DISCUSSIE
Hoewel de eerste succesvolle ECG werd uitgevoerd door Khawaja en Goldmann en Kozarek in 1983, waren het Beckingham et al. die in een uitgebreid overzicht verslag deden over endoscopische drainage van pseudocysten in 1997. Zij concludeerden dat ECG een minimaal invasieve benadering biedt voor pseudocyst management met een vergelijkbaar succes en recidiefpercentage in vergelijking met chirurgische drainage, samen met een lagere morbiditeit in verband met de procedure/anesthesie. Zij vonden dat pseudocysten met een wanddikte <1 cm die uitpuilen in maag/duodenum en pseudocysten die communiceren met de hoofdklier van de alvleesklier geschikt waren voor endoscopische behandeling.
Veel patiënten hadden pseudocysten die het gevolg waren van chronische pancreatitis. De vergelijking van endoscopische versus chirurgische drainage van pseudocysten secundair aan chronische pancreatitis is moeilijk omdat de ductale veranderingen bij deze patiënten ook behandeling noodzakelijk kunnen maken samen met de pseudocyst. Chirurgische behandeling wordt beschouwd als superieur en meer definitief in vergelijking met endoscopische behandeling wat betreft pijnverlichting en recidiefpercentage bij dergelijke patiënten. Recente behandeling van pancreas pseudocysten berust op het onderscheiden van acute van chronische pancreatitis en geassocieerde kanaalafwijkingen. Daarom vergeleken wij patiënten met acute pseudocysten in de nabijheid van maag of twaalfvingerige darm die vatbaar waren voor beide vormen van drainage omdat het kanaal vaak normaal is in deze groep patiënten.
De meta-analyse die de resultaten van endoscopische met chirurgische drainage voor pseudocysten vergelijkt, omvatte tot nu toe slechts vijf gepubliceerde studies. Hiervan zijn er drie retrospectief en twee prospectief. Op één studie na, van Melman et al., toonden alle studies vergelijkbare resultaten bij chirurgische en endoscopische cystdrainage. Hoewel deze analyse endoscopische drainage aanbeveelt als de eerstelijns benadering bij pseudocysten, had meer dan de helft van de patiënten een chronische pseudocyste. In onze serie ondergingen meer patiënten endoscopische drainage in vergelijking met chirurgische drainage (~2:1), vergelijkbaar met veel van de andere gerapporteerde series.
In tegenstelling tot de studie van Varadarajulu et al. waar meer patiënten pseudocyst hadden in setting van chronische pancreatitis, includeerden wij alleen patiënten met acute pseudocyst. De patiënten in de gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) hadden endoscopische retrograde pancreatografie nodig vóór de interventie voor het beheer van structurele veranderingen van de pancreaskanalen als gevolg van chronische pancreatitis. In onze studie hebben we geen pancreatogram of pancreasstenting uitgevoerd omdat we patiënten met pseudocysten die chronische pancreatitis compliceerden, hadden uitgesloten.
Het is van belang op te merken dat de patiënten in de chirurgische groep een significant grote pseudocyste hadden met een hogere incidentie van necrotisch debris binnen de cyste en een verhoogd leukocytenaantal. Desondanks was de drainage succesvol bij alle patiënten met een probleemloos herstel en zonder enige toename van complicaties. Cystogastrostomie werd aanvankelijk uitgevoerd via een open methode; in recente gevallen werd echter een laparoscopische benadering gebruikt met een totaal complicatiepercentage van ~10%, wat suggereert dat chirurgische drainage een veilige optie is. Johnson et al. vonden ook endoscopische drainage vergelijkbaar met chirurgische drainage in hun retrospectieve analyse voor de behandeling van pseudocysten. De helft van hun patiënten had echter chronische pancreatitis en meer dan 50% van de patiënten onderging andere chirurgische ingrepen dan pseudocystdrainage.
