Er is de laatste jaren een snelle toename geweest van het aantal paren dat een behandeling voor onvruchtbaarheid onderging met geassisteerde voortplantingstechnologie (ART). Hoewel er sterke aanwijzingen zijn voor de werkzaamheid en veiligheid van ART, is het belangrijk dat men zich bewust is van de risico’s, waarvan het ovariële hyperstimulatiesyndroom (OHSS) de ernstigste is. OHSS is een zeldzame, iatrogene complicatie van gecontroleerde ovariële stimulatie (COS). Ernstige OHSS komt voor bij ongeveer 1,4 % van alle cycli en treft ongeveer 6020 patiënten per jaar in de Verenigde Staten en Europa. Het sterfterisico wordt geschat op 1 op 450000 tot 500000 gevallen.

Pathofysiologie en symptomen van OHSS

OHSS is een overdreven reactie op COS die gekenmerkt wordt door de verschuiving van eiwitrijke vloeistof van de intravasculaire ruimte naar de derde ruimte, voornamelijk de buikholte, die optreedt wanneer de eierstokken vergroot worden door folliculaire stimulatie. Deze verschuiving van vloeistof is te wijten aan een verhoogde vasculaire permeabiliteit als reactie op stimulatie met humaan choriongonadotrofine (hCG) . Prostaglandinen, inhibine, het renine-angiotensine-aldosteronsysteem en ontstekingsmediatoren zijn allemaal betrokken bij de etiologie van OHSS ; vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) is echter geïdentificeerd als de belangrijkste mediator (figuur 1) . De expressie van VEGF en VEGF-receptor 2 (VEGFR-2) mRNA neemt aanzienlijk toe als reactie op hCG, en de piekniveaus vallen samen met maximale vasculaire permeabiliteit .

De klinische verschijnselen van OHSS weerspiegelen de omvang van de verschuiving van vocht naar de derde ruimte en de resulterende hemoconcentratie als gevolg van intravasculaire volumedeppletie. De symptomen variëren van een milde abdominale distensie als gevolg van vergrote eierstokken alleen of met een begeleidende vochtverschuiving in de buik, tot nierfalen en de dood als gevolg van hemoconcentratie en verminderde perfusie van organen zoals de nieren, het hart en de hersenen (tabel 1). Naarmate de ernst van OHSS toeneemt, neemt ook het aantal aangetaste organen toe.

OHSS kan “vroeg” of “laat” zijn op basis van de bron van hCG. Vroege OHSS treedt op in de luteale fase van COS na de toediening van exogeen hCG om de rijping van de eicel te induceren. Late OHSS treedt op wanneer ART resulteert in een zwangerschap en is het gevolg van een stijging van de endogene hCG-spiegel na de conceptie. In de meeste gevallen is OHSS zelfbegrenzend en verdwijnt het spontaan binnen enkele dagen. OHSS kan echter blijven bestaan, met name late OHSS als gevolg van zwangerschap.

Risicofactoren/biomarkers voor OHSS

Er zijn verschillende primaire en secundaire risicofactoren voor OHSS geïdentificeerd (tabel 2). Hun gevoeligheid en specificiteit voor het voorspellen van hyper-respons/OHSS is echter variabel. Desondanks helpen deze risicofactoren/biomarkers als risico-indicatoren bij de identificatie van patiënten die een geïndividualiseerde COS (iCOS) nodig hebben.

