DISCUSSION

Het eerste gerapporteerde geval van een biloma werd gemeld door Gould en Patel in 1979. Zij meldden extrahepatische gallekkage na een trauma aan het rechter bovenkwadrant van de buik. De gal stapelde zich op in een ingekapselde vorm. Hoewel oorspronkelijk beschreven als een galverzameling buiten de lever, is de term biloma uitgebreid tot elke dergelijke laesie die intrahepatisch kan zijn maar anatomisch buiten de galboom ligt. De meeste bilomen zijn iatrogeen en ontstaan na transhepatische cholangiografie, leverbiopsie, ERCP of cholecystectomie. Bilomen kunnen ook ontstaan na uitwendig trauma. Spontaan biloma is uiterst zeldzaam, en de meeste ontstaan secundair aan choledocholithiasis of cholangiocarcinoma. Zeldzamere oorzaken zijn gemeld in de context van sikkelcelziekte of als complicatie van leverinfarct en abcesvorming. Voor zover ons bekend is biloma dat secundair optreedt aan primaire pancreas maligniteit nog niet eerder in de literatuur gerapporteerd.

Naarmate de diagnostische technieken zich blijven ontwikkelen, is een toenemend aantal gevallen geïdentificeerd, maar het exacte mechanisme achter spontane biloma vorming is nog steeds onbekend. Als pathogene mechanismen worden spasme van de Sphincter of Oddi, CBD tumor of obstructie van de calculus genoemd, die leiden tot verhoogde intraductale druk, necrose van de galwegen en ruptuur van de galwegen. Als gevolg van het relatief langzame begin van de ductale obstructie die optreedt in de context van een pancreas neoplasma, is een dergelijke acute verhoging van de galwegdruk ongebruikelijk (cf. geïmpacteerde CBD steen). De grootte en de plaats van het biloma worden beïnvloed door de oorzaak van de breuk, de plaats en de grootte van het gallek, en de absorptiesnelheid door het peritoneum. De meeste bilomen zijn eerder secundair aan CBD dan aan perforatie van de leverbuis.

Er is geen verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen, maar de aandoening wordt vaker aangetroffen in de zesde tot zevende decennia van het leven. Het overwicht van de leeftijd kan eerder een weerspiegeling zijn van de onderliggende etiologische factor dan van het ontstaan van de complicatie. De presentatie is aspecifiek, met buikpijn, meestal in het rechter bovenkwadrant (hoewel enkele gevallen van galmigratie naar de linker subphrenische ruimte zijn gedocumenteerd, waardoor de pijn aan de linkerzijde overheerst). Koorts kan gepaard gaan met geelzucht en abdominale zwelling. Extreme gevallen die resulteren in bilieuze ascites zijn ook gemeld. In ons geval was er geen voorgeschiedenis van recente hepatobiliaire interventie (een pancreasbiopsie was 6 maanden voor de presentatie uitgevoerd, maar op intervalscans werden geen aanwijzingen voor biloma gezien). Er waren klachten van koorts, rigor, anorexia en sclerale icterus. Bloedonderzoek kan neutrofiele leukocytose, verhoogd CRP en obstructieve leverfunctietesten aantonen. Bloedkweken kunnen Gram-negatieve bacteriëmie aantonen. Biloma kan worden ontdekt op echografie, CT of magnetische resonantie beeldvorming. Ondanks de vooruitgang van de beeldvormingstechnieken kan het moeilijk zijn een biloma te onderscheiden van een grote cysteuze metastase, seroom, angioom of lymfocele. In deze situatie is echografie nuttig en kan de definitieve diagnose worden gesteld na radiologisch geleide aspiratie. Zodra vloeistof is verkregen, is microbiologisch onderzoek verplicht om de aanwezigheid van een coëxistente infectie uit te sluiten. ERCP is bijzonder nuttig voor het diagnosticeren van een actief lek; hierdoor kan ook therapeutisch worden ingegrepen. Een nauwkeurige lokalisatie van het biloma maakt percutane drainage mogelijk, waardoor chirurgisch ingrijpen niet nodig is. Endoscopisch ingrijpen omvat sphincterotomie met steenextractie, indien nodig, om de druk in de galblaas te verlagen. Plaatsing van een stent in meer distale laesies is een optie, aangezien dit de drukgradiënt in het duodenum vermindert en de doorstroming van gal vergemakkelijkt. Dit verlicht ook de obstructie door laesies die de galwegen vernauwen. In ons geval werd deze laatste benadering gebruikt om de obstructie veroorzaakt door de grote pancreastumor te overwinnen.

Chirurgische behandeling blijft omstreden maar kan nuttig zijn in gevallen van aanhoudende lekkage ondanks endoscopische therapie. De doelen zijn het stoppen van abdominale besmetting door gal door middel van peritoneale drainage, chirurgische sluiting van actieve lekken, en T-tube drainage.