D. Self-Reported Somatic Sensations
De meest gebruikelijke benadering voor het meten van eetlustgevoelens is door zelfrapportages van verschillende somatische gewaarwordingen op open vragenlijsten of waarderingsschalen. Vragen over het niveau van honger, volheid, verlangen om te eten en de hoeveelheid die zou kunnen worden gegeten worden veel gebruikt, maar aanvullende vragen over dorst en verlangen om meer specifieke producten te eten, zoals zoete, hartige of vette items zijn niet ongewoon. Hoewel er enige steun voor de geldigheid van deze aanpak is gepubliceerd (63), maakt het ontbreken van een gouden standaard een echte toetsing van deze methode onmogelijk. Een van de problemen met deze aanpak ligt in het gebrek aan duidelijkheid van de gestelde vragen en wat zij rapporteren te meten.
Open ended vragenlijsten geven aan dat deelnemers aan het onderzoek een breed scala van sensaties ervaren die zij collectief aanduiden als honger. Deze omvatten sensaties die rechtstreeks verband houden met de maag (bijv. grommen, pijn) of het hoofd (hoofdpijn, licht in het hoofd, duizeligheid, concentratieverlies), meer algemene sensaties (bijv. zwakte, angst, misselijkheid) en toeschrijvingen aan andere zintuiglijke systemen, zoals die in verband met de vochtbalans (bijv. dorst monddroogheid, water in de mond) (64, 65). Of er nu echte inter-individuele verschillen zijn in de ervaren sensaties of gewoon een gebrek aan een gemeenschappelijk lexicon, zonder training van de studiedeelnemers over het rapporteren van uitkomsten, is het niet duidelijk welke inzichten de vragen opleveren. Als het eerder genoemde literatuuroverzicht juist is, zou men moeten concluderen dat appetitieve sensaties ofwel weinig bijdragen aan eetgedrag ofwel dat de sensaties belangrijke determinanten zijn, maar niet adequaat gemeten worden.
Het probleem is even complex met dorst. Rapporten geassocieerd met uitdroging omvatten orale sensaties (bijv. droge, schurende mond en keel, schrale droge lippen) algemene symptomen (bijv. vermoeidheid, prikkelbaarheid), toeschrijvingen aan andere zintuiglijke systemen (bijv. verlies van eetlust) en niet-orale plaatsen (bijv. licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, hoofdpijn) (66). In het bijzonder is er een veel voorkomend probleem bij het maken van onderscheid tussen meldingen gebaseerd op droogheid in de mond versus een meer specifieke motivationele toestand (3, 67-69). Bij onze recente verkenning van het lexicon dat met deze gewaarwording wordt geassocieerd, bleek dat er geen gemakkelijk toegankelijke term bestaat voor het tegenovergestelde van dorstig. Nadat ze hiermee werden geconfronteerd, stelden sommigen de term “geblust” voor, maar dit is geen term die deelnemers die de sensatie dagelijks voelen gemakkelijk erkennen en het is niet specifiek. Dit roept een tweede probleem op: hoewel er fysiologische en theoretische grondslagen kunnen zijn voor het ondervragen van mensen over verschillende sensaties, is het niet duidelijk dat deelnemers aan het onderzoek daartussen onderscheid maken zoals onderzoekers verwachten. Zo wordt bijvoorbeeld vaak betoogd dat honger en verzadiging niet gewoon tegengestelde polen van één continuüm zijn, maar in feite verschillende fysiologische regulatiesystemen hebben. Zij kunnen dus onafhankelijk van elkaar variëren na de inname van een bepaald levensmiddel of een bepaalde drank. Het is echter mogelijk dat ongetrainde studiedeelnemers niet zo onderscheidend zijn en in feite bang zijn niet als gewetensvol te worden beschouwd als hun antwoorden op de twee vragen niet op een intuïtieve manier samenvallen. In een recent 8 weken durend cross-over voedingsonderzoek met verplichte consumptie van verschillende dranken waarvan verwacht kan worden dat ze de systemen die honger en verzadiging opwekken verschillend beïnvloeden, werd de deelnemers gevraagd om elk uur verslag uit te brengen van deze gewaarwordingen. Onder de deelnemers bevonden zich 34 mannen en vrouwen met een stabiel gewicht, 18-40 jaar oud, met een BMI van ofwel 18-23 (N=15) of 27-35 (N=19). Reacties voor individuen getest op drie tijdstippen, baseline week 6 en week 8 worden weergegeven in figuur 5. Het is duidelijk dat deze beoordelingen spiegelbeelden van elkaar zijn en dat de twee vragen geen unieke informatie opleverden. Dit blijkt ook uit ander werk (70).