Er zijn een aantal goed vastgestelde primaire risicofactoren voor de ontwikkeling van OHSS, waaronder jonge leeftijd, polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) – gekenmerkt door echografie en de verhouding tussen luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH) – en een voorgeschiedenis van een verhoogde respons op gonadotrofinen, d.w.z.d.w.z. eerdere hyperrespons/OHSS . Onderzoeken naar de invloed van een laag lichaamsgewicht/lichaamsgewichtsindex (BMI) op de ontwikkeling van OHSS geven tegenstrijdige resultaten te zien. Daarom lijkt lichaamsgewicht/BMI momenteel geen bruikbare marker te zijn voor een verhoogd risico op OHSS. Immunologische gevoeligheid, d.w.z. overgevoeligheid of allergieën, kan ook een voorspellende factor zijn voor OHSS. In een prospectieve cohortstudie hadden patiënten die ernstige OHSS ontwikkelden (n = 18/428) een verhoogde prevalentie van allergieën (56 % vs. 21 % in de controlegroep) . Hoewel een verband tussen OHSS en allergie aannemelijk is, aangezien de pathofysiologische veranderingen in de eierstokken tijdens OHSS lijken op een overactieve ontstekingsreactie, moet de invloed van allergieën op de ontwikkeling van OHSS verder worden bestudeerd.

Onderzoek heeft bijkomende hormonale biomarkers geïdentificeerd die ook de reactie van een patiënt op COS kunnen voorspellen en hun risico op OHSS kunnen bepalen. In de zeer vroege folliculaire fase van de cyclus zijn een aantal antrale follikels (2-10 mm groot) aanwezig die gemakkelijk kunnen worden gedetecteerd met transvaginale echografie omdat hun verschijning wordt gekenmerkt door de vorming van een met vloeistof gevulde holte naast de oöcyt (het antrum) . Het aantal kleine antrale follikels aan het begin van een cyclus is gerelateerd aan de leeftijd en kan de ovariële reserve weerspiegelen. In een studie van Kwee et al, had een antraal follikelgetal (AFC) >14 de hoogste sensitiviteit (82 %) en specificiteit (89 %) om ovariële hyper-respons positief te voorspellen .

Basaal Anti-Müllerian hormoon (AMH) niveau voorafgaand aan COS is ook aangetoond voorspellend te zijn voor OHSS . Twee recente, prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) in grote cohorten toonden aan dat basale AMH-spiegels ~ ≥3,5 ng/mL voorspellend waren voor hyper-respons/OHSS met hoge sensitiviteit en specificiteit . Bovendien is AMH mogelijk een betere voorspellende marker van overmatige ovariële respons op COS dan leeftijd, basaal FSH en oestradiol (E2) op de dag van de toediening van hCG (zie hieronder), en is aangetoond dat het ten minste even goed is als AFC -. Bovendien voorspelt AMH de respons van de eierstokken, onafhankelijk van leeftijd en PCOS.

Activerende mutaties in het FSH-receptor (FSHR)-gen blijken een hogere respons op FSH te geven en daarom kan het FSHR-genotype vrouwen predisponeren voor OHSS. Hoewel het FSHR-genotype momenteel het risico van iatrogene OHSS niet kan voorspellen, kan het wel worden gebruikt om de ernst van de aandoening te voorspellen. Verder kunnen mutaties in het botmorfogene proteïne-15 (BMP-15) gen de hyperrespons van de eierstokken en OHSS voorspellen, maar verder onderzoek is nodig.

Traditioneel werden hoge of snel stijgende serum E2 niveaus op de dag van de hCG trigger, wat wijst op overgevoeligheid voor hCG, gebruikt als een voorspeller van OHSS . Hoge E2-spiegels alleen zijn echter slechte voorspellers van OHSS . Het aantal follikels in combinatie met serum E2 niveaus voorspelt OHSS met hoge sensitiviteit en specificiteit . Ondanks het feit dat E2 niveaus op zichzelf slechte voorspellers zijn van OHSS, worden ze vaak nauwlettend in de gaten gehouden en gebruikt om secundaire OHSS preventiestrategieën te sturen.

