DISCUSSIE

Hoewel GrCT’s aanvankelijk geclassificeerd werden als myoblastomen, tonen recente studies aan dat ze van neurale oorsprong zijn.(3,6) GrCT’s komen zelden voor aan de extremiteiten. Uit ons literatuuronderzoek vonden wij in totaal 56 publicaties over GrCTs van de bovenste en onderste extremiteiten. De meerderheid van deze publicaties waren case reports en slechts zes waren case series reports over drie of meer patiënten (Tabel III).

Tabel III

Samenvatting van case series over granulaire celtumoren (GrCTs) aan de extremiteiten.

GrCT’s worden vaak aangetroffen bij vrouwelijke patiënten in de leeftijd van 20-40 jaar.(6) De gebruikelijke presentatie is een asymptomatische, langzaam groeiende solitaire massa.(2) In de huidige studie hadden alle vijf patiënten een vergelijkbare presentatie, behalve de patiënt bij wie een maligne tumor werd gediagnosticeerd. Kwaadaardige GrCT’s hebben een hoge neiging tot metastasering en recidief, met een sterftecijfer van 40%.(3) De kwaadaardige variant kan worden vermoed op grond van de klinische presentatie. In de huidige studie waren de volgende factoren bij de patiënt zeer indicatief voor de kwaadaardigheid van de tumor: een tumor die (a) groot was (> 5 cm), (b) diep gelegen aan de onderste extremiteiten en die (c) een snelle recente groei, lokaal recidief en verre metastase vertoonde; en van (d) een oudere leeftijdsgroep en (e) van het vrouwelijk geslacht was.(3,7) De meest voorkomende plaatsen voor metastasering zijn de longen, lymfeklieren en botten.(6) Enkele studies hebben kwaadaardige GrCT’s in de extremiteiten gerapporteerd, waarbij meestal de dijen zijn betrokken.(5,6)

De diagnose GrCT kan gemakkelijk worden gesteld omdat dergelijke tumoren onderscheidende histologische kenmerken hebben.(2,3) De oorsprong van de cellen en de pathogenese ervan staan echter nog steeds ter discussie. GrCT’s werden aanvankelijk “korrelcel myoblastoma’s” genoemd omdat men dacht dat de tumoren ontstonden uit gestreepte spiercellen.(6) Onder microscopie worden de tumorcellen zichtbaar als groot en polygonaal of rond van vorm, met vesiculaire kernen en overvloedig eosinofiel korrelig cytoplasma.(2) De cellen worden gewoonlijk gescheiden door fijne banden bindweefsel(4) of sclerotisch collageenweefsel.(6) Het is mogelijk dat de bovenliggende huid pseudo-epitheliomateuze hyperplasie vertoont.(4) Momenteel wordt de hypothese dat de tumoren neuraal van oorsprong zijn algemeen aanvaard. De meeste GrCT’s zijn cytoplasmatisch en nucleair positief voor S-100 en neuron-specifiek enolase,(6) hetgeen deze hypothese ondersteunt. GrCTs zijn ook sterk positief voor vimentine en CD68.(3,6) De tumoren worden soms gevonden in de buurt van zenuwen.(4)

De Fanburg-Smith criteria zijn een nuttig hulpmiddel voor het diagnosticeren van kwaadaardige GrCTs. De zes kenmerken voor maligniteit zijn weergegeven in tabel II. In de huidige studie werd bij één patiënt een maligne GrCT gediagnosticeerd. Het tumorspecimen van de patiënt vertoonde spindelcellen, vesiculaire kernen met grote nucleoli, pleomorfe kernen en verhoogde mitotische activiteit (> 2 mitoses per 10 hpf). Er zij echter op gewezen dat deze histologische kenmerken subjectief zijn en patholoog-afhankelijk kunnen zijn.(5)

Histologisch is het een uitdaging om goedaardige GrCT’s van kwaadaardige GrCT’s te onderscheiden. Vaak is de tumor niet goed omcirkeld en kan zich presenteren met een dun kapsel of zonder kapsel. Microscopisch is de tumor vaak slecht ingekapseld en grosso modo infiltrerend.(3,5) Meestal is hij de omliggende structuren binnengedrongen. Een case serie van Thacker et al bevatte een geval waarin een tumor werd behandeld als een goedaardige GrCT, volgens histologische bevindingen, maar de patiënt presenteerde zich een jaar later met longmetastase.(4) Dus, de diagnose van een kwaadaardige GrCT vereist evaluatie van zowel klinische bevindingen als histologische resultaten.

Hoewel de gerapporteerde omvang van chirurgische excisie voor GrCTs variabel is, wordt brede lokale excisie aanbevolen, ongeacht de benigne of maligne aard van de tumor, om negatieve marges te verzekeren. Voor goedaardige en atypische tumoren is brede lokale excisie curatief.(1) Goedaardige laesies recidiveren zelden, tenzij de resectie onvolledig was.(4) Tumoren met een hoog risico op maligniteit kunnen worden behandeld met adjuvante radiotherapie, wat gewoonlijk tot een goed resultaat leidt.(5) Thacker et al meldden een geval van een maligne GrCT waarbij de patiënt na de operatie adjuvante radiotherapie kreeg en 17 maanden ziektevrij was.(4) Arai et al rapporteerden daarentegen een geval van sterfte ten gevolge van longmetastase ondanks adjuvante radiotherapie en chemotherapie na chirurgische resectie(5); de patiënt presenteerde zich met lymfekliermetastase.(5) Khansur et al rapporteerden een serie van 40 gevallen van GrCTs – 37 waren goedaardig en drie waren kwaadaardig(8); het percentage kwaadaardige GrCTs werd gerapporteerd op 7,5%, wat als hoog wordt beschouwd in vergelijking met andere maligniteiten.(8) In de huidige studie was er een geval van openlijke maligniteit onder de vijf gevallen van GrCTs (d.w.z. een percentage van 20%). Aangezien er geen goede richtlijnen zijn voor de behandeling van deze tumoren, zijn wij van mening dat het het beste is om een brede lokale resectie uit te voeren in plaats van een marginale resectie of observatie.

Concluderend, hoewel goedaardige GrCT’s uitstekende uitkomsten hebben na brede lokale excisie, hebben kwaadaardige GrCT’s slechte klinische uitkomsten en prognoses. Kwaadaardige GrCT’s kunnen worden gedifferentieerd van goedaardige GrCT’s door grondig onderzoek van de patiënt tijdens de klinische presentatie en histologisch onderzoek van het geëxcideerde specimen met behulp van de Fanburg-Smith criteria. Wij zijn van mening dat brede lokale excisie de beste behandeling is, ongeacht of de laesie goedaardig of kwaadaardig is. De rol van adjuvante chemotherapie en radiotherapie is onzeker, maar moet worden overwogen bij patiënten met recidiverende maligne GrCT’s of metastatische ziekte. Alle patiënten moeten worden gevolgd voor recidief en verre metastase, ongeacht de oorspronkelijke aard van de ziekte.