Meeste honger (stijgend vanaf de onderste x-as) en volheid (dalend vanaf de bovenste x-as) beoordelingen van 34 gezonde volwassenen op de basislijn en weken zes en acht van een interventie met fruit- en groenteconsumptie. De beoordelingen werden verkregen op een 100 mm VAS tussen 10.00 en 22.00 uur.
Clariteit ontbreekt ook van de kant van de onderzoekers. In een recent onderzoek dat speciaal was opgezet om de structuur van eetlustgevoelens te onderzoeken, werd deelnemers gevraagd of het mogelijk is om tegelijkertijd hongerig en vol te zijn (34). Deelnemers gaven aan dat dit mogelijk was en gaven opmerkingen die deze opvatting weerspiegelden, waaronder uitspraken over hoe verveling hen ertoe kan brengen te eten, waardoor ze enigszins hongerig zijn, maar zich toch relatief vol voelen of dat ze naar iets kunnen verlangen, wat aangeeft dat ze enige mate van honger hebben, maar zich ook vol voelen. Deze voorbeelden lijken meer op een verlangen om te eten dan op honger, maar toch worden ze door zowel de deelnemers als de onderzoekers beschouwd als een uiting van honger. Dit kan redelijk zijn als honger wordt gedefinieerd als algemene motivatie om te eten, maar waarom zouden dan vragen over eetlust en honger worden gesteld?
Dit laatste punt werpt de bredere vraag op van analyses van eetlustwaarderingen. Zoals opgemerkt, worden gewoonlijk vier vragen gesteld, hoewel niet zelden acht of meer vragen worden opgenomen. In elk geval, vanuit een onderzoeksopzet perspectief, alleen die sensaties waarvoor er een a priori hypothese verklaard moet worden opgenomen en geanalyseerd. Als er geen specifieke hypothesen worden getest, moet in post-hocanalyses een correctie worden opgenomen om de kans op een type 1-fout te verkleinen. Dit wordt zelden gerapporteerd en er worden zwakke, maar statistisch significante effecten geconstateerd voor een van de vele gestelde vragen. Deze schending van gewone statistische principes heeft het veld waarschijnlijk geen dienst bewezen.
Het vaakst worden beoordelingen verkregen in preload-studies waarbij de studiedeelnemers een bepaalde portie van een voedsel, drank of mengsel van belang innemen, gevolgd door zelfrapportages van appetitieve gewaarwordingen gedurende een bepaalde tijd. Vaak wordt enige tijd na de preload een onbeperkte hoeveelheid van een uitdagingsvoedsel, -drank of -mengsel aangeboden om de geconsumeerde hoeveelheid te bepalen. Een model op basis van een dergelijke opzet is weergegeven in figuur 6. De abscis is de tijd en de ordinaat is de honger- of dorstsensatie. De lijn “consumptiedrempel” geeft het sensatieniveau aan waarboven een individu voldoende gemotiveerd is om voedsel of een drank te zoeken. Zoals uit de hypothetische grafiek blijkt, neemt na een eet/drink-episode de honger/dorstzin af. De mate van afname wordt bepaald door de eigenschappen van het geconsumeerde voedsel of de geconsumeerde drank (bv. sensorisch, fysiek, voedingswaarde) en door de kenmerken van de consument (bv. cognitieve toestand, gezondheidsstatus). Na het bereiken van een dieptepunt beginnen de honger- en dorstsensaties weer op te spelen. Het model voorspelt dat een functie van de grootte van de gevoelsdaling na een eetmoment en de oplevingstijd zal bepalen wanneer de consumptiedrempel opnieuw wordt overschreden en de volgende eetgelegenheid zal beginnen.