Er was geen statistisch significant verschil in technisch succes en succesvolle drainages tussen de twee groepen in onze studie, maar het algehele succes was significant hoger in de chirurgische groep (20/20 vs. 27/35; P = 0,04). Er waren vier gevallen van technisch falen in de ECG-groep (3 maagperforaties en 1 geval van verschoven voerdraad). De evaluatie van de patiënten met technisch falen toonde aan dat twee pseudocysten zich bevonden in de regio van de pancreasstaart en dat de andere twee een minder prominente endoscopische indruk hadden. Endoscopische ultrasonografie om punctie en drainage te begeleiden, die in de meeste gevallen van onze studie niet werd gebruikt, zou het succes in dergelijke situaties daadwerkelijk kunnen verbeteren. Alle patiënten met technisch falen ondergingen onmiddellijk een chirurgische ingreep en herstelden goed, wat erop wijst dat in dergelijke situaties zo vroeg mogelijk moet worden geopereerd.
In een andere vergelijkende analyse van pseudocystdrainage meldden Sandulescu et al. een succespercentage van 77% (10/13) bij gebruik van endoscopische techniek. Bloedingen op de punctieplaats, dikke pseudocystwand en dikke inhoud waren de oorzaken van falen bij de overige drie patiënten.
Inadequate drainage kan worden toegeschreven aan de aanwezigheid van necrotisch debris, inadequate opening van de cystogastrostomie, verschuiving van stents en aanwezigheid van meerdere loculaties. In onze serie was de voornaamste reden voor onsuccesvolle endoscopische drainage de aanwezigheid van necrose. Bij vier patiënten die sepsis ontwikkelden als gevolg van inadequate drainage, waren necrotische debris zichtbaar op preoperatieve beeldvorming. Twee van hen ondergingen chirurgische drainage, terwijl de andere twee konden worden behandeld met percutane drainage van de collectie. Complicaties na endoscopische drainage kunnen levensbedreigend zijn als ze niet op de juiste manier worden behandeld. Het gebruik van een zelfuitzettende metalen stent kan de incidentie van deze complicatie verder verminderen. Hoewel dit een betwistbaar punt is, suggereert de recente meta-analyse geen verschil in de werkzaamheid van plastic versus metalen stents voor transmurale drainage van pancreasvochtcollecties.
In de enige RCT, tot op heden, was de duur van het verblijf in het ziekenhuis aanzienlijk korter in de endoscopische groep, wat afwijkt van onze waarneming waar patiënten na ECG langer in het ziekenhuis werden gehouden omdat velen van hen uit verafgelegen gebieden afkomstig waren.
De lokalisatie van de cyste in de richting van de staart en de afwezigheid van endoscopische afdruk zijn de voorspellers voor technisch falen, terwijl de aanwezigheid van necrose de belangrijkste voorspeller is voor het falen van succesvolle drainage in onze studie. Bij de behandeling van psuedocysten met bovenstaande kenmerken moet men een lage drempel hebben voor chirurgische drainage. De noodzaak van aanvullende procedures zoals cholecystectomie en pseduoaneurysma die chirurgische interventie vereisen, is een andere mogelijke indicatie voor chirurgische drainage.
Er zijn een paar beperkingen aan deze studie. Ten eerste, omdat het een retrospectieve analyse is van een prospectief bijgehouden databank, zou er een element van selectiebias kunnen zijn. Ten tweede werd de MRI uitgevoerd in de tweede helft van de studie. Dit kan de uitvalpercentages van het ECG beïnvloed hebben, hoewel twee van de vier patiënten met mislukte drainage vóór de procedure een MRI hadden. De transmurale route van drainage werd alleen gebruikt in beide technieken om elke vorm van bias te vermijden.
Ondanks deze nadelen, gaan wij ervan uit dat de studie zeer nuttig is. De literatuur overziend, is het de eerste studie die drainage van patiënten met acute pseudocyst alleen vergelijkt.