HOSS voorkomen met iCOS

HOSS voorkomen is een proces in meerdere fasen. De sleutel tot de primaire preventie van OHSS tijdens COS is het herkennen van risicofactoren en het op de juiste manier individualiseren van het ovariële stimulatieprotocol met behulp van iCOS . iCOS moet gericht zijn op het verminderen van het aantal cyclusannuleringen en de iatrogene complicaties van COS, waaronder OHSS, en is de sleutel tot het verbeteren van ART-uitkomsten . Op basis van een retrospectieve studie van 1378 patiënten, werden basaal FSH, BMI, leeftijd en aantal follikels <11 mm bij screening gerapporteerd als de belangrijkste voorspellende factoren voor ovariële respons . De toepassing van een algoritme (CONSORT) om deze risicofactoren op te nemen is voorgesteld dat de keuze van de startdosis gonadotrofine zou informeren .

Een dergelijke gepersonaliseerde aanpak, waarbij zelfs clomifeencitraat met humaan menopauzaal gonadotrofine of FSH een plaats kan hebben , maakt het mogelijk de geschikte behandeling te selecteren en aan te passen voor elke patiënt en vermijdt de verhoogde risico’s die kunnen voortvloeien uit het toewijzen van een gestandaardiseerde behandeling aan patiëntengroepen (bijvoorbeeld het aanwijzen van doses volgens gewichtscategorie). Het gebruik van doeltreffende biomarkers zou het ultieme instrument kunnen zijn om iCOS aan te sturen. Dit zou kunnen bestaan uit een routinediagnostische test die vóór de COS wordt uitgevoerd om de ovariële respons te voorspellen en iCOS te vergemakkelijken door de vereiste stimulerende gonadotrofinedosis te bepalen, waardoor mogelijke complicaties, waaronder OHSS, worden vermeden.

Het gebruik van AMH, als biomarker om COS-protocollen te individualiseren, werd geëvalueerd in een retrospectieve studie van vrouwen die ART ondergingen. De studie vergeleek 346 vrouwen die conventionele COS gebruikten met 423 vrouwen die werden behandeld met COS-protocollen die waren afgestemd op het niveau van AMH. De analyse meldde een hoger percentage embryotransfers (79-87 %, P = 0,002), een hoger percentage zwangerschappen per cyclus (17,9-27,7 %, P = 0,002) en een hoger percentage levendgeborenen (15,9-23,9 %, P = 0,007) bij de vrouwen die gebruik maakten van op het AMH afgestemde protocollen in vergelijking met conventionele COS. De studie meldde ook een daling van de incidentie van OHSS (96,9-2,3 %, P = 0,002) en mislukte bevruchting (7,8 %-4,5 %, P = 0,066). In de toekomst zou farmacogenetica ook kunnen worden gebruikt om iCOS te sturen.

Voordat iCOS wordt gestart, kunnen patiënten met een hoog risico op OHSS worden geïdentificeerd aan de hand van hun risico/biomarkerprofiel en kan het stimulatieprotocol via iCOS op hun behoeften worden afgestemd. Als iCOS niet correct wordt toegepast, is de kans groter dat patiënten OHSS krijgen. Om het risico op ernstige complicaties tot een minimum te beperken, worden gewoonlijk secundaire preventieve maatregelen toegepast. Er zijn verschillende preventieve protocollen voorgesteld om het risico op het ontwikkelen van OHSS tijdens COS te verminderen of te minimaliseren, waaronder in vitro eicelrijping, coasting, het verlagen van de hCG-triggerdosis, en het gebruik van een gonadotropine-releasing hormoon agonist (GnRHa)-trigger. Ondanks het wijdverbreide gebruik van deze preventieve technieken is het ondersteunende bewijs echter beperkt.

Er zijn maar weinig RCT’s geweest die de werkzaamheid en veiligheid van deze protocollen volledig hebben geëvalueerd, waarbij verschillende centra de neiging hebben om de voorkeur te geven aan specifieke technieken op basis van hun eigen ervaring.