Theoretisch model van eetlustveranderingen in een preload-paradigma.
Analyses van gegevens die door preload-ontwerpen zijn gegenereerd, zijn gebaseerd op rate-, time- en event-indices. De eerste omvat variabelen zoals de snelheid van verandering van de sensatie binnen een eetgebeurtenis of de snelheid van rebound sensatie. Veranderingen binnen een eetmoment zijn het onderwerp geweest van studies over de microstructuur van het eten (5, 71, 72) Recent werk suggereert dat er een genetische basis zou kunnen zijn voor dergelijke eetlustindices (73). Tijdvariabelen zijn gewoonlijk de duur van een eet- of drinkmoment en het inter-ingestive event interval (rebound time), terwijl voorbeelden van event eindpunten het aantal eetmomenten en hun samenstelling zijn.
Er zijn drie dynamische aspecten van het model. Een daarvan is de initiële opname (d.w.z. voorbelasting). Aan deze component is veel aandacht besteed, omdat is aangetoond dat de grootte van de portie bepalend is voor de geconsumeerde hoeveelheid (74, 75) en dat deze is toegenomen, vooral bij dranken (76, 77), in samenhang met de toename van zwaarlijvigheid. Ondanks sterke biologische argumenten voor een focus op “maaltijdgrootte” (19, 20), suggereren wij dat de nadruk op dit aspect van het model bij mensen niet goed te rechtvaardigen is, en wel om twee belangrijke redenen. Ten eerste meten preload studies, door hun opzet, behandelingseffecten over een kort interval. Dergelijk werk slaagt er dus meestal niet in om compenserende dieetreacties vast te leggen die later op de dag of over een langer interval plaatsvinden. Sterke, zij het niet perfecte, compensatie is gedocumenteerd bij kinderen (78) en volwassenen (27). In een proef met kinderen werden de voedingsmiddelen op zes tijdstippen gedurende de dag verstrekt, overeenkomend met drie “maaltijden” en drie “tussendoortjes”. De variabiliteitscoëfficiënt was zeer hoog bij elk eetmoment, maar duidelijk verminderd wanneer het gemiddelde over de zes tijdstippen werd genomen. Zo werden grotere eetmomenten gevolgd door kleinere en omgekeerd. Een soortgelijke opzet werd gebruikt voor het onderzoek bij volwassenen, behalve dat de deelnemers vrij leefden. Hetzelfde patroon van grote variatie bij elk individueel eetmoment, maar duidelijke vermindering over de dag werd waargenomen en alle correlaties tussen opeenvolgende eetmomenten waren negatief. Bijgevolg is de energie-inname bij een bepaalde maaltijd, zelfs als die hoog is, niet voorspellend voor de energie-inname over een langere periode. Ten tweede lijkt, mogelijk als gevolg van dit feit, de grootte van de maaltijd een minder grote etiologische rol te spelen in de incidentie en prevalentie van overgewicht/obesitas-trends. Uit gegevens van de Nationwide Food Consumption Survey van 1977-78 en de Continuing Survey of Intake by Individuals (CSFII) van 1994-1996 blijkt dat de maaltijdgrootte in deze periode van twee decennia weinig is veranderd (79). Bij mannen waren de gemiddelde veranderingen in de zelfgerapporteerde energie-inname bij het ontbijt, de lunch en het avondeten respectievelijk 36kcal, 50kcal en -59kcal. Bij vrouwen waren de waarden 26kcal, 31kcal en -74kcal. Daarentegen blijkt uit deze gegevens dat mannen en vrouwen hun eetfrequentie verhoogden met ongeveer 0,6 eetmomenten per dag. Deze extra eetmomenten waren relatief hoog in energie, met een bijdrage van 241 kcal aan de 268 kcal toename in energie bij mannen en 160 kcal bij vrouwen, die een toename van 143 kcal ondervonden gedurende de onderzoeksperiode. Hoewel een bijdrage van de portiegrootte dus niet kan worden uitgesloten, lijkt de eetfrequentie het grootste probleem te zijn (80-82). De CSFII-gegevens zijn nu meer dan tien jaar oud en onderschatten mogelijk de huidige eetfrequentie. Deelnemers aan onze proef hadden gemiddeld 7,8±0,4 en 7,6±0,4 eetmomenten op doordeweekse dagen en weekenddagen, respectievelijk.
