze er de voorkeur aan elementen van andere psychotherapieën in te brengen die hun patiënten verder ten goede kunnen komen. Als gevolg hiervan is onderzoek nodig dat onderzoekt of kortere gerichte psychotherapiemodules kunnen voorzien in de behoefte aan personalisatie van de behandeling en tegelijkertijd tegemoet kunnen komen aan de praktische behoeften van clinici om de effecten van psychotherapieën in de klinische praktijk te verbeteren.

Disclosures:

Dr Gibbons is Associate Professor Psychology, Department of Psychiatry, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.
De auteur meldt geen belangenconflicten met betrekking tot het onderwerp van dit artikel.

1. Vereniging voor Klinische Psychologie. Psychologische behandelingen. https://www.div12.org/diagnosis/depression. Accessed May 24, 2018.

2. Chambless DL, Hollon SD. Het definiëren van empirisch ondersteunde therapieën. J Consult Clin Psychol. 1998;66:7-18.

3. American Psychiatric Association Practice Guidelines. https://psychiatryonline.org/guidelines. Accessed May 24, 2018.

4. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Cognitieve therapie vs medicatie in de behandeling van matige tot ernstige depressie. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:409-416.

5. Hollon SD, DeRubeis RJ, Seligman, ME. Cognitieve therapie en de preventie van depressie. Appl Prev Psychol. 1992;1:89-95.

6. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. Effectiveness of cognitive therapy for depression in a community mental health center: a benchmarking study. J Consult Clin Psychol. 2003;71:404-409.

7. Persons JB, Bostrom A, Bertagnolli A. Resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde trials van cognitieve therapie voor depressie generaliseren naar de particuliere praktijk. Cognit Ther Res. 1999;23:535-548.

8. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medication in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005:62:417-422.

9. Fonagy P. De effectiviteit van psychodynamische psychotherapieën: een update. Wereld Psychiatrie. 2015;14:137-150.

10. Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, et al. Psychodynamische psychotherapie en clomipramine bij de behandeling van majeure depressie. Psychiatr Serv. 2002;53:585-590.

11. de Jonhe F, Kool S, van Aalst G, et al. Combining psychotherapy and antidepressants in the treatment of depression. J Affect Disord. 2001;64:217-229.

12. Fonagy P, Rost F, Carlyle J, et al. Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock adult depression study. World Psychiatry. 2015;4:312-321.

13. Chambless DL, Hollon SD. Behandelvaliditeit voor interventiestudies. In: Cooper H, Camic PM, Long DL, et al, Eds. APA Handbook of Research Methods in Psychology, Vol 2. Washington, DC: American Psychological Association; 2012: 529-552.

14. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry. 2013;170:1041-1050.

15. Connolly Gibbons MB, Mack R, Lee J, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: study protocol for a randomized non-inferiority trial. BMC Psychol. 2014;2:47.

16. Connolly Gibbons MB, Gallop R, Thompson D, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: Een gerandomiseerd klinisch non-inferioriteitsonderzoek. JAMA Psychiatry. 2016;73, 904-912.

17. DeRubeis RJ, Cohen ZD, Fornand NR, et al. De gepersonaliseerde voordeelindex: Vertalen van onderzoek naar voorspelling in geïndividualiseerde behandelingsaanbevelingen. PLoS One. 2014;9:e83875.

18. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Prediction of response to medication and cognitive therapy in the treatment of moderate to severe depression. J Consult Clin Psychol. 2009;77:775-787.