Een recente Cochrane-review concludeerde dat er geen bewijs was dat wees op een voordeel van coasting om OHSS te voorkomen in vergelijking met geen coasting of andere interventies, maar slechts vier van de 16 studies die in de review werden opgenomen, voldeden aan de inclusiecriteria voor RCT’s . Ondanks het gebrek aan gegevens uit RCT’s om het gebruik ervan voor de vermindering van OHSS te ondersteunen, is coasting op grote schaal toegepast. Echter, coasting is geen optie met de nieuwere, langwerkende folliculaire stimulantia, zoals het recombinant glycoproteïne corifollitropine alfa (ELONVA®; MSD).

Door zijn lange halfwaardetijd (65 uur), is een enkele injectie van corifollitropine alfa bedoeld om dagelijkse gonadotropine injecties te vervangen tijdens de eerste week van COS . In twee fase 3-studies waarin corifollitropine alfa (100 of 150 μg) werd onderzocht als onderdeel van een GnRH-antagonist COS-protocol, bedroeg het percentage matige tot ernstige OHSS 3,4-4,1 %, vergeleken met 1,6-2,7 % bij patiënten die recombinant FSH kregen toegediend. Onlangs werd aangetoond dat de incidentie van matige tot ernstige OHSS bij vrouwen die corifollitropine alfa (150 μg) kregen 1,8% bedroeg in een multicenter, open-label, ongecontroleerde fase 3-studie met gebruikmaking van een multidosis antagonistenprotocol. Eerste, tweede en derde COS-cycli werden gestart bij respectievelijk 682, 375 en 198 patiënten. OHSS werd gemeld bij 24 patiënten (3,5 %) in de eerste COS-cyclus en bij zeven patiënten (1,9 %) in de tweede cyclus; het kwam niet voor tijdens de derde behandelingscyclus. In totaal werden 15 gevallen van milde OHSS gemeld; acht gevallen werden als matig beschouwd en nog eens acht werden als ernstige OHSS geclassificeerd. Aangezien OHSS optrad ondanks het feit dat de studieopzet patiënten met een hoog risico op OHSS uitsloot, kan dit wijzen op eigenaardigheden in de protocollen voor patiëntenbeheer en de individuele klinische praktijk.

Metformine is ook gebruikt voor de preventie van OHSS. In een meta-analyse van acht gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij vrouwen met PCOS verminderde metformine, toegediend 2 maanden voor het begin van COS, significant het risico op ernstige OHSS (odds ratio van 0,21, 95 % betrouwbaarheidsinterval 0,11-0,41, P < 0,00001) .

Openingsinductie afbreken

Aangezien OHSS geassocieerd is met hCG, is het beëindigen van de ovulatiecyclus door de hCG-trigger af te breken in aanwezigheid van verschillende risicofactoren voor OHSS de meest effectieve techniek om OHSS te voorkomen. hCG induceert de productie van VEGF, de primaire mediator van OHSS . Deze procedure is echter duur en psychologisch veeleisend voor de deelnemers. Daarom wordt het gewoonlijk gereserveerd voor patiënten met een hoog risico op OHSS en degenen met een totaal verlies van controle over de cyclus.

In vitro oöcyt rijping, waarbij onrijpe oöcyten worden teruggehaald en in vitro worden gerijpt vóór de overdracht van verse embryo’s, is ook een optie bij deze patiënten. Bij 56 patiënten met een hoog risico op OHSS tijdens de gecontroleerde ovariële hyperstimulatiecyclus werd hCG toegediend wanneer de leidende follikel een diameter van 12-14 mm had bereikt. Zesenzeventig procent van de oöcyten rijpten. Alle patiënten ondergingen een verse embryotransfer, wat resulteerde in een klinisch zwangerschapspercentage van 46%. Er waren geen ernstige gevallen van OHSS. Het is echter vermeldenswaard dat in vitro rijping van oöcyten een experimentele procedure blijft, die slechts in een klein aantal klinieken over de hele wereld wordt gebruikt.