Als het in figuur 6 geschetste model juist is en de maaltijdgrootte niet de belangrijkste bijdrage levert aan een positieve energiebalans, zou de snelheid van rebound honger of dorst van cruciaal belang kunnen zijn, omdat het de eetfrequentie kan bepalen. Om de dynamiek van deze fase van het model te onderzoeken, zijn twee literatuuronderzoeken uitgevoerd. In het eerste werd onderzoek gedaan naar honger en eten, waarbij in PubMed gezocht werd naar de termen honger, maaltijd, eetlust, preload en mens, en alleen naar artikelen die gepubliceerd waren tussen 1995 en 2005. Artikelen die gebaseerd waren op klinische populaties en artikelen die geen beoordeling van de eetlust in de tijd vermeldden, werden uitgesloten. Deze weliswaar niet volledige, maar waarschijnlijk ook niet vertekende steekproef omvatte 15 manuscripten. Artikelen met gegevens gescheiden door kenmerken van de deelnemer (bv. geslacht, BMI) of testcondities (bv. verschillende antwoordformaten, tijdstip van de dag) werden opgenomen als afzonderlijke (voor een totaal van 44) datasets om de effecten van deze condities of kenmerken te onderzoeken. De datasets waren dus niet strikt onafhankelijk en er werd geen formele meta-analyse uitgevoerd, maar alleen een kritisch literatuuroverzicht. Een parallelle zoekactie werd uitgevoerd voor dorst en drinken met de termen: thirst, drink, beverage, fluid, appetite, preload en human. Dit leverde slechts 4 papers en 8 datasets op. Veel van de papers geïdentificeerd in de zoektocht niet de ruwe dorst gegevens en in tegenstelling tot het geval voor honger, het testen van paradigma’s zelden gevolgd dorst sensaties zonder een gelijktijdige interventie zoals hypertone zoutoplossing infusie of hittestress. Figuur 7 is een scatterplot van de honger intensiteit ratings uitgedrukt als een percentage van de respons schaal over de tijd die is verstreken na preload inname. De gegevens worden het best beschreven door een lineaire functie (kleinste kwadraten regressielijn weergegeven) (R2 = 0,64). De helling tussen opeenvolgende tijdstippen verschilde niet. De functie werd grotendeels niet gewijzigd door onderwerp of paradigma kenmerken. Figuur 8 onthult de functies zijn opvallend stabiel over verschillende voorwaarden. Benadrukt moet worden dat deze gegevens afkomstig zijn uit verschillende studies met variërende controles van de stimuli, zodat het paneel over de energie-inhoud van de voorbelasting geen onderscheid maakt tussen de energiebron en het paneel over de macronutriënten geen onderscheid maakt tussen de voedselvormen. Het is dus mogelijk dat er unieke interactie-effecten zijn, maar de consistentie tussen de uitgezette condities suggereert dat dit onwaarschijnlijk is. De meer beperkte bevindingen voor dorst worden gepresenteerd in figuur 9. Zij geven aan dat, in de afwezigheid van een huidige stress om het hydratatiesysteem, de hellingen van de rebound functies zijn vergelijkbaar met die voor honger, maar een stressor kan de helling te verhogen. Figuur 10 toont de functies die het 5e en 95e percentiel van de hellingen van de verschillende gegevensreeksen voor honger weergeven. Een belangrijke bevinding is het gebrek aan variantie. Als gevolg daarvan lijkt deze meetmethode niet gevoelig genoeg te zijn. Als de hongerklassen 120 minuten na de inname van de voorbelasting worden verkregen, zou de verwachte variabiliteit slechts in de orde van grootte van 5% van de antwoordschaal liggen. Dit maakt het meten van behandelingseffecten moeilijk, maar geeft ook aan dat rebound honger, en waarschijnlijk dorst, zeer betrouwbaar zijn. De gemiddelde helling van de best passende regressielijn is 0,17±0,01.
