Belangrijke anatomische structuren en oriëntatiepunten
Tijdens een laparoscopische liesbreukreparatie is het belangrijk de volgende belangrijke structuren in de buikholte te herkennen: de mediane navelplooi, de mediale navelplooi, de laterale navelplooi, de driehoek van Hesselbach, de inwendige liesring en de femorale ring. Deze structuren zijn de herkenningspunten voor het stellen van een juiste diagnose en het uitvoeren van nauwkeurige operaties (figuur 8). Andere anatomische structuren in de extraperitoneale ruimte die moeten worden herkend zijn de schaambeen symfyse, Cooper’s ligament, de corona mortis, de inferieure epigastrische vaten, de vas deferens/het ronde ligament van de baarmoeder, de testiculaire vaten, de iliopubische tractus, de gevaarlijke driehoek (driehoek van onheil) en de driehoek van pijn (figuur 9).
Bilateraal liesgebied onder laparoscopie.
Belangrijke anatomische oriëntatiepunten in de extraperitoneale ruimte.
De symfyse van het schaambeen is het eerste blootgelegde anatomische oriëntatiepunt bij de scheiding van de ruimte van Retzius en is de mediale referentielijn bij het plaatsen van de mesh.
Cooper’s ligament (ook bekend als het pectineale ligament) is gemakkelijker te identificeren omdat het wit, glanzend en taai tendineus weefsel is. Het is een verlengstuk van het lacunaire ligament, dat infero-lateraal langs de pectinale lijn loopt en aanhecht aan de pectinale lijn. Het ligamentum van Cooper is een structuur die een maas en spijkers kan vasthouden.
Een of meer anastomotische vaten tussen de inferieure epigastrische of de externe iliacale vaten en de obturatorslagaders of -aders, namelijk de corona mortis, kunnen worden gevisualiseerd op de plaats op 5 cm van de symfyse van het schaambeen, die zich over het ligament van Copper buigt (figuur 10). De corona mortis omvat slagaders en aders, waarvan de meeste alleen lopen en via het obturatorkanaal de bekkenholte verlaten. Tijdens de operatie kan een aanzienlijke bloeding optreden en het kan moeilijk zijn hemostase te bereiken als per ongeluk in de corona mortis wordt gesneden omdat zij in het obturatorkanaal kunnen terugvloeien. Daarom staat de corona mortis bekend als de “kroon des doods” om chirurgen eraan te herinneren alert te zijn tijdens een ingreep zoals een scheiding en fixatie op Copper’s ligament.
Corona mortis.
De scheiding gaat lateraal verder langs het ligament van Cooper en de donkerblauwe externe iliacale ader; de witte, elastische, pulserende externe iliacale slagader is te zien na het passeren van de corona mortis. De enigszins dunne inferieure epigastrische slagaders en aders kunnen worden gezien aan de top van de externe iliacale vaten. De meeste van de inferieure epigastrische slagaders zijn takken van de externe iliacale slagaders of aders. De inferieure epigastrische slagader loopt gewoonlijk met twee aders langs de achterkant van de rectus abdominis-spier in de richting van de navel. De identificatie van de inferieure epigastrische vaten is zeer belangrijk alvorens toegang te krijgen tot de ruimte van Bogros. Het scheiden van de inferieure epigastrische vaten en de diepe transversale abdominale fascie is de enige benadering om correct toegang te krijgen tot de ruimte van Bogros (afbeelding 11). Anders is het gemakkelijk om per ongeluk de inferieure epigastrische vaten te beschadigen of het buikvlies te doorboren, wat moeilijkheden kan veroorzaken bij het uitvoeren van laparoscopische chirurgie of zelfs conversie naar open chirurgie kan vereisen.
Correcte toegang tot de ruimte van Bogros.
Tijdens een laparoscopische liesbreukreparatie verwijst de gevaarlijke driehoek (de onheilsdriehoek) naar een driehoekig gebied dat wordt begrensd door de zaadleiders, de testiculaire vaten en de buikvliesplooi. Binnen de grenzen van dit gebied bevinden zich de externe iliacale slagader en ader. Afscheiding in dit gebied is riskant in het geval van een externe iliacale vasculaire malformatie of aneurysma.