Coasting: het inhouden van exogene gonadotrofinen

Coasting is het concept van het inhouden van exogene gonadotrofinen en het uitstellen van de hCG-trigger totdat het E2-niveau van een patiënt is gedaald tot een “veiliger” vooraf bepaald niveau (meestal ~ 3000 pg/nL ).

Folliculaire grootte correleert over het algemeen met de FSH-drempel en daarom zouden grotere follikels, die beter bestand zijn tegen apoptose en atresie, moeten blijven groeien wanneer de FSH-spiegel daalt. Coasting leidt tot de selectieve regressie van de pool van onrijpe (kleine/middelgrote) follikels, waardoor de functionerende granulosa celmassa die beschikbaar is voor luteïnisatie afneemt en wat resulteert in een afname van de vasoactieve stoffen die betrokken zijn bij de pathogenese van OHSS, waaronder VEGF (figuur 1). Van coasting is aangetoond dat het de incidentie van OHSS bij hoogrisicopatiënten vermindert zonder het resultaat van de cyclus te beïnvloeden, zoals blijkt uit anekdotische gegevens en gegevens van niet-gerandomiseerde studies -. Coasting wordt echter steeds minder een optie met de nieuwere, langwerkende folliculaire stimulantia, zoals het recombinant glycoproteïne corifollitropine alfa (ELONVA®; MSD). 16 % van de patiënten had ascites en 2 % van de patiënten had een hartinfarct.5% moest in het ziekenhuis worden opgenomen in een systematische review van 12 studies waarbij 493 patiënten betrokken waren, waarvan slechts één een RCT was. Bovendien zijn er rapporten dat een coasting van meer dan 3-4 dagen resulteert in een lager dan verwacht zwangerschaps- en implantatiepercentage.

Individualisering van de hCG-triggerdosis

Theoretisch zou het verlagen van de standaarddosis hCG die wordt toegediend om oöcytrijping op te wekken (10000 IE) OHSS kunnen voorkomen. Doses van hCG zo laag als 3300 IE zijn aangetoond om effectief oöcytrijping op te wekken in ART zonder het resultaat van de cyclus ongunstig te beïnvloeden; 2000 IE was niet effectief. Doses hCG van slechts 2500 IE bleken effectief te zijn bij patiënten met PCOS. Het voordeel van lage doses hCG voor de preventie van OHSS is echter niet duidelijk, aangezien er weinig gegevens beschikbaar zijn en de studies die zijn uitgevoerd kleine steekproeven omvatten, een klein aantal cycli betroffen of niet voldoende waren om een verschil in OHSS-percentage op te sporen. Belangrijk is dat er geen verschil lijkt te zijn tussen de incidentie van ernstige OHSS met recombinant HCG in vergelijking met urinehCG.

Keuze van ondersteuning van de luteale fase

Een recente Cochrane-review heeft aangetoond dat de keuze van ondersteuning van de luteale fase gerelateerd is aan de incidentie van OHSS . Deze review omvatte een vergelijking van het gebruik van progesteron versus hCG en progesteron, voor luteale fase ondersteuning, en toonde een verhoogd risico op OHSS in de groepen die hCG en progesteron gebruikten (Peto OR 0,45, 95 % CI 0,26-0,79). De conclusie van de review was dat het gebruik van hCG moet worden vermeden.

Het gebruik van een dopamine-agonist

Recent bewijs toont ook aan dat de toediening van een dopamine-agonist, zoals cabergoline of guinagolide, vanaf de dag van de hCG-trigger de incidentie van OHSS kan verminderen door de fosforylering van VEGFR-2 in reactie op hCG te remmen . Tot op heden hebben twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, waarin het gebruik van cabergoline werd vergeleken met intraveneus albumine alleen, aangetoond dat cabergoline (0,5 mg/d) effectiever was dan albumine in het voorkomen van OHSS . Bovendien heeft één studie aangetoond dat vrouwen met PCOS minder reageren op cabergoline in vergelijking met vrouwen zonder PCOS, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van een verminderde productie van dopamine en dopaminereceptorexpressie . Interessant is dat dopamine-agonisten late OHSS niet kunnen voorkomen.