Regressielijn met kleinste kwadraten die past bij een spreidingsplot van hongerwaarderingen uitgedrukt als percentage van de schaal, uit een literatuuronderzoek van tussen 1995 en 2005 gepubliceerde studies.
Regressielijn van de kleinste kwadraten die past bij de beoordeling van de honger, uitgedrukt als percentage van de schaal, uit een literatuuronderzoek van tussen 1995 en 2005 gepubliceerde studies. De gegevens zijn ingedeeld volgens de geselecteerde testcondities.
Laatste kwadraten regressielijn passend op een scatter plot van dorst ratings, uitgedrukt als een percentage van de schaal, uit een literatuuronderzoek van studies gepubliceerd tussen 1995 en 2005.
Slopes van de 5e en 95e percentielen van de honger gegevens, uitgezet als een percentage van de schaal, verkregen uit een literatuuronderzoek van studies gepubliceerd tussen 1995 en 2005.
De consistentie van de rebound-sensatie zou suggereren dat kennis van het dieptepunt van de sensatie na een consumptiegebeurtenis een redelijk nauwkeurige schatting mogelijk zou moeten maken van het tijdstip waarop de consumptiedrempel zal worden overschreden en de volgende eetgebeurtenis waarschijnlijk zal beginnen. Hiervoor is enig bewijs gevonden in streng gecontroleerde, in laboratoria uitgevoerde studies. Een voorbeeld is een proef waarbij de verschillende verzadigingseffecten van de macronutriënten werden onderzocht. De rangorde van acute vermindering van honger na iso-energetische ladingen was eiwit > koolhydraat > vet en dit leidde tot dezelfde rangorde van vertragingen tot de volgende spontane maaltijdvraag (83). Vergelijkbare bevindingen werden waargenomen met preloads variërend in voedselvorm (d.w.z. hele vruchten, vruchtensaus en vruchtensap) (84). In beide gevallen keerde het hongergevoel terug naar een constant niveau vóór het volgende eetverzoek. We hebben onlangs de gegevens van deze laatste studie geanalyseerd op dorst waarderingen voor inname en vonden ook dat zelf-gerapporteerde dorst na inname van de drie vormen van voedsel een gemeenschappelijke intensiteit voorafgaand aan de volgende inname gebeurtenis bereikte (ongepubliceerde gegevens), een bevinding ook gemeld door anderen (31). Opgemerkt moet worden dat in deze variatie van preload design studies, d.w.z. waar het tijdstip van de challenge “maaltijd” wordt bepaald door de deelnemer in plaats van opgelegd door de onderzoeker, de inname vaak geen behandelingseffecten op de eetlust aan het licht brengt. In deze voorbeelden werden geen behandelingseffecten waargenomen voor de inname van een uitdagingsmaaltijd, ondanks verschillen in de beoordeling van de eetlust. Effecten op de inname zijn duidelijker wanneer de uitdaging wordt gepresenteerd voordat het individu zijn consumptiedrempel heeft bereikt. Op basis van een onbevooroordeeld literatuuroverzicht over een periode van 10 jaar, waarbij voornamelijk gebruik werd gemaakt van vaste inname-ontwerpen, rapporteerde echter slechts ongeveer 15% een sterk verband tussen de beoordeling van de eetlust en de inname (85-109). Gezien deze discrepantie en de nieuwigheid van het uitdagen van individuen om te eten wanneer zij dit niet uit eigen beweging zouden doen, is extrapolatie van bevindingen van proeven met vaste intervallen naar gedrag bij vrij levende individuen problematisch.