De driehoek van pijn is een driehoekig gebied gelegen lateraal van de gevaarlijke driehoek en begrensd door de iliopubische tractus, de testiculaire vaten en de peritoneale plooi. Dit gebied van lateraal naar mediaal omvat de laterale femorale cutane zenuw, de femorale tak van de genitofemorale zenuw en de nervus femoralis, die aan de oppervlakte van de psoas spier en de iliacale spier loopt. De meeste van deze zenuwen lopen door het diepe oppervlak van de iliopubische tractus om het corresponderende gebied van het perineum en de dij te innerveren (figuur 12). De nervus femoralis ligt 6 cm boven het ligament inguinalis en wordt niet gemakkelijk verwond omdat zij wordt bedekt door de musculus psoas. De laterale cutane femorale zenuw loopt net onder de fascia iliaca en komt de dij binnen in het 1 tot 4 cm brede gebied infero-mediaal van de anterieure superieure iliacale wervelkolom onder de tractus iliopubicus. Bij de scheiding van de ruimte van Bogros is het vermijden van doorboring van de fascia iliaca en het blootleggen van de zenuwen een van de meest doeltreffende methoden om de incidentie van postoperatieve chronische neuropathische pijn te verminderen. Uit klinische gegevens is gebleken dat de laterale femorale cutane zenuw en de femorale tak van de genitofemorale zenuw het vaakst beschadigd zijn. Lichte beschadiging kan leiden tot abnormaal gevoel in het gebied dat door deze zenuwen wordt geïnnerveerd. Dergelijke symptomen kunnen spontaan verdwijnen in 2-4 weken. Deze zenuwen kunnen echter ernstig beschadigd raken of bekneld raken bij separatie of fixatie of bij het controleren van bloedingen, wat kan leiden tot abnormaal gevoel in het door de zenuw geïnnerveerde gebied, in het bijzonder tot chronische neuropathische pijn, en zelfs tot motorische stoornissen in de onderste extremiteit. Het is uiterst moeilijk deze symptomen te beheersen of te verbeteren.
Laterale femorale cutane zenuw en genitofemorale zenuw.
De iliopubische tractus is een verdikte pezige structuur van de transversale abdominale fascie die de anterieure superieure iliacale wervelkolom en de schaamknobbel met elkaar verbindt en parallel loopt aan het liesligament (afbeelding 13). Het loopt mediaal over de voorzijde van de femorale vaten om via een brede aanhechting aan te sluiten op de pubic tubercle en Cooper’s ligament. De iliopubische tractus is de buitengrens van de pijndriehoek. Het laterale deel van een mesh moet worden gefixeerd op een plaats net boven het niveau van de iliopubische tractus. Het witte iliopubische tractus kan worden gezien aan de onderrand van een directe hernia-ring of onder een interne inguinale ring. De mate van ontwikkeling van de iliopubische tractus kan echter individueel variëren; in andere gebieden is de iliopubische tractus wellicht niet gemakkelijk onder de laparoscoop te herkennen. De eenvoudigste methode om het iliopubische kanaal te herkennen is door de geprojecteerde plaats van de kop van het nietapparaat aan te raken en op het lichaamsoppervlak te drukken wanneer een nietapparaat wordt gebruikt om het laterale deel van een maas te nieten; het gevoel van de kop van het nietapparaat geeft aan dat de kop van het nietapparaat zich boven het iliopubische kanaal bevindt. Anders bevindt de kop van het nietapparaat zich waarschijnlijk onder de iliopubische tractus, en kan het nieten zenuwbeschadiging veroorzaken.
Voorstelling van het rechter Cooperligament, de iliopubische tractus en het liesligament.
De vas deferens/het ronde ligament van de baarmoeder en de testiculaire bloedvaten kunnen alleen volledig worden blootgelegd wanneer de interne fascia spermaticus wordt ingesneden en de herniazak of de peritoneale plooi in cephaladale richting wordt gescheiden.