Een GnRH-agonist trigger gebruiken

Het risico van OHSS kan worden verminderd door een GnRHa trigger te gebruiken, in plaats van een hCG trigger, bij patiënten die COS ondergaan met een GnRH-antagonist protocol. Sinds de techniek in 1988 voor het eerst werd voorgesteld, heeft een aantal studies de werkzaamheid en veiligheid van een GnRHa-trigger onderzocht. Een analyse door Humaidan en collega’s van drie vroege RCT’s toonde vergelijkbare resultaten aan bij patiënten die een GnRHa-trigger kregen en bij patiënten die een hCG-trigger kregen wat betreft het aantal teruggehaalde ocyten, het bevruchtingspercentage en de score voor embryokwaliteit. Patiënten die een GnRHa-trigger kregen, hadden echter slechte klinische resultaten, met een verminderde kans op zwangerschap en een extreem hoog percentage vroegtijdige zwangerschapsverliezen, dat werd toegeschreven aan insufficiëntie van de luteale fase, ondanks standaardondersteuning van de luteale fase (LPS) . Humaidan et al voerden ook een analyse uit van zes daaropvolgende RCT’s met aangepaste LPS, die vergelijkbare resultaten opleverden bij patiënten die GnRHa of hCG-triggers kregen, met een niet-significant verschil van 6% in bevallingspercentage ten gunste van een hCG-trigger . Belangrijk is dat het gebruik van een GnRHa-trigger OHSS volledig elimineerde bij de 375 gerandomiseerde vrouwen in alle negen RCT’s, hoewel er geïsoleerde meldingen zijn van OHSS bij patiënten die een GnRHa-trigger kregen, met name bij degenen die adjuvante lage doses hCG kregen voor LPS, zoals te verwachten was. LPS-strategieën bij patiënten die een GnRHa-trigger krijgen, worden in detail besproken door Engmann et al.

Een recente Cochrane-review van 11 RCT’s concludeerde dat GnRHa niet routinematig zou moeten worden gebruikt om oöcytrijping op te wekken vanwege lagere geboortecijfers en doorgaande zwangerschap, maar maakt een uitzondering voor vrouwen met een hoog risico op OHSS, na passende counseling. Belangrijk is dat dit onderzoek meldde dat er geen OHSS voorvallen waren in de GnRHa arm van het onderzoek, een resultaat dat gunstig afsteekt bij andere preventieve strategieën. Het is daarom mogelijk dat de combinatie van GnRHa met embryo vitrificatie een goed klinisch resultaat kan opleveren.

Hoewel zowel de analyse van Humaidan et al als de Cochrane review het gebruik van een GnRHa-trigger om OHSS te voorkomen ondersteunen, moet worden opgemerkt dat de Cochrane review alle RCT’s omvatte waarin een GnRHa-trigger werd gebruikt, ongeacht de gebruikte LPS. De analyse van Humaidan et al daarentegen analyseerde de RCT’s volgens LPS, en toonde duidelijk geen nadelig effect aan op het resultaat van de cyclus bij patiënten die een GnRH-trigger met de juiste LPS kregen. Daarom lijkt GnRHa nu een geldig alternatief te zijn voor een hCG-trigger voor de uiteindelijke rijping van de eicel.