Deze kwesties buiten beschouwing gelaten, wordt het voorspellen van de timing van innamegebeurtenissen bemoeilijkt door het feit dat de consumptiedrempel ook een dynamische component van het model is. De ervaring leert dat deze varieert onder een groot aantal omstandigheden, zoals blootstelling aan zeer smakelijke voedingsmiddelen en dranken of anticiperende toegang tot beperkte of overvloedige energie of water. Natuurlijk wordt het ook beperkt door de toegankelijkheid van voedsel. Als gevolg van dergelijke invloeden is inderdaad waargenomen dat vrijlevende mensen zich bezighouden met ongepaste eetactiviteiten, gedefinieerd als consumptie wanneer ze geen honger of dorst hebben of niet innemen wanneer deze sensaties sterk zijn, de meerderheid van de tijd (4, 33).
In onze recente proef probeerden we de bijdrage van honger en dorst aan eten en drinken bij vrijlevende individuen beter te kwantificeren. Deelnemers werd gevraagd vragen te beantwoorden over deze gewaarwordingen, alsmede vragen over de waarschijnlijkheid dat zij in het komende uur zouden eten of drinken gedurende 2 dagen (een doordeweekse dag en een weekenddag). De laatste vragen waren bedoeld om de bijdragen van appetitieve en niet-apetitieve invloeden op eetbeslissingen in kaart te brengen. De correlaties tussen zelfgerapporteerde honger en waarschijnlijkheid om te eten en tussen zelfgerapporteerde dorst en waarschijnlijkheid om te drinken werden berekend voor alle eet- en drinkmomenten die niet werden voorafgegaan door andere eetmomenten gedurende de voorafgaande vier uur. De correlatiecoëfficiënten voor honger en eten 4, 3, 2 en 1 uur vóór het eetmoment bedroegen 0,66, 0,60, 0,52 en 0,48, wat wijst op een afnemende in plaats van een toenemende invloed van honger gedurende deze tijd en dat honger in het algemeen ongeveer een derde van de variantie in de waarschijnlijkheid om te eten uitmaakt. Voor dorst en de waarschijnlijkheid om te drinken bedroegen de correlatiecoëfficiënten 0,68, 0,50, 0,52 en 0,49. Er was dus geen duidelijke trend in de tijd en over het algemeen verklaart dorst ook ongeveer een derde van de variatie in de waarschijnlijkheid om te drinken. Over het geheel genomen zijn honger en dorst slechts zwakke voorspellers van respectievelijk de energie- en vochtinname (4, 31, 33, 110), omdat hun rol bij het sturen van de inname kan worden overstemd door omgevingsinvloeden (100, 111, 112). Dit kan vooral gelden voor dorst bij personen met een risico op uitdroging, zoals atleten (113) en ouderen (114, 115) of overhydratatie, zoals patiënten met een nierziekte in het eindstadium die hemodialyse ondergaan (116).
Gezien het ontbreken van een duidelijk lexicon voor eetlustgevoelens, beperkte associatie tussen veronderstelde homeostatische fysiologische processen en sensatieverslagen en slechte meetgevoeligheid, is het niet verrassend dat ze slechts een zwak voorspellend vermogen bieden voor voeding. Of deze observaties het gevolg zijn van een inadequate meetmethodologie, een echte beperking van de invloed van appetitieve sensatie op de inname, of beide, moet verder worden onderzocht. Tests met deze kenmerken zouden in vele andere disciplines (b.v. engineering, fysiologie, biochemie), waar relaties grotendeels deterministisch zijn, niet worden getolereerd. Zoals door anderen is opgemerkt, is opnamegedrag echter probabilistisch (117), zodat dezelfde normen wellicht niet realistisch zijn. Dit rechtvaardigt de huidige methoden niet, maar wijst eerder op grotere meetuitdagingen, en zolang deze niet beter vervuld zijn, is een zeer voorzichtige interpretatie van de implicaties van eetlustopwekkende gewaarwordingen gerechtvaardigd.