Ongetwijfeld hebben JGIM-lezers wel eens een clinicus horen uitroepen, nadat hij had deelgenomen aan een code of getuige was geweest van het lijden van een gereanimeerde patiënt: “Ik zou DNR op mijn borst moeten laten tatoeëren!” Voor mensen die heel graag niet gereanimeerd willen worden, is het idee van een tatoeage aantrekkelijk. Een tatoeage impliceert van nature een voorkeur tegen reanimatie die zo sterk is dat de persoon de afbeelding op zijn lichaam heeft geëtst. De tatoeage is onlosmakelijk verbonden met het lichaam. In tegenstelling tot DNR-papieren (Do Not Resuscitate) of medische waarschuwingsarmbanden, kan de tatoeage niet worden misplaatst, gemakkelijk worden verwijderd of verloren gaan. Hulpverleners zullen waarschijnlijk niet missen dat ze een DNR-tatoeage op de borst zien voordat ze een reanimatiepoging ondernemen.

Voor zover we manieren moeten vinden om de diepgewortelde voorkeur van personen om niet te worden gereanimeerd te respecteren, zijn we het eens met het sentiment, zo niet met de methode. Artsen zijn moreel en wettelijk verplicht de voorkeuren van patiënten om af te zien van levensverlengende behandeling te respecteren.1 Het idee van een tatoeage komt deels voort uit de angst dat dergelijke keuzes niet zullen worden gerespecteerd. Deze angst heeft een basis in de realiteit – in de Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments (SUPPORT) begrepen artsen slechts van 46% van de in het ziekenhuis opgenomen, ernstig zieke patiënten de voorkeur om af te zien van cardiopulmonale resuscitatie (CPR).2 In kwalitatieve interviews beschreven SEH-artsen het emotionele en morele leed dat werd veroorzaakt door het reanimeren van een patiënt, om er later achter te komen dat de patiënt een wettelijk, ondertekend document had om niet te reanimeren, dat niet toegankelijk was op de SEH-afdeling.3

Daadwerkelijk DNR op iemands borst tatoeëren is intuïtief aantrekkelijk, maar gebrekkig als beleid. Hulpverleners en artsen in de gezondheidszorg zijn niet verplicht om een DNR-tatoeage te respecteren. Voor een patiënt die reageert, zoals in het verhaal van Cooper en Aronowitz in dit nummer van JGIM4 , zou een tatoeage een gesprek over de doelen, waarden en voorkeuren van de patiënt moeten uitlokken. Voor een patiënt die niet reageert, kan een tatoeage hulpverleners ertoe aanzetten op zoek te gaan naar een juridisch bindend document, zoals een “Physicians Order for Life Sustaining Treatment” (POLST) of een lokaal goedgekeurd pre-hospitaal DNR-bevel – als daar tijd voor is. Maar bij een cardiopulmonale arrestatie, bij afwezigheid van dergelijke officiële documentatie, moet de responderende hulpverlener of arts doorgaan met een poging tot reanimatie.

Door de letters DNR op hun lichaam te prenten, wil iemand die een tatoeage laat zetten misschien de zekerheid vergroten dat hun beslissing zal worden gerespecteerd. Paradoxaal genoeg kan zo’n tatoeage echter de onzekerheid van hulpverleners op een kritiek moment vergroten. Wettelijk goedgekeurde formulieren, zoals de POLST, bestaan niet voor niets: ze bieden zekerheid aan hulpverleners die moeten beslissen of ze een reanimatiepoging wel of niet willen uitvoeren. Een DNR-tatoeage kan echter verwarring veroorzaken juist op het moment dat zekerheid nodig is. Ten eerste kan de betekenis dubbelzinnig zijn. De hulpverlener kan zich afvragen: staan de letters voor “Niet reanimeren”? Of Departement van Natuurlijke Hulpbronnen? Of iemands initialen? Ten tweede is het mogelijk dat de tatoeage niet het resultaat is van een weloverwogen beslissing om van reanimatie af te zien. Fouten in de interpretatie kunnen gevolgen hebben voor leven en dood. De tatoeage in het geval gepresenteerd door Cooper en Aronowitz was het resultaat van een slecht bedacht drinkspelletje, niet een uiting van een diepgewortelde overtuiging. De voorkeur van de patiënt ging uit naar een poging tot reanimatie. Ten derde moet een DNR-bevel wettelijk worden erkend om een juridische veilige haven te bieden aan eerstehulpverleners die het uitvoeren. Als de hulpverleners in dit geval reanimatie hadden geweigerd, zouden ze wettelijk aansprakelijk kunnen worden gesteld voor een verkeerde interpretatie van de tatoeage.

Ten slotte moeten DNR-bevelen, net als alle medische bevelen, omkeerbaar zijn. Als patiënten permanent gebonden zijn aan voorkeuren die ze op een bepaald moment hebben uitgesproken, kunnen ze terughoudend zijn om aan te geven dat ze willen afzien van interventies. Uit onderzoek blijkt dat een aanzienlijk percentage van de patiënten van gedachten verandert over hun voorkeuren voor pogingen tot reanimatie.5 Omstandigheden veranderen en uit de literatuur blijkt dat mensen hun aanpassingsvermogen aan ziekte en invaliditeit onderschatten.6 Het wijzigen van een POLST-formulier of het verwijderen van een DNR-armband is vrij eenvoudig en gratis. Het verwijderen van een tatoeage daarentegen is een duur en tijdrovend proces. Een telefoontje naar een tatoeageverwijderingskliniek in San Francisco suggereert dat laserverwijdering van een tatoeage van de grootte op de foto van Cooper en Aronowitz ongeveer $ 150 per sessie zou kosten, met een gemiddelde van 8-10 sessies per tatoeage, met totale kosten van ongeveer $ 1.500.

Wat kunnen we leren van de DNR-afbeelding in dit geval? Verschillende dingen. Ten eerste zijn DNR-tatoeages, en andere vormen van niet-juridisch bindende advance directives, niet te vertrouwen. Ten tweede is er voor personen die een sterke voorkeur hebben voor reanimatie, behoefte aan een vorm van juridisch bindende documentatie die onlosmakelijk met het lichaam verbonden is. Twaalf staten, waaronder Californië en New York, erkennen het POLST-formulier als wettelijk bindend bevel om af te zien van reanimatie en andere reanimatiemaatregelen. Deze bevelen gelden in alle omstandigheden, ook buiten het ziekenhuis, in verpleeginrichtingen, in klinieken en in ziekenhuizen. Lokale rechtsgebieden kunnen hun eigen DNR-formulieren hebben die wettelijk erkend zijn. Om het probleem op te lossen dat POLST-opdrachten niet beschikbaar zijn voor hulpverleners en artsen, heeft Oregon een register opgezet zodat hulpverleners en artsen 24 uur per dag telefonisch toegang hebben tot POLST-informatie wanneer het fysieke formulier niet kan worden gevonden.7 In het geval van een hartstilstand moeten eerstehulpverleners echter onmiddellijk aandacht besteden aan reanimatie-inspanningen, tenzij er ondubbelzinnig bewijs is dat de patiënt geen reanimatie wil. De tijd nemen om na te gaan of de patiënt een POLST-opdracht in het register heeft staan, kan de kans op een succesvolle reanimatie verkleinen. Het is passend dat de staat waar het POLST-formulier is ontstaan, de volgende innovatiegolf leidt in het beschermen van de autonome keuzes van individuen om af te zien van levensondersteunende interventies.