Intraveneuze vloeistoffen op het moment van de eicelpickup

Albumine heeft zowel osmotische als transportfuncties, eigenschappen die de potentie ervan onderstrepen voor de preventie van OHSS . Er zijn tegenstrijdige gegevens beschikbaar over het potentiële voordeel van intraveneus (IV) albumine op het moment van het terughalen van de eicel om OHSS te voorkomen. Een vroege Cochrane review van vijf RCT’s toonde duidelijk een voordeel aan van het toedienen van IV albumine op het moment van de eicelpickup bij patiënten met een hoog risico op OHSS, zonder effect op het zwangerschapspercentage. Een recente update van dit overzicht met acht RCT’s concludeerde echter dat er beperkt bewijs was voor het voordeel van IV-albumine in deze setting, hoewel er geen nadelig effect was op het zwangerschapspercentage. Een andere recente systematische review en meta-analyse van acht RCT’s (zeven voor beide analyses) kwamen tot soortgelijke conclusies. Daarentegen bleek uit een verdere systematische review en meta-analyse van negen RCT’s dat, hoewel er geen statistisch voordeel was met betrekking tot het aantal gevallen van OHSS in vergelijking met zoutoplossing/geen vloeistoffen, IV-albumine het aantal zwangerschappen aanzienlijk verminderde (relatief risico 0,85, 95 % CI 0,74-0,98 ).

Hydroxyethylzetmeel (HES) is een plasma-expansiemiddel en een mogelijk alternatief voor albumine in deze setting. Als een niet-biologische stof wordt HES niet geassocieerd met het potentieel voor virale overdracht dat aanwezig kan zijn bij albumine. De recente Cochrane review van studies die gebruik maken van IV albumine analyseerde ook de effecten van HES op het moment van het terughalen van de eicel bij patiënten met een hoog risico op OHSS in drie RCT’s . HES werd geassocieerd met een significante vermindering van de incidentie van OHSS (OR 0,12, 95 % CI 0,04-0,40), zonder invloed op de zwangerschapspercentages.

Cryopreservatie van oöcyten en embryo’s

Cryopreservatie wordt beschouwd als een traditionele benadering voor de preventie van OHSS bij COS. Het terughalen van oöcyten en de daaropvolgende cryopreservatie met transfer in een niet-gestimuleerde cyclus elimineert verdere blootstelling aan hCG in de actieve cyclus, waardoor de frustratie van het afbreken van de cyclus wordt vermeden en de kans op een levende geboorte wordt behouden. De zwangerschapspercentages die met ingevroren oöcyten en embryo’s worden bereikt, zijn nu vergelijkbaar met die van verse cycli.

Cryopreservatie lijkt OHSS te verminderen, maar niet te elimineren, zonder de zwangerschapspercentages nadelig te beïnvloeden -. Cryopreservatie blijkt een hoger cumulatief zwangerschapspercentage te bieden dan coasting om OHSS te vermijden. Er bestaan echter verschillen in beleid met betrekking tot het stadium (pronucleaat, splijtingsstadium of blastocyst) en het protocol dat voor cryopreservatie moet worden gebruikt, en in welk stadium deze moeten worden ontdooid en overgebracht. Deze procedure is echter niet zonder risico. In een retrospectief onderzoek naar moedersterfte in verband met IVF, uitgevoerd in Nederland, overleden drie vrouwen met OHSS na het wegnemen van eicellen voor cryopreservatie. Twee vrouwen stierven ten gevolge van het adult respiratory distress syndrome en multi-organ failure, en één ten gevolge van cerebrovasculaire trombose. Alle drie de patiënten hadden al hun embryo’s laten invriezen omdat ze symptomen van OHSS vertoonden.

