To the Editor:
Patent foramen ovale (PFO) komt frequent voor bij volwassenen (prevalentie van 25% bij het grote publiek) en er zijn talrijke gevallen beschreven die de relatie aantonen tussen deze entiteit en verschillende medische profielen.1
Wij presenteren het geval van een patiënte met abrupte intraoperatieve desaturatie gevolgd door refractaire hypoxaemie met echocardiografisch bewijs van een rechts-naar-links shunt via het foramen ovale, voorheen onbekend.
Zevenenzeventigjarige vrouw, zwaarlijvig en met hypertensie, opgenomen voor een operatie aan een 6 cm abdominaal aorta-aneurysma. Cardiopulmonale auscultatie, elektrocardiogram en spirometrie waren normaal. De röntgenfoto van de borst vertoonde een lichte elevatie van beide hemidiaphragma’s.
De ingreep bestond uit een resectie van het aneurysma en het inbrengen van een Dacron-prothese. Tijdens de ingreep was er een ernstige bloeding die een transfusie van vier eenheden verpakte rode bloedcellen vereiste en een daling van de zuurstofsaturatie tot 72%, met een daling van de uitgeademde CO2. Er werden geen elektrocardiografische veranderingen waargenomen. Arteriële gasometrie werd geëxtraheerd: pH, 7,52; pCO2, 28; pO2, 49; Sat, 88%; hematocriet, 28%; D-dimeer, 2920. Met FiO2 op 0,7 werd een pO2 van 54 mm Hg verkregen bij het verlaten van de operatiekamer. Pulmonale auscultatie en x-ray waren normaal.
Een dringend transoesofageaal echocardiogram werd aangevraagd dat een grote PFO toonde met bellen die er onmiddellijk doorheen gingen (figuur). De rechterholten waren niet verwijd, de rechterventrikelfunctie normaal en er werd geen significante tricuspidalisinsufficiëntie waargenomen, waardoor longembolie als oorzaak van de hypoxemie werd uitgesloten.2
Figuur.Transoesofageale echocardiogram na toediening van een zoutserum. 1: tijdens inspiratie van de mechanische beademing, beweegt het septum primum tot 6 mm. 2: de luchtbellen bereiken het linker atrium via het foramen. 3: tijdens de uitademing, komt het septum primum dichterbij. 4: de bellen bereiken onmiddellijk het linker atrium in een groot aantal (meer dan 50).
De beademing werd gehandhaafd in volume-gecontroleerde modus (FiO2, 0,7; PEEP, 5) met een zuurstofsaturatie van 90% en de PEEP werd opgeschort na het echocardiogram. Haar FiO2 werd vervolgens verlaagd tot 0,5 met 99% saturatie.
Ze werd uit het ziekenhuis ontslagen na een gunstige evolutie op de afdeling. Percutane sluiting van de PFO werd uitgesloten en gezien de grootte van het foramen en de aanwezigheid van een predispositie voor veneuze trombose werd besloten tot behandeling met antiplateletmedicatie als preventieve maatregel.
PFO is normaal een verandering zonder klinische repercussies; hoewel gevallen van hypoxaemie en embolisch fenomeen zijn beschreven in omstandigheden waarin de rechter atriumdruk hoger is dan de linker.3 Dit drukverschil komt vaak voor in de perioperatieve fase. Sommige situaties zijn anatomisch, zoals horizontalisatie van het hart waardoor de stroom van de vena cava inferior naar de PFO wordt geleid (bij diafragmatische verlamming), en andere door een drukverhoging van de rechterholten, zoals bij pulmonale trombo-embolie, tamponade, rechterventrikelinfarct of ernstige tricuspidalisinsufficiëntie.3 Mechanische beademing bij deze patiënten is complex. De hypoxemie reageert niet op een verhoging van de positieve end-expiratoire druk (PEEP), die zelfs in verband is gebracht met de toename van de shunt.4 Ook de maladaptatie van de patiënt tijdens het spenen, waarbij een manoeuvre wordt uitgevoerd die lijkt op die van Valsalva, verhoogt de shunt en bijgevolg de hypoxemie, wat de extubatie bemoeilijkt.3
Bij onze patiënte waren de decompressie van de linkerholte ten gevolge van massaal intraoperatief arterieel bloedverlies, mechanische beademing en PEEP, en diafragmatische elevatie waarschijnlijke mechanismen van hypoxaemie in de intraoperatieve en onmiddellijke postoperatieve perioden.
Het is essentieel om deze manifestatie van de PFO in gedachten te houden in gevallen van intraoperatieve of perioperatieve hypoxaemie. Bij deze klinische verschijnselen kan het transoesofageale echocardiogram, zonder de patiënt te hoeven verplaatsen, een significante longembolie of een PFO uitsluiten.
De houding tegenover een PFO shunt in de perioperatieve fase moet, indien mogelijk, de correctie van de precipiterende situatie zijn. Stikstofmonoxide vermindert de shunt3 door de druk in de longboom te verlagen en PEEP moet worden vermeden.4 Percutane sluiting is een betwistbaar onderwerp.3 Naast de aanwijzingen voor paradoxale embolie zijn gevallen van sluiting bij patiënten met chronische5 of acute refractaire6 hypoxaemie beschreven. De evolutie van onze patiënte was gunstig zonder percutane sluiting en er is momenteel geen indicatie voor het gebruik ervan om gelijkaardige voorvallen te vermijden.