De laatste tijd is de belangstelling voor cryopreservatie toegenomen door vitrificatie, een efficiënte methode van cryopreservatie die resulteert in een betere overleving na ontdooien, als gevolg van verminderde cellulaire schade in vergelijking met traditionele cryopreservatietechnieken. Verglazing is het snelle proces waarbij een vloeistof in een amorfe “glasachtige” substantie verandert, in plaats van in een vaste stof door kristallisatie (d.w.z. de overgang van een vloeistof naar een vaste stof zonder de tussenliggende vorming van ijskristallen). Studies hebben aangetoond dat vitrificatie betere ART-resultaten oplevert dan langzame afkoeling. Noodverglazing van embryo’s is succesvol gebleken voor de preventie van OHSS bij hoogrisicovrouwen. Bovendien leverden in een retrospectieve studie in China cycli van blastocystentransfer (n = 136) met gevitrificeerde en verwarmde embryo’s een hoger implantatie- en zwangerschapspercentage op dan cycli van blastocystentransfer met verse embryo’s (n = 110). Deze resultaten hebben de auteurs ertoe aangezet een nieuwe strategie voor embryotransfer voor te stellen, waarbij verse transfers helemaal worden vermeden en in plaats daarvan alle blastocysten worden verglaasd voor opwarming en transfer in een volgende cyclus. Evenzo werd in Duitsland een zwangerschapspercentage van 36,9% bereikt met vitrificatie, drie keer hoger dan het percentage dat in hetzelfde centrum werd bereikt met traditionele cryobewaring, wat de onderzoekers ertoe bracht zich af te vragen: “is het nog steeds eerlijk om een langzaam invriezingspercentage te bepleiten? Gezien het wijdverbreide gebruik van traditionele cryopreservatie voor de preventie van OHSS, en de beperkte maar veelbelovende resultaten met vitrificatie die tot nu toe zijn gepubliceerd, lijkt het waarschijnlijk dat vitrificatie zal overnemen waar traditionele cryopreservatie heeft geleid.

Behandeling van OHSS

Als iCOS niet wordt toegepast en risicobeperkingsstrategieën niet succesvol zijn, zijn maatregelen nodig om het effect van OHSS te minimaliseren en verdere morbiditeit te voorkomen. Milde OHSS, dat door de aard van COS bij de meeste patiënten optreedt, en matige OHSS zonder klinische aanwijzingen van ascites of vergrote eierstokken gaan niet gepaard met complicaties en behoeven bijgevolg geen specifieke behandeling. Lichte OHSS en matige OHSS kunnen symptomatisch worden behandeld en de patiënten kunnen poliklinisch worden gecontroleerd, bijvoorbeeld door de gewichtstoename bij te houden, die een van de eerste tekenen van vochtretentie is. Ernstige OHSS daarentegen moet worden beschouwd als een potentieel fatale complicatie die onmiddellijke behandeling vereist om de bloedsomloop op peil te houden en de elektrolytenbalans te herstellen met behulp van IV-vloeistoffen. Dit leidt echter vaak tot een verhoogde vorming van ascitisch vocht. Historisch gezien ging de behandeling van OHSS, bestaande uit IV-therapie met of zonder paracentese (opzuigen van het ascitisch vocht), gepaard met een langdurige ziekenhuisopname -. Agressieve poliklinische behandeling van patiënten met matige tot ernstige OHSS met vroege paracentese heeft aangetoond de noodzaak van ziekenhuisopname effectief te verminderen -. Zowel abdominale als transvaginale methoden voor paracentese zijn effectief gebleken. Bovendien is vroegtijdige poliklinische paracentese voor matige tot ernstige OHSS kosteneffectiever dan traditionele conservatieve klinische therapie.

Bij patiënten met matige OHSS kan agressieve vroegtijdige paracentese de progressie van de ernst van de ziekte voorkomen. Naast het voorkomen van ziekenhuisopname, verlicht paracentese snel de symptomen, waarbij patiënten al binnen 24 uur na de procedure verbeteringen ervaren in de urine-output, nierfunctie en hematocrietniveaus . Echogeleide transvaginale aspiratie van ascitisch vocht is ook veilig en effectief gebleken voor het verbeteren van de symptomen, het voorkomen van complicaties en het verkorten van het ziekenhuisverblijf voor vrouwen met ernstige OHSS. Het is ook aangetoond dat vroegtijdige (luteale fase) transvaginale aspiratie van ophopend vocht bij patiënten die intra-abdominale ascites ontwikkelen de noodzaak van ziekenhuisopname kan verminderen.

Een recent overzicht van de klinische aspecten van OHSS geeft gedetailleerde aanbevelingen voor het beheer volgens de diagnose en het risico van de patiënt.